I. Visão geral O tratamento farmacológico da hiperglicemia baseia-se principalmente nas duas principais alterações fisiopatológicas que levam ao aumento da glicemia no sangue humano – resistência à insulina e diminuição da secreção de insulina. Os medicamentos hipoglicémicos orais podem ser divididos em secretagogos pró-insulina (sulfonilureias, glinidas, inibidores DPP-4) e secretagogos não insulínicos (biguanidas, TZDs, inibidores de alfa-glucosidase), dependendo do seu efeito. As sulfonilureias e os glinídeos estimulam directamente a secreção de insulina; os inibidores DPP-4 aumentam a secreção de insulina diminuindo a degradação da GLP-1 no organismo e aumentando a concentração de GLP-1 no organismo; o principal efeito farmacológico dos biguanídeos é reduzir a produção de glicose hepática; o principal efeito farmacológico das TZDs é melhorar a resistência à insulina; o principal efeito farmacológico dos inibidores de alfa-glucosidase é retardar a O principal efeito farmacológico dos inibidores da alfa-glucosidase é atrasar a digestão e absorção dos hidratos de carbono no intestino. A terapia nutricional médica e a terapia de exercício para a diabetes são medidas essenciais para controlar a hiperglicemia na diabetes tipo 2. Os medicamentos, incluindo a medicação oral, devem ser utilizados prontamente quando a dieta e o exercício físico não controlam a glicose no sangue. A diabetes tipo 2 é uma doença progressiva. Durante o curso natural da diabetes tipo 2, a função das células beta pancreáticas diminui gradualmente à medida que a doença progride, com pouca alteração no grau de resistência à insulina. Como resultado, a dependência de meios exógenos de controlo da glucose no sangue aumenta à medida que o curso da diabetes tipo 2 progride. A terapia combinada entre medicamentos orais é frequentemente necessária na prática clínica. Metformina A principal droga metformina actualmente utilizada na prática clínica é o cloridrato de metformina. O principal efeito farmacológico da metformina é baixar a glicose no sangue, reduzindo a produção de glicose hepática e melhorando a resistência periférica à insulina. Metformina é recomendada em muitas directrizes nacionais e internacionais para a diabetes como droga de primeira linha e como droga de base em combinação para o controlo da hiperglicemia em pacientes com diabetes tipo 2. Os ensaios clínicos demonstraram que a metformina pode reduzir o HbA1c em 1% a 2% e pode levar à perda de peso. No ensaio UKPDS foi também demonstrada a metformina para reduzir os eventos cardiovasculares e a morte em doentes obesos com diabetes tipo 2. A metformina por si só não causa hipoglicemia, mas a sua utilização em combinação com agentes insulinotrópicos pode aumentar o risco de hipoglicemia. O principal efeito secundário da metformina são as reacções gastrointestinais. Começar com uma dose pequena e aumentar gradualmente a dose é uma forma eficaz de reduzir as reacções adversas. Um efeito secundário grave raro da metformina é a indução da acidose láctica. Contra-indicações à metformina: A metformina está contra-indicada em doentes com insuficiência renal (níveis de creatinina no sangue >133 μmol/L em homens e >124 μmol/L em mulheres ou taxa de filtração glomerular <60 ml/min), insuficiência hepática, infecção grave, hipoxia ou cirurgia importante. A metformina deve ser temporariamente descontinuada quando são utilizados agentes de contraste iodados para exames de contraste. As sulfonilureias são agentes produtores de insulina, cujo principal efeito farmacológico é estimular a secreção de insulina pelas ilhotas pancreáticas. O principal efeito farmacológico é baixar a glicose no sangue estimulando a secreção de insulina das células das ilhotas pancreáticas e aumentando os níveis de insulina no corpo. Os ensaios clínicos demonstraram que as sulfonilureias podem reduzir o HbA1c em 1% a 2%, e são os principais medicamentos recomendados nas directrizes sobre diabetes de muitos países e organizações internacionais para o controlo da hiperglicemia em doentes com diabetes tipo 2. As principais sulfonilureias actualmente disponíveis na China são glifenilureia, glimepirida, gliclazida, glipizida e gliquidona. As sulfonilureias podem causar hipoglicemia se utilizadas de forma inadequada, especialmente em doentes idosos e com insuficiência hepática e renal; também podem causar aumento de peso. Em doentes com insuficiência renal ligeira, o gliptone é a escolha apropriada. Quando os pacientes têm uma adesão deficiente, recomenda-se que tomem uma sulfonilureia que é tomada apenas uma vez por dia. Sulforafano é uma combinação de dose fixa contendo glifenilureia e uma variedade de ingredientes herbais. Tiazolidinadiones Tiazolidinadiones (TZDs) reduzem o açúcar no sangue ao aumentar a sensibilidade das células-alvo à acção da insulina. Os principais TZDs actualmente disponíveis na China são o maleato de rosiglitazona e o cloridrato de pioglitazona. Os ensaios clínicos demonstraram que as TZDs podem reduzir o HbA1c em 1,0% a 1,5%. As TZDs não causam hipoglicemia quando utilizadas isoladamente, mas podem aumentar o risco de hipoglicemia quando utilizadas em combinação com secretagogos de insulina ou pró-insulina. O ganho de peso e edema são efeitos secundários comuns das TZDs, que são mais pronunciados quando utilizadas em combinação com insulina. A utilização de thiazolidinediones está também associada a um risco acrescido de fractura e insuficiência cardíaca. Devem ser contra-indicados em doentes com insuficiência cardíaca (classe cardíaca NYHA II ou superior), doença hepática activa ou transaminases elevadas mais de 2,5 vezes o limite superior do normal, e um historial de osteoporose grave e fracturas. O uso de rosiglitazona é mais restrito na China devido a questões de segurança controversas. A rosiglitazona e a sua combinação só devem ser consideradas em doentes com diabetes que não tenham utilizado rosiglitazona e a sua combinação em casos em que outros agentes hipoglicémicos não estejam disponíveis ou em que o controlo glicémico não possa ser alcançado com outros agentes hipoglicémicos. Para aqueles que já utilizam rosiglitazona e a sua combinação, o risco de doença cardiovascular deve ser avaliado e a decisão de continuar o medicamento deve ser tomada após pesar os prós e os contras da sua utilização. V. Glinídeos são estimulantes insulínicos não sulfonados, tais como repaglinide, nateglinide e miglinide, que estão disponíveis na China. Este tipo de medicamentos, principalmente através do estímulo da secreção precoce de insulina e da redução do açúcar no sangue pós-prandial, com as características de absorção rápida, início rápido da acção e curta duração da acção, pode reduzir o HbA1c0,3% ~ 1,5%. Estes medicamentos precisam de ser tomados imediatamente antes das refeições e podem ser usados sozinhos ou em combinação com outros medicamentos hipoglicémicos (excepto sulfonilureias). Os efeitos secundários comuns dos glinídeos são hipoglicémia e aumento de peso, mas o risco e extensão da hipoglicémia é menos grave do que com as sulfonilureias. VI. Inibidores da alfa-glucosidase Inibidores da alfa-glucosidase Inibidores da alfa-glucosidase glicemia pós-prandial inferior por inibição da absorção de hidratos de carbono na parte superior do intestino delgado. São adequados para pacientes com hidratos de carbono como principal componente alimentar e glicose sanguínea pós-prandial elevada. Os inibidores da glucosidase α disponíveis na China são acarbose, voglibose e miglitol. Os inibidores da glucosidase α podem reduzir o HbA1c em 0,5% a 0,8% sem aumentar o peso corporal e têm tendência para reduzir o peso corporal, e podem ser utilizados em combinação com sulfonilureias, biguanidas, TZDs ou insulina. Os efeitos adversos comuns dos inibidores da alfa-glucosidase são reacções gastrointestinais tais como distensão abdominal e flatulência. Começar com pequenas doses e aumentá-las gradualmente é uma forma eficaz de reduzir as reacções adversas. A hipoglicemia não ocorre geralmente apenas com esta classe de medicamentos; se a hipoglicemia ocorrer em doentes que tomam uma combinação de inibidores da alfa-glucosidase, é necessário um tratamento com glicose ou mel, enquanto que o consumo de sacarose ou alimentos amiláceos é menos eficaz na correcção da hipoglicemia. A GLP-1 aumenta a secreção de insulina e inibe a secreção de glucagon de uma forma dependente da concentração de glicose. Os inibidores DPP-4 actualmente disponíveis na China são sitagliptin, saxagliptin e vildagliptin. Os ensaios clínicos, incluindo em doentes chineses com diabetes tipo 2, demonstraram que a selegilina pode reduzir o HbA1c em 1,0%. A utilização exclusiva de inibidores DPP-4 não aumentou o risco de hipoglicémia ou de aumento do peso corporal. Deve-se ter o cuidado de reduzir a dose do fármaco de acordo com as instruções do fármaco ao utilizá-lo em pacientes com insuficiência renal.