Gestão da dor muscular esquelética crónica Resumo: A dor muscular esquelética crónica no corpo humano é influenciada por uma variedade de factores e a sua gestão é muito diferente da dor muscular esquelética aguda. O conhecimento da fisiologia da transmissão, regulação e perceção da dor crónica é importante para a gestão da dor. Os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, como a psicoterapia e o biofeedback, podem ser utilizados no tratamento de doentes com dor crónica. Existem atualmente mais dados médicos baseados em provas para o tratamento de todas as causas de dor crónica. O tramadol, os antidepressivos tricíclicos selectivos, os inibidores da recaptação da serotonina, os antiespasmódicos, os opióides e o diclofenac têm sido utilizados no tratamento da dor com uma eficácia razoável. Os cirurgiões ortopédicos devem estar familiarizados com as características destes fármacos no processo de diagnóstico clínico e tratamento e devem aplicar os fármacos no tratamento da dor musculoesquelética crónica de uma forma segura e razoável. Zhang Yafeng, Departamento de Coluna Vertebral e Ortopedia, Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Wuxi (Wuxi TCM) A dor musculoesquelética crónica constitui um enorme desafio para os cirurgiões ortopédicos em termos de diagnóstico, tratamento e prognóstico. Foi relatado que o custo médico anual do controlo da dor crónica nos Estados Unidos excede os 100 mil milhões de dólares, e as perdas económicas causadas pela dor crónica em termos de disfunção física a longo prazo, redução da capacidade de trabalho e diminuição da qualidade de vida são incalculáveis. Os AINE e os opióides são os dois medicamentos mais utilizados para o tratamento da dor aguda; no entanto, são ineficazes no tratamento da dor musculoesquelética crónica. Dor musculo-esquelética crónica Dor musculoesquelética crónica A dor crónica é um fenómeno fisiológico complexo e multifacetado para o qual não existe uma definição precisa. A dor crónica é geralmente considerada como “dor que persiste durante 6 meses sem alívio” ou “dor que persiste mais tempo do que o tempo esperado para a melhoria da dor”. Os cirurgiões ortopédicos deparam-se habitualmente com uma variedade de doentes com dor musculoesquelética crónica nas suas clínicas de ambulatório, tais como traumatismos múltiplos (80% dos doentes com dor crónica 1 ano após a cirurgia), amputação (mais de 50% dos doentes com dor crónica 1 ano após a cirurgia) e artroplastia da anca e do joelho (mais de 10% dos doentes com dor crónica 1 ano após a cirurgia). Não existe uma escala de classificação normalizada para a dor crónica, mas normalmente a descrição da dor crónica inclui a localização (por exemplo, lombar, pélvica, virilha, etc.) e a causa ou natureza da dor (por exemplo, neurogénica, degenerativa, de origem tumoral, miofascial). Fisiologicamente, os sintomas de dor crónica podem ser o resultado da interação de múltiplos factores. Mais tipicamente, como nos doentes com lombalgia, a origem da dor pode incluir, entre outros, degenerescência lombar espontânea, factores neurológicos, miofasciais e psicológicos. Atualmente, existem fortes indícios de investigação que sugerem que a dor crónica está frequentemente associada a depressão, ansiedade e outras perturbações psicossomáticas, como a psicose somatoforme, o que aumenta a dificuldade de diagnóstico e tratamento da dor crónica. Cerca de 50% dos doentes com dor crónica têm uma perturbação do humor (por exemplo, depressão grave ou perturbação bipolar), enquanto a ansiedade também está presente em cerca de 50% dos doentes com dor crónica, e alguns doentes têm ambas as condições. Nos doentes com perturbações psiquiátricas, a presença de dor crónica pode afetar significativamente os resultados dos doentes. Ao mesmo tempo, os doentes com perturbações psiquiátricas tendem a exagerar o grau de dor crónica nas suas descrições da dor crónica e a sua resposta ao tratamento da dor é muitas vezes excessivamente negativa, interferindo com o julgamento do médico sobre a eficácia do tratamento da dor. Os doentes com perturbações psiquiátricas somatoformes queixam-se frequentemente de dor que não pode ser descrita pela fisiopatologia normal. Estes doentes devem ser encaminhados para a psiquiatria para uma avaliação do estado mental antes do tratamento da dor. Os doentes com dor músculo-esquelética crónica devem ser excluídos de outras patologias orgânicas antes de se poder fazer um diagnóstico de dor músculo-esquelética crónica. A hipoperfusão, a neurose de compressão, a fibromialgia e as síndromes dolorosas regionais complexas podem geralmente ser bem diferenciadas e podem ser alcançados melhores resultados com o tratamento. Fisiopatologia da dor Os primeiros mecanismos in vivo de condução da dor foram relatados no século XVII por filósofos e cientistas como René. No seu modelo de transmissão, que incluía um sistema periférico de perceção da dor e um sistema central de receptores da dor, explicou-o graficamente da seguinte forma: quando a pele da planta do pé é queimada pelo fogo, a transmissão da dor é como puxar uma corda da planta do pé para atar um sino dentro do cérebro e, quando o sino é tocado, a dor é transmitida ao cérebro (Fig. 1). Na década de 1960, os cientistas descobriram que a forma de transmissão da dor não é unidirecional, de condução linear direta, mas sim dinâmica, com um modo de sinalização multi-linear, sendo o processo de transmissão da dor regulado por uma variedade de factores. Atualmente, os cientistas acreditam que a dor é estritamente diferenciada em três regiões no processo de condução do corpo. A Figura 2 mostra as três regiões de transmissão da dor e a Tabela 1 mostra os efeitos de diferentes medicamentos para a dor em diferentes níveis de transmissão da dor. Medicamentos Tradicionais AINEs, Aspirina, Acetaminofeno Os AINEs são os medicamentos para a dor mais utilizados pelos cirurgiões ortopédicos. Os AINEs e a aspirina têm efeitos analgésicos, anti-inflamatórios, antipiréticos e inibidores da COX. Os comprimidos de acetaminofeno têm efeitos analgésicos e antipiréticos semelhantes, mas não têm efeitos anti-inflamatórios. Os efeitos analgésicos dos AINEs e da aspirina estão relacionados com o seu mecanismo de redução dos factores inflamatórios. Os nociceptores das fibras C dos nervos periféricos são sensíveis às prostaglandinas e aos leucotrienos, cuja produção pode ser bloqueada pelo efeito inibidor da COX dos AINEs. No entanto, estes mediadores inflamatórios periféricos podem não ser predominantes em algumas condições de dor crónica, tornando os AINEs relativamente ineficazes no tratamento da dor crónica. Numa meta-análise sobre a utilização de AINE em doentes com dor lombar, verificou-se que os AINE não eram significativamente eficazes no alívio da dor dos doentes. No entanto, a osteoartrite sintomática do joelho é diferente e as directrizes da AAOS sobre osteoartrite sintomática do joelho também recomendam a utilização de AINEs selectivos, não selectivos e clássicos para estes doentes. Com base na evidência de investigação e nas directrizes disponíveis, a utilização de AINEs em doentes com osteoartrite do joelho pode resultar num melhor alívio da dor do que no grupo placebo. Embora existam atualmente opiniões clínicas contraditórias sobre a utilização de AINE para o tratamento da dor crónica, uma elevada percentagem de doentes continua a receber a prescrição destes medicamentos aquando da sua visita à clínica ou adquire medicamentos semelhantes por conta própria. Estes medicamentos são propensos a efeitos secundários significativos, como reacções gastrointestinais, quando utilizados por períodos de tempo prolongados. Os inibidores selectivos da COX-2 podem reduzir os efeitos secundários gastrointestinais, mas os seus efeitos sobre a função cardiovascular, renal e cerebrovascular ainda não são claros. Opióides A morfina é utilizada para o alívio da dor há mais de dois séculos. A investigação disponível sugere que a morfina pode atuar nos componentes periféricos, espinais e supra-espinais da dor. A morfina e os análogos dos opióides inibem a sinalização pré-sináptica nas fibras C a nível periférico. Ao nível espinal e supra-espinal, a morfina reduz a força excitatória da perceção da dor e a sinalização nas estruturas centrais. Os análogos da morfina são eficazes no tratamento da dor aguda, mas menos eficazes na dor crónica. Embora os dados de investigação disponíveis sugiram que a modulação dos receptores opióides reduz a dor, a maior parte dos dados de investigação sugere que a utilização a longo prazo de opióides é insatisfatória para o tratamento da dor, provavelmente devido à tolerância ao fármaco que tende a ocorrer durante a utilização de opióides. Uma revisão da literatura revelou que a dependência de opiáceos pode exceder 50% com a utilização de opiáceos para o tratamento da dor não oncológica e que os efeitos secundários dos opiáceos (obstipação, náuseas, dispepsia, cefaleias, euforia, confusão, sonolência, retenção urinária, etc.) estão significativamente correlacionados com a duração da sua utilização. Os adesivos de fentanil e os medicamentos orais de libertação imediata à base de morfina são menos eficazes no tratamento da dor crónica. A eficácia dos seus medicamentos diminuiu significativamente após mais de 6 meses de tratamento da dor crónica não oncológica. A utilização de opiáceos a longo prazo não é recomendada na prática clínica devido à maior tolerância ao medicamento, à dependência e aos efeitos secundários mais graves. No entanto, podem ser considerados para a dor crónica persistente. Medicamentos alternativos Antiespasmódicos Os antiespasmódicos podem fazer com que os neurónios hiper-responsivos apresentem uma atenuação sustentada da sua capacidade de resposta. A dor crónica pode ser uma consequência da hiperreactividade neuronal na transmissão e modulação da dor no corno dorsal da medula espinal, que pode ser eficazmente atenuada pela atenuação sustentada de medicamentos antiespasmódicos, como os inibidores do ácido gama-aminobutírico, os organizadores dos canais de sódio e outros efeitos relacionados. Uma meta-análise recente da farmacoterapia da dor crónica revelou que a gabapentina reduziu os níveis de dor crónica até 50% ou mais em comparação com um grupo placebo no tratamento da dor neurogénica, claudicação intermitente, lesões da coluna vertebral e outras perturbações neurológicas. A gabapentina e a pregabalina são atualmente os medicamentos de primeira linha para o tratamento da dor muscular esquelética crónica (dores nas costas, nevralgias). Do mesmo modo, outros estudos de alta qualidade demonstraram que a carbamazepina e outros medicamentos podem reduzir a dor nervosa crónica causada pelo nervo trigémeo e pela neuropatia diabética, entre outros. Antidepressivos Os antidepressivos podem aumentar as concentrações de serotonina, norepinefrina e dopamina no sistema nervoso central. Os antidepressivos, como os inibidores selectivos da recaptação da norepinefrina e os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRI), são geralmente classificados de acordo com o mecanismo de ação primário; os depressores tricíclicos também inibem a recaptação da serotonina e da norepinefrina. Estes fármacos aumentam a concentração de serotonina e norepinefrina no sistema nervoso central, o que regula negativamente a condução da dor através da medula espinal e da espinal medula. Além disso, nos doentes com dor crónica com perturbações do humor, os antidepressivos podem também melhorar a dor crónica, aliviando as perturbações psicoespirituais do doente. Os dados disponíveis na literatura sugerem que a dose terapêutica dos antidepressivos para a dor crónica é muito inferior à dose para as perturbações psiquiátricas. Existe também evidência de investigação de que é possível obter melhorias nos sintomas de dor apenas com antidepressivos em doentes que não apresentam sintomas depressivos. É necessária uma investigação mais aprofundada sobre a relação entre a doença mental e a dor crónica nesta fase tardia e, embora a relação ainda não seja clinicamente clara, as provas de investigação disponíveis mostram claramente que alguns antidepressivos tricíclicos e SSRIs são significativamente úteis para melhorar a qualidade de vida, o esforço, as perturbações do sono e a intensidade da dor em doentes com dor crónica. Tramadol O mecanismo exato de ação do tramadol é atualmente desconhecido, mas os estudos demonstraram que tem efeitos semelhantes aos dos opióides e dos antidepressivos. À semelhança dos opiáceos, o tramadol ativa os receptores u-opiáceos, levando a uma desregulação da transmissão da dor no sistema nervoso central; e à semelhança dos antidepressivos, tem efeitos inibidores ligeiros da recaptação da serotonina e da norepinefrina no SNC. Os análogos de libertação prolongada de tramadol são eficazes no tratamento da dor crónica (Quadro 3). Vários ensaios aleatórios controlados em dupla ocultação sugerem que os comprimidos de libertação prolongada de tramadol melhoram significativamente os sintomas de dor em doentes com osteoartrite crónica e lombalgia. Em comparação com os opiáceos, a eficácia dos comprimidos de libertação prolongada de tramadol é semelhante, mas a sua resistência humana e efeitos secundários, etc., são menores, mas devido ao agonismo do recetor u do tramadol, também tem certos efeitos secundários dos opiáceos, como a inibição do trato gastrointestinal, a sedação e a dependência. Relaxantes musculares A ciclobenzaprina é o relaxante muscular mais bem estudado e o seu mecanismo de ação exato é desconhecido. No entanto, estes fármacos têm uma estrutura molecular tricíclica semelhante à dos fármacos tricíclicos, pelo que os estudiosos acreditam que o seu mecanismo de ação pode ser semelhante ao dos fármacos tricíclicos, ou seja, aumentar a concentração de norepinefrina no sistema nervoso central, e os seus efeitos secundários são também semelhantes aos dos fármacos tricíclicos. A ciclobenzaprina actua ao nível da medula espinal e supra-espinal. Uma análise sistemática que incluiu 21 estudos encontrou melhores resultados no alívio da dor aguda e dos espasmos musculares do que o grupo placebo, mas faltam provas de investigação quanto aos seus efeitos prolongados. A tizanidina é uma classe de agonistas dos adrenoceptores alfa2 que inibem a libertação de transmissores dos interneurónios da dor ao nível da medula espinal. Embora não existam provas claras de investigação que apoiem a sua utilização a longo prazo na dor crónica, alguns relatórios limitados na literatura sugerem que a tizanidina é mais eficaz no tratamento da dor miofascial relacionada com as costas e o pescoço. Uma vez que não existem provas clínicas claras que apoiem a utilização a longo prazo de medicamentos antiespasmódicos na dor crónica, não recomendamos estes medicamentos como agentes de primeira linha para o tratamento da dor crónica. Medicamentos analgésicos locais Os adesivos de lidocaína bloqueiam os canais de sódio nos receptores de dor dos nervos periféricos. Os adesivos de lidocaína proporcionam um alívio ligeiro da dor crónica causada por osteoartrite, lombalgia e outras neuropatias. As aplicações tópicas de medicamentos para a dor podem reduzir os efeitos secundários sistémicos dos análogos intravenosos ou orais. A utilização de AINEs tópicos, como o diclofenac, está agora a começar a aumentar gradualmente e os seus efeitos terapêuticos a longo prazo são satisfatórios. A aplicação cutânea de capsaicina pode tratar a dor crónica. A aplicação cutânea de capsaicina reduz a libertação de substância P nos tecidos circundantes, reduzindo assim a irritação dos nervos periféricos. Uma meta-análise a curto e médio prazo revelou que a aplicação tópica de capsaicina na pele era eficaz no alívio da dor. Com base nas actuais provas de investigação, recomendamos a utilização de adesivos de lidocaína e de análogos de AINEs tópicos como agentes de primeira linha para o tratamento da dor muscular esquelética crónica. A capsaicina pode ser uma alternativa à aplicação tópica, especialmente para a dor crónica de origem neurogénica. O mentol e o salicilato de metilo são duas das classes mais comuns de medicamentos de venda livre que demonstraram ter efeitos analgésicos ligeiros a moderados na dor crónica. É de salientar que a aplicação tópica destes medicamentos tem um efeito cumulativo tóxico, tornando a aplicação a longo prazo destes medicamentos uma contraindicação relativa. Vitaminas Embora a vitamina C não tenha um efeito analgésico, a utilização deste medicamento pode ser eficaz para melhorar a incidência de dor crónica localizada em fracturas do rádio distal. No entanto, não existem provas de investigação a longo prazo que apoiem a utilização a longo prazo da vitamina C na dor muscular esquelética crónica. Uma meta-análise recentemente publicada concluiu que a vitamina D não é eficaz na melhoria da dor crónica dos doentes, pelo que não recomenda a utilização da vitamina D no alívio da dor. Tratamentos não farmacológicos Tratamentos não invasivos A estimulação eléctrica nervosa transcutânea (TENS) pode ser utilizada com diferentes frequências, intensidades e durações de estimulação para produzir diferentes efeitos de alívio da dor. A corrente da estimulação eléctrica inibe os receptores periféricos da dor, enquanto a estimulação eléctrica de alta intensidade ativa os neurónios aferentes inibidores da dor nos segmentos da medula espinal. A TENS é geralmente segura e pode produzir algum alívio da dor em pacientes com dor lombar e nevralgia. Uma revisão sistemática de análises encontrou resultados clínicos mistos com a utilização da TENS no tratamento da dor crónica: 13 casos foram considerados eficazes e 9 casos foram considerados ineficazes. Por conseguinte, a TENS não pode ser utilizada como protocolo de primeira linha para o tratamento da dor crónica, mas tem alguma eficácia no tratamento da dor crónica. A terapia quiroprática pode proporcionar um alívio da dor a curto prazo para a dor aguda e não específica, mas a sua eficácia no tratamento da dor crónica da coluna vertebral não é clara. Outras terapias não invasivas, como a terapia por ondas de choque extracorporais, também têm atualmente uma eficácia incerta, pelo que não são consideradas opções de tratamento de primeira linha para a dor crónica. Outras terapias não invasivas, como a terapia localizada de calor e frio, os ultra-sons terapêuticos, a diatermia, o reaser e a terapia magnética não são apoiadas por provas rigorosas e de alta qualidade. Terapias invasivas Foram relatadas terapias invasivas como a acupunctura, injecções locais em locais miofasciais e injecções epidurais de hormonas para o tratamento da dor crónica. A utilização da acupunctura no tratamento da dor crónica tem vindo a aumentar gradualmente, especialmente entre os doentes com dor lombar. No entanto, devido às características do tratamento por acupunctura, não é possível realizar estudos de elevada qualidade sobre esta matéria. Embora a investigação atual tenha concluído que a acupunctura é eficaz no tratamento da dor crónica, o tratamento com acupunctura não é recomendado como opção de tratamento de primeira linha. No entanto, para a dor refractária, o tratamento com acupunctura tem alguma eficácia. As injecções locais de pontos de partida miofasciais para o tratamento da dor crónica foram mais estudadas, mas ainda não é possível tirar conclusões definitivas. Para a dor lombar crónica, as injecções epidurais de hormonas são a medida mais utilizada. A utilização local de hormonas e anestésicos reduz os potenciais nervosos e a condução nervosa das fibras C na dor periférica. Uma análise sistemática dos estudos concluiu que as actuais provas de investigação apoiam a utilização de injecções epidurais durante um longo período de tempo (>6 meses) para o tratamento da lombalgia crónica. Há também provas de que as injecções de medicamentos por artrotomia lombar podem aliviar a dor lombar durante mais de 6 semanas, mas a terapia de injeção por artrotomia cervical não é atualmente apoiada pelas provas. Os bloqueios anestésicos locais e a ablação por radiofrequência dos nervos dos ramos articulares podem proporcionar um alívio da dor a longo prazo. A etiologia da dor lombar deve ser esclarecida antes de se recomendar a um doente tratamentos invasivos específicos.