Talvez já não consiga ler o capítulo sobre a granulomatose de Wegener no mais recente livro de medicina americana, Murray e Nadel Respiratory Medicine, publicado em 2010. O livro didáctico renomeou oficialmente “Granulomatose de Wegener” para “granulomatose necrosante (NGV)”.
A NGV é uma doença auto-imune que afecta principalmente as vias respiratórias superiores, pulmões e rins, mas pode também envolver os ouvidos, olhos, articulações, músculos, pele, coração e sistema nervoso, etc. A apresentação clínica é complexa e variada, e o diagnóstico é baseado em achados clínicos e patológicos. Outros agentes imunossupressores e biológicos também têm um papel a desempenhar.
Características clínicas do VNV
O NGV é caracterizado pela necrotização sistémica de pequenos vasos vasculite e formação de granuloma, que pode afectar todos os sistemas, mais frequentemente o trato respiratório superior e inferior e os rins, e tem uma apresentação clínica diversificada. Num estudo recente, as taxas de envolvimento do tracto respiratório superior, do tracto respiratório inferior e dos rins foram de 63,5%, 60,4% e 57,3% respectivamente.
Pulmões: um dos órgãos mais frequentemente afectados, com uma apresentação clínica diversificada
As manifestações clínicas comuns do envolvimento do GNV nos pulmões incluem tosse, dores no peito, hemoptise e dispneia, com alterações complexas e variadas da imagem do peito. A incidência de anomalias na TC do tórax é elevada, com o nosso estudo a mostrar que 92,1% dos doentes apresentavam anomalias. Nódulos e massas nos pulmões, únicos ou múltiplos, são a manifestação mais comum do VNV, aumentando em tamanho e número à medida que a doença progride, com o nosso estudo a mostrar uma incidência de 76,3%, consistente com uma incidência na literatura de 70%-80%.
Esta característica é uma das principais manifestações do VNV. As cavidades são irregulares e aparecem como cavidades de parede grossa, de parede fina ou circunscritas, sendo as cavidades de parede grossa as mais comuns, com o nosso estudo a mostrar uma incidência de 21,1%, semelhante aos relatórios anteriores (25%).
As sombras com pintas são também uma característica comum do NGV, com sinais de inflação brônquica visíveis dentro das sombras, muitas vezes num padrão errante, sugerindo uma possível hemorragia alveolar. Pensa-se frequentemente que a hemorragia alveolar é a manifestação clínica inicial do VNV e ocorre em aproximadamente 5% dos casos.
A característica das alterações do vidro moído é também uma manifestação comum da lesão, com patologia da hemorragia alveolar, infiltração de células necróticas no interior dos alvéolos, e fuga de fluido secundário à vasculite de pequenos vasos.
Quando a hemorragia ocorre em redor de um nódulo, a TC de alta resolução mostra um padrão de vidro moído em redor do nódulo sólido, conhecido como o “sinal de halo”. Estudos demonstraram que nódulos ou massas, alterações pulmonares sólidas ou sombras de vidro moídas são indicativos de doença pulmonar activa em doentes com VNV, enquanto as alterações pleurais irregulares são mais comuns em doentes com VNV anteriormente activo.
Além disso, o nosso estudo mostrou que a incidência de anomalias de imagem em doentes assintomáticos foi de 26,3%, sugerindo que a tomografia computorizada do tórax também deveria ser realizada rotineiramente em doentes sem sintomas pulmonares.
As alterações da função pulmonar no VNV incluem uma deficiência ventilatória restritiva e/ou obstrutiva, sendo a alteração mais comum a redução da função de difusão. Os doentes com estenoses combinadas de grandes vias aéreas ou subglóticas mostram uma função pulmonar anormal como um laço de fluxo.
Outros órgãos: o VNV também envolve frequentemente o coração e os rins
O NGV envolve frequentemente outros órgãos (por exemplo, rins, coração). Oliveira relatou que 31% dos pacientes com VNV têm lesões cardíacas associadas à doença. lesões comuns incluem anomalias do movimento da parede ventricular focal, aumento do ventrículo esquerdo e derrame pericárdico. pacientes com VNV têm uma incidência aumentada de trombose venosa profunda, com Merkel et al. relatando uma incidência anual de 7,0%, sete vezes superior à dos pacientes com LES e 23 vezes superior à da população normal.
O nosso estudo mostrou uma incidência de 48,3% de ultra-sons cardíacos anormais, uma incidência de 4,2% de tromboembolismo venoso e uma incidência de 43,9% de anemia em doentes com VNV.
Um estudo de 23 doentes com insuficiência renal crónica não encontrou correlação significativa entre anemia e função renal anormal, o que é consistente com estudos estrangeiros e sugere que outros factores para além da insuficiência renal podem desempenhar um papel importante na causa da anemia em doentes com VNV.
Novos desenvolvimentos no diagnóstico do VNV
Para pacientes com VNV, as biópsias do tracto respiratório superior e inferior, pulmões, rins e pele são uma base importante para o diagnóstico. Em pacientes assintomáticos, os testes serológicos ANCA e TAC dos seios nasais e pulmões são úteis para o diagnóstico.
Pontos de diagnóstico: confiar principalmente em resultados clínicos e patológicos
O tempo médio para o diagnóstico da granulomatose de Wegener é de 5 a 15 meses. Os dados estrangeiros indicam que o tempo para o diagnóstico é de 3 meses em 40% dos pacientes e até 5 a 15 anos em 10% dos pacientes.
O diagnóstico precoce do GNV é essencial para se conseguir o tratamento mais eficaz. Em pacientes assintomáticos, os testes serológicos ANCA e CT dos seios nasais e pulmões ajudam no diagnóstico.
Biópsias teciduais das vias respiratórias superiores e inferiores, pulmões, rins e pele são importantes para o diagnóstico, e a patologia mostra uma inflamação granulomatosa necrosante. Arteríolas de pequeno a médio calibre e alguns capilares apresentam vasculite e degeneração fibrinoide com infiltração de neutrófilos na parede do vaso. Os rins apresentam frequentemente formação de granuloma, glomerulonefrite necrosante focal, segmentar e crescente, com pouca ou nenhuma imunoglobulina e deposição complementar por imunofluorescência.
Quando o diagnóstico é difícil, a toracoscopia ou biopsia de peito aberto pode ser realizada para fornecer uma base patológica para o diagnóstico.
As manifestações patológicas mais comuns do VNV incluem necrose, granulomas e/ou vasculite, mas a probabilidade dos três estarem presentes em conjunto é baixa, com alguns doentes a necessitarem de biópsias repetidas e a taxa de positividade a variar largamente entre os locais das biópsias.
Os critérios diagnósticos actuais para o VNV baseiam-se frequentemente nos critérios de classificação do American College of Rheumatology de 1990 (ver quadro).
Diagnóstico auxiliar: ANCA como marcador para o VNV
Testes laboratoriais em doentes com VNV mostram glóbulos brancos sanguíneos elevados (WBC), aumento da taxa de sedimentação eritrocitária (ESR), proteína C-reactiva elevada (CRP) e insuficiência renal.
Estudos recentes mostraram a importância da ANCA como marcador para o diagnóstico precoce da vasculite associada à ANCA em pequenos vasos, e do ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) para o diagnóstico de NGV com uma sensibilidade de 98,5% e especificidade de 96% utilizando um anticorpo anti-neutrofilo citoplasmático específico da protease 3 (PR3-ANCA) de alta sensibilidade.
O nosso estudo mostrou uma taxa positiva de 79,3% para PR3-ANCA e uma taxa positiva de 12% para anticorpos anti-neutrofílicos citoplasmáticos específicos da mieloperoxidase (MPO-ANCA). A positividade da MPO-ANCA foi observada principalmente em doentes negativos para PR3-ANCA, e os títulos de ANCA permitiram a avaliação da actividade da doença.