A doença de Smouldering é uma síndrome de formação anormal da rede vascular na base do cérebro. Os doentes com doença de smouldering têm 2 manifestações: isquemia e hemorragia. A revascularização cerebral é um tratamento eficaz para a doença de smouldering. Os pacientes com sinais clínicos de isquemia, privação de perfusão cerebral em PET ou isquemia cerebral com estádio 2 de hemodinâmica em SPECT são ambas indicações para a revascularização cerebral. Para prevenir a hemorragia na doença hemorrágica de combustão lenta, a revascularização cerebral deve ser realizada mesmo que a reserva de fluxo sanguíneo cerebral não seja reduzida. 1. revascularização cerebral directa Yasargil realizou pela primeira vez um bypass superficial da artéria temporal (STA)-artéria cerebral média (ACM) em 1970 para o tratamento da doença de smouldering, que desde então tem sido amplamente utilizada para o tratamento da doença isquémica de smouldering. Após o bypass vascular directo intracraniano e extracraniano, o fluxo sanguíneo das artérias extracranianas é fornecido directamente ao tecido cerebral na área isquémica, o que pode aumentar imediatamente o fluxo sanguíneo cerebral e melhorar os sintomas da isquemia cerebral. Após a anastomose STA-MCA, o fornecimento de sangue MCA pode ser fornecido à área de fornecimento da artéria cerebral anterior (ACA) através da circulação colateral estabelecida pelas meninges moles, pelo que nem sempre é necessário realizar outra anastomose STA-ACA, e só é utilizado em doentes com sintomas isquémicos significativos na área de fornecimento de ACA. Esta história é menos comum. A artéria cerebral posterior (PCA) está envolvida em até 25-60% dos casos de doença de smouldering. Estes pacientes correm um risco elevado de AVC isquémico porque a PCA é uma importante via de circulação colateral para a artéria carótida interna em pacientes com doença de smouldering. Neste caso, a STA, artéria occipital (OA) e artéria cerebral posterior (PCA) devem ser realizadas cirurgias de bypass. 2. cirurgia de revascularização cerebral indirecta A cirurgia de bypass indirecto inclui remendos musculares cerebro-temporais, vascularização muscular cerebro-temporal, vascularização cerebral dural, conexão osteocondral do tendão capilar cerebral, e cirurgia de furos múltiplos cranianos. O tecido fornecido pela artéria extracraniana é utilizado como doador e é aplicado na superfície do cérebro na área da isquemia para criar ramos colaterais, que se desenvolvem lentamente e demoram 3-4 meses. O risco de AVC isquémico durante o período perioperatório é maior do que com a cirurgia de bypass directo, mas a técnica é simples e segura. As complicações peri-operatórias são de 4% para bypass indirecto e 2% para bypass directo. Uma boa circulação colateral pode ser estabelecida em 100% das crianças com cirurgia de bypass indirecta, enquanto 40%-50% dos adultos não têm circulação colateral. Complicações cirúrgicas do bypass indirecto: aderências do músculo temporal ao tecido cerebral, convulsões induzidas. A reconstrução microcirúrgica é eficaz no tratamento da doença isquémica do smoulder, reduzindo a frequência dos episódios de AIT e diminuindo o risco de enfarte cerebral nos doentes. A revascularização indirecta não é tão eficaz como a cirurgia de bypass directo em adultos. No entanto, nas crianças, tanto a cirurgia de bypass directa como indirecta pode melhorar o prognóstico.