Hypospadias Nome inglês: Departamento de Hipospadias: Urologia Medicamentos comuns: Sintomas: hermafroditismo, malformações do desenvolvimento, hermafroditismo genital externo, hipospadias, infecções, masculinização, malformações, malformações anais, curvatura peniana, pénis extra pequeno, criptorquidismo A abertura ectópica uretral no lado ventral da uretra é chamada hipospadias. As hipospádias podem ocorrer em qualquer lugar entre o períneo e a cabeça do pénis. A extremidade distal da abertura uretral externa, a uretra e os tecidos circundantes estão subdesenvolvidos, formando cordas fibrosas que puxam o pénis e o dobram ventralmente. As hipospadias congénitas não têm todas hipospadias, mas todas as hipospadias têm graus variáveis de hipospadias penianas. 1. Etiologia e patogenia Etiologia A recente investigação sobre a etiologia das hipospádias foi resumida de várias maneiras. Factores endócrinos: alguns casos têm defeitos no receptor de androgénio e 5α-reductase. Foi também descoberto que em gonadotropina coriónica humana? (humanchorionicgonadotropin, HCG), os pacientes com hipospadias têm uma resposta androgénica significativamente inferior aos controlos normais, sugerindo que o eixo hipotalâmico-hipófise-gonadal é anormal em pacientes com hipospadias. Factores ambientais: Alguns estudos encontraram uma maior incidência de hipospadias em recém-nascidos que tinham progesterona para controlo da natalidade no início da gravidez, enquanto alguns estudos mostraram níveis aumentados de estradiol e estrona em doentes com hipospadias. Estes estudos sugerem que os estrogénios têm um efeito antagónico sobre os andrógenos. Anormalidades cromossómicas: A taxa de aberrações cromossómicas é significativamente mais elevada em doentes com hipospadias do que na população normal, incluindo as aberrações cromossómicas autossómicas e sexuais. Mutações genéticas: Mutações no gene receptor androgénico, gene determinante do sexo, gene 5α – gene da redutase, gene da hormona anti-mulleriana e gene do CYP21B foram encontradas presentes em doentes com hipospadias. Patogénese Durante o desenvolvimento embrionário, o desenvolvimento e fusão da ranhura urogenital ventral do pénis é influenciado pela glândula pituitária e andrógenos. Na ausência de andrógenos, a fusão das dobras de ambos os lados da ranhura urogenital fica prejudicada, resultando num defeito na parede ventral da uretra, que se abre atrás do orifício uretral normal do lado ventral do pénis, formando hipospadias. Dependendo da localização da abertura uretral, as hipospádias podem ser divididas em quatro tipos: tipo cabeça peniana, tipo peniano, tipo escroto peniano e tipo periniano. Entre eles, o tipo de cabeça do pénis e o tipo de pénis são os mais comuns. 2. Epidemiologia De acordo com as estatísticas, um em cada 300 bebés nascidos do sexo masculino tem hipospádia. Nos Estados Unidos, aproximadamente 6.000 bebés do sexo masculino nascem com hipospadias todos os anos. 8% das crianças têm um pai com hipospadias. A incidência é maior nos caucasianos do que nos negros. Na unidade infantil do Hospital Maternitário de Pequim, houve 6 casos em 3000 bebés do sexo masculino em 1988, e Huang Wanfen et al. investigaram 6 casos de hipospadias e 3 casos de hipospadias em 2257 bebés do sexo masculino em Qingdao (1981-1986) com 6 semanas de idade. 3. manifestações clínicas Hipospadias podem ter as seguintes manifestações orifício uretral ectópico. O orifício uretral pode aparecer em qualquer lugar desde a extremidade proximal da uretra normal até à uretra perineal. Hipospádia significa que o pénis está dobrado ventralmente e não pode urinar ou fazer sexo normalmente. As causas de hipospádia peniana incluem hipoplasia ventral e encurtamento axial dos tecidos do pénis. A distribuição anormal do prepúcio tem um defeito em forma de V no lado ventral da cabeça do pénis, uma vez que não se funde na linha média, os laços do prepúcio estão ausentes e todo o prepúcio é virado para o lado dorsal da cabeça do pénis numa acumulação em forma de tampa. O fluxo de urina salpica durante a micção. As hipospádias podem ser divididas em 4 tipos de acordo com a posição anatómica do orifício uretral: o orifício uretral situa-se ventral ao sulco coronal, muitas vezes sob a forma de uma fissura, alguns podem ser complicados pela restrição uretral, com um longo prepúcio dorsal e sem prepúcio ou amarração no lado ventral. A cabeça do pénis é exposta, pequena e ligeiramente plana e larga, na forma de uma bola. O pénis é curvado ventralmente, mas em menor grau e não interfere com as relações sexuais ou a urinação. Tipo peniano: O orifício uretral localiza-se ventral a qualquer parte do pénis desde a ranhura coronal até à junção do escroto peniano. A placa uretral na extremidade distal da uretra é separada e não forma um tubo, e o pénis dobra-se ventralmente. A forma da cabeça do pénis e do prepúcio é a mesma que a das hipospádias. Tipo escrotal: O orifício uretral está localizado na linha mediana do escroto, que é frequentemente dividido como os lábios maiores de uma mulher. A extremidade distal do orifício uretral forma um cordão fibroso. O pénis é severamente curvado e requer agachamento para urinar. O pénis é curto e plano, alguns assemelhando-se ao clítoris feminino, e alguns testículos não descem para o escroto dividido ou formam uma transposição penoscrotal. Tipo perineal: A abertura uretral está localizada no períneo, o escroto está dividido e subdesenvolvido, o criptorquidismo pode ser combinado, e o pénis é pequeno e curvo, assemelhando-se a um clítoris aumentado. A genitália inteira desenvolve-se como a vulva feminina, de modo que muitos pais confundem-na com uma fêmea. É necessário urinar em posição agachada. 4 Complicações Criptorquidismo e hérnia inguinal: As complicações mais comuns das hipospadias são o criptorquidismo e a hérnia inguinal, cuja incidência é de 7% a 13%. Anomalias uretrais: a incidência de hipospadias posteriores é de aproximadamente 1-5%, com uma elevada incidência de anomalias combinadas de outros sistemas, 7% de anomalias combinadas de um sistema, 13% de anomalias combinadas de dois sistemas e 37% de anomalias combinadas de três sistemas. Bursa prostática: A bursa prostática é uma manifestação de supressão incompleta dos ductos mullerianos ou masculinização incompleta dos seios urogenitais durante o desenvolvimento embrionário. A incidência da bursa prostática é de 10-15% em doentes com hipospadias posteriores. Hermafroditismo: Em casos graves de hipospádia combinados com características ambíguas de género da genitália externa, tais como descendência testicular incompleta, micropénis, transposição escrotal do pénis e divisão escrotal, o hermafroditismo deve ser notado e o exame cromossómico e testes de função endócrina relevantes devem ser realizados. As anomalias raras concomitantes incluem atresia anal e espondilolistese. 5) O exame Hipospádia é uma anomalia genital externa e é facilmente diagnosticada com base na apresentação clínica típica e no exame físico. Em casos graves de hipospadias, podem ser necessárias mais investigações urológicas, tais como a cistouretrografia, para excluir outras anomalias urológicas. Quando a hipospadias é combinada com criptorquidismo bilateral, deve ser dada atenção à presença de anomalias de género. Exame físico: Observar a forma corporal da paciente, desenvolvimento físico, características sexuais secundárias, exame genital externo para a presença de uma vagina, e palpação da textura superficial e volume de ambos os testículos. Ultra-som do abdómen. Exame cromossómico. Ensaio urinário de 17-ketosteroides. Laparoscopia e biópsia gonadal. 6. diagnóstico O diagnóstico do tipo de cabeça do pénis e hipospádia peniana é relativamente fácil e pode ser feito com base em características cosméticas. 7. diagnóstico diferencial O escrotal peniano e a hipospádia perineal devem ser distinguidos do pseudohermafroditismo feminino e do verdadeiro hermafroditismo, especialmente em casos de criptorquidismo combinado. Em todos os tipos de hipospádia, a cromatina sexual é negativa, os cromossomas sexuais são XY, os 17-ketosteróides urinários são normais e as gónadas são testiculares. Pseudohermafroditismo feminino: A causa é um defeito congénito em certas enzimas do córtex adrenal, resultando numa síntese anormal e metabolismo de hormonas no córtex adrenal e um aumento de metabolitos intermediários de natureza androgénica, resultando na masculinização da genitália externa do feto feminino. Após o nascimento, a vulva continua a desenvolver-se na direcção masculina, o clítoris é aumentado para se assemelhar a um pénis, a abertura uretral localiza-se na raiz do clítoris aumentado e assemelha-se a hipospadias, e a vagina é estreita. Os principais pontos de diferenciação são os seguintes. Exame cuidadoso da vulva: para além do orifício uretral, há uma abertura vaginal; não há testículos no interior dos lábio maior alargado. Exame urinário de 17-ketosteroides: valores elevados. Exame da cromatina sexual: a taxa positiva de cromatina sexual é verificada com epitélio da mucosa oral ou da mucosa vaginal, pele ou glóbulos brancos, após coloração especial. A doença é do sexo feminino e a taxa positiva deve ser superior a 10%. Exame cromossómico sexual: deve ser XX. Se necessário, podem ser feitas imagens adrenais para excluir tumores corticais adrenais. Verdadeiro hermafroditismo: No verdadeiro hermafroditismo, as gónadas têm tanto testículos como ovários, ou são ovotestis. A genitália externa pode, portanto, ter a aparência de ambos os sexos, ou pode ter a aparência típica de hipospadias. Os cromossomas sexuais podem ser positivos ou negativos; 2/3 dos cromossomas sexuais são XX e 1/3 são XY. Se os cromossomas sexuais são positivos e os cromossomas sexuais são XX, as hipospádias podem ser excluídas. Se o sexo não puder ser determinado ou se o diagnóstico final for um verdadeiro hermafroditismo, é utilizada uma biópsia gonadal como base. 8 Tratamento O princípio do tratamento é o primeiro aspecto importante do tratamento das hipospádias. Dependendo do grau de recurvatura peniana e da presença ou ausência de hipospadias, o método cirúrgico é determinado. Este é o segundo aspecto mais importante do tratamento das hipospádias. A taxa de fracasso da uretroplastia é elevada e está resumida em 2 categorias. Existem 4 razões comuns para o fracasso da cirurgia das hipospádias, como se segue Correcção incompleta das hipospádias: uma causa importante de falha cirúrgica, principalmente devido à remoção cirúrgica incompleta das cordas fibrosas uretrais, pele inelástica que não foi removida, falha na separação da abertura uretral externa, e a ocorrência de hematomas e infecções. A fim de determinar durante a cirurgia se a curvatura descendente do pénis foi completamente corrigida, o pénis pode ser atado com um elástico na raiz, é injectada solução salina estéril no corpo cavernoso do pénis e é feita uma erecção artificial para observar se o pénis ainda está curvado para baixo. É importante não remover a membrana branca durante a cirurgia, pois isto pode levar a uma curvatura descendente do pénis, o que é difícil de corrigir. Formação da fístula uretral: outra causa importante de falha cirúrgica, com alguns relatórios que chegam a atingir os 55%. A incidência da fístula uretral está relacionada com a abordagem cirúrgica, com uma elevada incidência de cirurgia de fase I, que ocorre devido a uma uretra recém-formada ou a um orifício uretral estreito, hemostasia incompleta que leva à formação de hematoma, ligaduras hemostáticas excessivas e infecção incisional. Por esta razão, a aba que forma a uretra deve ser mais larga quanto mais distal for para evitar a restrição uretral, e a hemostasia com um electrocoagulador impedirá a retenção de corpos estranhos. A hemostasia deve ser completa para prevenir a formação de hematomas. Necrose e deiscência da pele: a necrose completa da uretra formada é mais frequentemente observada nos enxertos de mucosa da bexiga e nos enxertos de tubo de pele livre. A necrose uretral também pode ocorrer com prepúcio para uretroplastia se o fluxo sanguíneo for fraco. Outros procedimentos são na sua maioria vistos com rachaduras parciais da pele. As causas comuns incluem infecção, suturas excessivamente apertadas da pele e necrose isquémica das margens. Pensos pós-operatórios demasiado apertados podem também afectar o fluxo sanguíneo e permitir a necrose da pele. No procedimento DenisBrowne, o comprimento inadequado da incisão de redução do pénis dorsal é também uma causa significativa de deiscência da ferida. Estrictura uretral externa: uma vez identificada, deve ser realizada uma cirurgia plástica imediata para dilatar a abertura externa. Cirurgia de uma etapa: correcção da deformidade peniana com uretroplastia numa única operação, utilizada principalmente para hipospádia peniana. A uretroplastia é maioritariamente escolhida para a uretra. As vantagens do prepúcio são que a pele é fina, elástica, sem pêlos, próxima e com bom fluxo sanguíneo, de modo que a uretra formada não é necrótica e tem uma alta taxa de sucesso. A vantagem disto é que está em conformidade com a fisiologia da uretra, mas a desvantagem é que se falhar, toda a uretra formada é irremediavelmente danificada. Independentemente do tecido utilizado para formar a uretra, a vantagem comum da cirurgia encenada é que esta é concluída numa única operação, com menos dor e um período de tratamento mais curto. Cirurgia por fases: A cirurgia por fases é a correcção da deformidade do pénis em fases com uretroplastia. Existem muitos métodos cirúrgicos, muitos dos quais evoluíram dos 3 métodos de Thietsch, DenisBrowne e Cecil, que ainda são os métodos básicos da uretroplastia. Causas de falha cirúrgica e prevenção de hipospadias penianas sem hipospadias: é geralmente defendido que a uretra não é cortada e que o tecido fibroso à volta da uretra é cuidadosamente removido e o prepúcio na parte de trás da cabeça do pénis é virado para o lado ventral e coberto sobre a uretra. Se o pénis não puder ser endireitado por este método, a uretra é cortada, o pénis é endireitado e a uretra é deficiente no meio e é realizada uma uretroplastia. Hipospadias combinadas com hipospadias: Hipospadias combinadas com hipospadias do pénis, o grau de defeito do tecido periuretral é maioritariamente de grau I. Portanto, é normalmente necessário cortar a fáscia peniana para o exterior da membrana branca sem ferir a membrana branca, para remover completamente o tecido fibroso à volta das cordas fora da membrana branca, e para libertar a uretra e remover o tecido fibroso à volta da uretra que está ligada ao pénis, de modo a que a uretra possa ser endireitada. Pensa-se que a pele à volta das cordas fibrosas é frequentemente inelástica e o seu puxão sobre o pénis também afecta o alisamento do pénis, pelo que se sublinha que esta pele deve ser removida e que o defeito pode ser coberto transferindo o prepúcio para o lado ventral. Quando se determina que o sexo é masculino, deve ser desenvolvido um plano de tratamento abrangente baseado no tipo de hipospádia, combinado com a presença ou ausência do tracto genital feminino e desenvolvimento testicular. Isto deve ser feito por fases, mantendo-se a continuidade do programa de tratamento em cada fase. Se o pénis pediátrico estiver pouco desenvolvido, pode ser tratado com 1 a 2 cursos de gonadotropina coriónica antes da cirurgia, e depois a cirurgia pode ser realizada após o pénis se ter desenvolvido. O objectivo da cirurgia é corrigir a curvatura descendente do pénis para que a abertura uretral seja restaurada para ou perto da posição normal da cabeça do pénis, permitindo que a criança urine de pé e tenha a capacidade de se reproduzir como um adulto. Para as pessoas com infecções do tracto urinário, a infecção deve ser estritamente controlada antes da cirurgia. A uretroplastia deve ser realizada provisoriamente com uma separação de urina e, dependendo do tipo de hipospádia, uma cistostomia suprapúbica ou uma uretroestomia perineal. O tratamento precoce é favorecido. De facto, o tamanho do pénis em desenvolvimento de uma criança de 1 ano de idade é semelhante ao de uma criança de 5-6 anos, e uma vez que as crianças pequenas têm uma reacção ligeira à cirurgia, a cirurgia precoce pode aliviar o stress mental da família e da criança, pelo que é agora preferível operar após a idade de 1 ano, ou pelo menos antes de começar a escola ou o jardim-de-infância. Em suma, a cirurgia das hipospádias ainda tem muitas complicações e uma elevada taxa de insucesso. Técnicas cirúrgicas cuidadosas, hemostasia completa e prevenção da infecção podem melhorar a taxa de sucesso da cirurgia. 10) Prevenção Não existem métodos ou medicamentos claros para prevenir as hipospádias. Os cuidados científicos perinatais e os controlos pré-natais regulares durante o período perinatal devem ajudar na detecção precoce da doença. A escolha do momento certo e do procedimento cirúrgico ajudará os pacientes a recuperarem suavemente.