P1: Qual é a diferença entre a PET, a TC e a RMN? R1: Nos últimos anos, a PET tem sido cada vez mais utilizada no diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de vários tumores malignos, tais como nódulos pulmonares solitários (NPS), cancros do pulmão de células não pequenas, linfomas, melanomas, cancros da mama, cancros do esófago, cancros colorrectais, tumores da cabeça e do pescoço, etc. A função da PET é mostrar actividades metabólicas anormais nos órgãos a nível molecular, mas não mostrar anomalias morfológicas. A PET tem a função de mostrar actividades metabólicas anormais nos órgãos a nível molecular, mas não de mostrar anomalias morfológicas. Ao contrário da PET, a TC e a RM são principalmente utilizadas para diagnosticar, estadiar e acompanhar os tumores através de alterações morfológicas. No entanto, nos últimos anos, têm sido estudadas intensivamente novas técnicas como a imagem de perfusão (PWI) da TC, a análise quantitativa de material da TC de dupla fonte e a imagem de perfusão (PWI), a imagem de difusão (DWI), a imagem de tensor de difusão (DTI), a imagem de suscetibilidade magnética (SWI), a imagem espetral (SI) e a imagem BOLD da RM. tumores malignos. Para a maioria dos doentes após quimioterapia ou ressecção cirúrgica de um tumor devido a alterações pós-operatórias ou tecido cicatricial, a TC ou a RM têm uma apresentação mais complexa, sendo a PET também útil no seguimento destes doentes. Nota: O exame de TC consiste em o doente estar deitado na cama de exame, a máquina enviar raios X através do corpo e, em seguida, a máquina detetar e recolher dados para formar uma imagem de TC do corpo humano; o exame de RM é semelhante ao exame de TC, exceto que o exame de RM consiste em a máquina enviar ondas electromagnéticas pulsadas (não raios X, sem radiação) e, em seguida, a máquina detetar e recolher dados para formar uma imagem de RM do corpo humano; e a PET é o inverso dos dois primeiros, pelo corpo para enviar isótopos injectados no corpo para formar uma imagem de RM. A PET, por outro lado, é o oposto das duas anteriores, em que o isótopo injetado no corpo, como o 18F, é emitido pelo corpo humano e, em seguida, a máquina detecta e recolhe dados para formar uma imagem PET do corpo humano, e a PET-CT é, na verdade, uma fusão dos dois exames, PET e CT, para formar uma imagem. P2: Pode apresentar brevemente o princípio da imagiologia PET? A2: Tomemos o isótopo 18F como exemplo para apresentar brevemente a imagiologia PET com FDG. O 18F é um radioisótopo instável com uma semi-vida de 109 minutos e o princípio da imagiologia PET com FDG consiste em detetar o positrão emitido pelo radioisótopo 18F e o par de fotões (γ) que surgem no processo de aniquilação de electrões. O radioisótopo emissor de positrões 18F pode ser obtido através do bombardeamento do material alvo com protões após a aceleração do ciclotrão, que é depois utilizado para sintetizar o radiofármaco FDG, que está envolvido em vias bioquímicas (ou seja, o metabolismo da glucose) no organismo. Em suma, o princípio da imagiologia PET com FDG consiste em diagnosticar doenças com base na deteção da diferença na absorção de FDG pelos tecidos e órgãos do organismo. P3: Porque é que a imagiologia FDG PET consegue detetar estas diferenças na captação de FDG no organismo? R3: Tomemos um tumor como exemplo para analisar brevemente esta diferença na captação de FDG. Em primeiro lugar, vamos rever as células tumorais. As células tumorais malignas são caracterizadas por uma rápida proliferação, aumento de tamanho, invasão local e metástases à distância. A formação de tumores resulta de grandes quantidades de factores de crescimento peptídicos (fator de crescimento derivado das plaquetas – PDGF e fator de crescimento da insulina – IGF) e de factores angiogénicos promotores de tumores (fator de crescimento endotelial vascular – VEGF e fator de crescimento básico dos fibroblastos – BFGF). Os grandes tumores em rápida proliferação têm uma taxa de crescimento que excede significativamente a taxa de fornecimento de sangue, o que leva à isquémia e à necrose do tumor. 1 a 2 mm é o limite do fornecimento de sangue necessário para que o crescimento do tumor apareça à medida que o diâmetro do tumor aumenta. 2 mm é o limite de tamanho que representa exatamente a capacidade máxima de distância para o fornecimento de oxigénio e nutrientes da vasculatura se difundir. De seguida, chegamos ao metabolismo das células tumorais. As células tumorais malignas aumentam a atividade da hexoquinase e apresentam um aumento da utilização da glicose. As células tumorais malignas absorvem a glicose através de um transporte auxiliar (proteína transportadora de glicose GLUT da membrana celular) e, em seguida, sofrem glicólise. Na presença de oxigénio, a glicose forma piruvato, ao passo que, na presença de hipoxia (por exemplo, quando o tumor está necrótico), isto conduz a um aumento dos níveis de lactato tumoral. A FDG é um análogo da glucose marcada radioactivamente, um radiofármaco que pode ser absorvido pelas células tumorais metabolicamente activas, tal como a glucose, através de transporte auxiliar. A taxa de captação de FDG pelas células tumorais é proporcional à sua própria atividade metabólica; o FDG pode ser fosforilado como a glicose para formar FDG-6-P, mas não é metabolizado posteriormente e, em última análise, o FDG fica confinado a células tumorais vivas altamente metabolizadas. Os tumores com elevada atividade de FDG podem ser detectados através de imagens FDG PET. P4: Há alguma coisa que um doente deva saber quando efectua uma PET-CT? A4: Os doentes devem estar em jejum durante 4 a 6 horas antes do exame PET-CT, o que aumenta a captação de FDG pelo tumor e minimiza a captação de FDG pelo coração. O álcool e as bebidas com cafeína não são permitidos durante este período, mas a água é permitida. Antes da injeção de FDG, os doentes devem idealmente ter um nível de glicemia inferior a 150 mg/dL. É necessário um bom controlo da glicemia porque a captação celular de FDG pode ser inibida de forma competitiva pela glicose. Não existe consenso sobre a necessidade ou não de injetar insulina para o controlo dos níveis de glicose em doentes diabéticos. A insulina permite o transporte de glucose para o músculo, tecido adiposo e outros tecidos (o cérebro e o fígado não necessitam de insulina para uma captação adequada de glucose), mas a captação fisiológica pelo músculo pode ser exagerada nos doentes diabéticos. Os doentes são proibidos de fazer qualquer exercício extenuante antes do exame e após a injeção de radioisótopos para evitar os efeitos da captação fisiológica muscular de FDG. Não existe consenso na indústria sobre a necessidade de limpeza intestinal, entubação da bexiga e contraste intestinal oral, não existindo atualmente contra-indicações para a FDG. P5: Qual é o valor SUV da PET? R5: O valor SUV (Standardized Uptake Value) é um parâmetro importante normalmente utilizado na PET-CT, que é um parâmetro semi-quantitativo para avaliar a extensão da captação do radiotraçador, medido instantaneamente a partir de um único ponto numa imagem PET estática. O valor SUV num determinado tecido é obtido através do cálculo da seguinte fórmula: Valor SUV = (atividade do radiotraçador no tecido)/(dose de radiotraçador injectada no corpo/peso corporal do doente). A atividade do radiotraçador no tecido é expressa em microcuries/g, a dose de radiotraçador injectada no corpo é expressa em milicuries e o peso corporal do doente é expresso em kg. Os valores de SUV no tecido também podem ser expressos como valores máximos, mínimos e médios na região de interesse (ROI), tal como os valores de TC. O valor SUV médio é a média aritmética de todos os pixels dentro da ROI, enquanto os valores SUV máximo e mínimo são os valores SUV mais alto e mais baixo de todos os pixels dentro da ROI. A avaliação de lesões suspeitas e o seguimento de massas com atividade de FDG foram efectuados principalmente por inspeção visual e valores de SUV. Geralmente, os tumores malignos têm valores de SUV superiores a 2,5 a 3, ao passo que os tecidos normais do fígado, pulmão e medula óssea têm valores de SUV de 0,5 a 2,5. Conhecer o valor de SUV de um tumor antes de iniciar o tratamento é útil para avaliar a classificação do tumor e o resultado da radioterapia após o tratamento. É importante normalizar o intervalo de tempo entre duas injecções do radiotraçador e a variabilidade do SUV do exame PET ao longo do tempo também deve ser cuidadosamente registada e controlada. P6: Quais são os principais factores de confusão na utilização da PET-CT? A6: O primeiro são os artefactos óbvios formados pelo movimento do doente durante o exame PET-CT, que causam dificuldades na localização das lesões durante a fusão de imagens. Por conseguinte, o doente deve ser travado durante o exame, o que significa que não lhe é permitido mover-se entre o exame de TC e o exame de PET. Medidas como posicionar o doente mais confortavelmente antes do início do exame, confirmar que o doente não está a tomar diuréticos antes do exame (para evitar urinar durante o exame) e pedir ao doente para urinar ou inserir a bexiga antes do início do exame são utilizadas para evitar artefactos de movimento, mas os artefactos respiratórios, cardíacos e de movimentos intestinais não podem ser evitados. Em segundo lugar, quando os doentes têm ancas artificiais, pacemakers, próteses dentárias e vasos sanguíneos com contraste, podem ocorrer artefactos de endurecimento dos raios significativos, pelo que se deve ter o cuidado de os excluir da gama hipermetabólica durante a fusão de imagens. Em terceiro lugar, é proibido fazer exercício antes e depois da injeção de FDG, tal como mencionado na preparação do doente antes do exame, porque, após o exercício, pode aparecer uma grande quantidade de concentração de radiotraçador nos músculos normais na imagem PET, que é normalmente simétrica, e pode ser facilmente identificada por reconfirmação da TC, mas ocasionalmente pode haver concentração assimétrica de radiotraçador devido à paralisia de um grupo de músculos. P7: Quais são as vantagens da PET-CT? R7: Em primeiro lugar, a PET-CT pode localizar a captação do radiotraçador em pequenos cortes, o que ajuda a identificar as estruturas hipermetabólicas normais das áreas anormalmente elevadas do metabolismo. Em segundo lugar, a PET-CT fornece tanto a excelente informação funcional da PET como a elevada resolução espacial e de contraste da TC. Os exames de TC podem também revelar outras lesões importantes de interesse clínico. Em terceiro lugar, os dados da TC podem ainda ser avaliados quantitativamente e semi-quantitativamente após a correção da atenuação. P8: A PET-CT detecta tumores com valores SUV baixos, o que é que isso significa? R8: Devido à baixa resolução espacial da PET, os tumores com menos de 1 cm são frequentemente indetectáveis e podem ser detectados na TC, resultando num valor SUV baixo do tumor, o que não o exclui de ser um tumor maligno. A taxa de deteção da FDG PET para diferentes graus de tumores malignos varia e os dados específicos têm de ser determinados de acordo com o estudo de diferentes tumores. Além disso, determinados locais com uma captação fisiológica relativamente elevada podem também afetar a deteção de tumores. P9: As crianças podem ser submetidas a PET-CT? R9: A 18F FDG PET tem sido gradualmente aplicada no estadiamento de vários tumores malignos em crianças, na avaliação dos efeitos do tratamento, no reestadiamento, na avaliação de tumores residuais após o tratamento, no desenvolvimento de protocolos de punção e no desenvolvimento de protocolos de radioterapia. Os tumores malignos avaliados incluem linfoma, sarcoma de tecidos moles, osteossarcoma, sarcoma de Ewing, neuroblastoma, seminoma, hepatoblastoma, tumor de Wilms e fibroma plexiforme, entre outros. As áreas normais de captação fisiológica de 18F FDG em crianças são o cérebro, o coração, o fígado, o baço, o trato gastrointestinal, o sistema coletor de urina (incluindo a bexiga), a medula óssea, o anel linfático faríngeo, as glândulas salivares, o timo, o diafragma em hiperventilação, o pé do diafragma e os músculos intercostais. É importante notar que a área de distribuição normal da 18F FDG em crianças é muito diferente da dos adultos. P10: A que é que devo prestar atenção ao avaliar a eficácia da PET-CT no tratamento de tumores? R10: (1) O exame FDG PET deve ser realizado, de preferência, após 8 semanas da cirurgia do tumor, para reduzir o efeito das alterações pós-operatórias da atividade do FDG. (2) Tanto os testículos como os ovários podem apresentar atividade fisiológica de FDG, e a familiaridade com a translocação gonadal pode evitar a identificação incorrecta de tumores malignos no exame. (3) As lesões pleurais com atividade de FDG observadas na PET-CT são correspondentemente hiperdensas na TC, devendo-se averiguar se existe história de fixação pleural, uma vez que menos de 10% dos tumores malignos pleurais podem formar calcificações. (4) O exame FDG PET deve ser realizado 8 a 12 semanas após a radioterapia, para que o efeito da radiação da atividade FDG desejada diminua. (5) Uma nova doença óssea ativa com FDG no campo de radiação pode ser uma recorrência de uma neoplasia maligna, uma nova neoplasia maligna induzida pela radiação ou uma lesão óssea radionecrótica benigna.