( I ) Justificação para a quimioterapia adjuvante
A maioria dos cancros da mama são de natureza sistémica e isto foi confirmado por numerosos estudos experimentais e observações clínicas. Quando um cancro da mama se desenvolve até um tamanho superior a 1 cm e um caroço pode ser palpado clinicamente, é frequentemente uma doença sistémica e pode ter pequenas metástases distantes que não podem ser detectadas com os métodos de rastreio actuais. O objectivo do tratamento cirúrgico é maximizar o controlo local do tumor primário e dos gânglios linfáticos regionais, reduzir a recorrência local e melhorar as taxas de sobrevivência. No entanto, após a remoção do tumor, ainda existem células tumorais residuais no corpo. Com base no conceito de que o cancro da mama já é uma doença sistémica no momento do diagnóstico, o objectivo da quimioterapia sistémica é erradicar as células tumorais residuais no corpo para melhorar a taxa de cura dos procedimentos cirúrgicos.
(ii) Quimioterapia adjuvante pós-operatória
Indicações para quimioterapia pós operatória adjuvante.
Os princípios básicos do Consenso Europeu de St. Gallen sobre a selecção de terapia adjuvante para o cancro da mama precoce sugerem que a resposta do tumor à terapia endócrina deve ser considerada em primeiro lugar, dividida em Endocrine responsiva ( Endocrine therapy responsiva ), Endocrine não responsiva ( Endocrine therapy non-responsive ), Incerteza da resposta endócrina ( Endocrine therapy response uncertain ); depois o risco de recorrência é subdividido de acordo com outros factores como se segue. Risco baixo (risco baixo), risco moderado (risco intermédio) e risco elevado (risco elevado).
Definição de baixo risco: linfonodos axilares negativos com todas as seguintes características: pT ≤ 2 cm, grau patológico 1, nenhuma invasão de vasos tumorais periféricos, HER-2(-), idade ≥ 35 anos.
O risco intermédio é definido como.
① Linfonodos axilares negativos com pelo menos uma das seguintes características: pT > 2 cm, grau patológico 2-3, invasão vascular peritumoral, sobreexpressão ou amplificação do gene HER-2, idade < 35 anos.
② LNM 1-3 (1-3 metástases em gânglios linfáticos axilares) e HER-2 ( – ).
Definição de alto risco.
① Axillary LNM 1-3 e HER-2 ( + ) ;
② Axillary LNM > 3.
A quimioterapia não é administrada a doentes de baixo risco; a quimioterapia é necessária para doentes de alto risco. Os doentes de risco intermédio com resposta à terapia endócrina podem ser tratados apenas com terapia endócrina sem quimioterapia ou com quimioterapia sequenciada primeiro com terapia endócrina; a quimioterapia é necessária para nenhuma resposta à terapia endócrina; e a quimioterapia sequenciada com terapia endócrina é necessária para uma resposta indeterminada à terapia endócrina.
Em contraste, as directrizes NCCN dos EUA para a quimioterapia diferem do consenso de St. Gallen e a quimioterapia é administrada aos que têm gânglios linfáticos axilares positivos. Nódulo linfático axilar negativo, tumor maior que 1cm, ER negativo ou HER-2 positivo, todos requerem quimioterapia, e aqueles que são ER positivo e HER-2 negativo são considerados para quimioterapia. Considerar a quimioterapia se o gânglio linfático axilar for negativo, o tamanho do tumor for 0,6-1,0cm, ER negativo ou HER-2 positivo, ou se o tumor for moderadamente ou pouco diferenciado. Os pacientes com gânglios linfáticos axilares negativos, tumores inferiores a 0,5cm, ou tumores de 0,6-1,0cm de tamanho com alta diferenciação e sem factores prognósticos adversos, não são tratados com quimioterapia. Existem critérios especiais para carcinoma ductal ou mucinoso, com linfonodos axilares positivos ou tumores maiores que 3cm, tais como receptor hormonal negativo, quimioterapia, e receptor hormonal positivo, terapia endócrina. Para gânglios linfáticos axilares negativos, se o tumor for inferior a 1cm, nenhum tratamento, para tumores entre 1-3cm, receptor hormonal positivo, considerar terapia endócrina, para receptor hormonal negativo, considerar quimioterapia.
Escolha do regime de quimioterapia.
Regime preferencial: ① Quimioterapia intensiva dose bissemanal AC x 4 → T x 4 ( regime intensivo dose sequencial de docetaxel AC ) com doxorubicina 75 mg/m2 IV d1 e ciclofosfamida 500 mg/m2 IV d1 durante 14 dias para 1 ciclo de 4 ciclos e docetaxel sequencial 75 mg/m2 IV d1 durante 14 dias para 1 ciclo de 4 ciclos. (ii) TC x 4, docetaxel 75 mg/m2 IV d1 e ciclofosfamida 600 mg/m2 IV d1 durante 21 dias durante 1 ciclo de 4 ciclos.
(iii) Terapia pré-operatória adjuvante (terapia neoadjuvante)
Importância da quimioterapia pré-operatória neoadjuvante.
O objectivo é diminuir a lesão tumoral e reduzir a fase tumoral de modo a que pacientes inoperantes com doença localmente avançada possam ser cirurgicamente ressecados para maiores hipóteses de cirurgia de conservação da mama. Também serve como um teste de sensibilidade aos medicamentos in vivo, que pode avaliar o efeito da quimioterapia pré-operatória com base na amostra de tumor ressecado e servir como referência para a selecção do regime de quimioterapia após a cirurgia ou em caso de recidiva.
Os resultados globais do estudo mostraram que a quimioterapia neoadjuvante pré-operatória não melhorou a sobrevivência em comparação com a quimioterapia adjuvante pós-operatória. No entanto, as pacientes tratadas com quimioterapia neoadjuvante eram mais susceptíveis de serem submetidas a cirurgia de conservação dos seios. Os pacientes que conseguiram a remissão completa patológica (RCP) com terapia neoadjuvante tiveram uma sobrevivência mais longa do que aqueles que não conseguiram a RCP.
As indicações para a terapia neoadjuvante são cancro da mama localmente avançado (T3 e ou acima de N2) que não é adequado para cirurgia, algumas pacientes com estágio T2 (tumor primário 3-5cm) que têm um desejo de conservação da mama, e pacientes com um neoadjuvante axilar precoce negativo com um tumor primário inferior a 3cm que são tratados com terapia neoadjuvante apenas no momento do estudo clínico.
O diagnóstico patológico e a fase devem ser esclarecidos antes do tratamento, e deve ser realizada uma biopsia por aspiração com agulha grossa do foco primário para determinar o estado das Urgências, PR e Her-2 do tecido tumoral antes do tratamento.
Os doentes com gânglios linfáticos axilares positivos no exame clínico devem fazer uma biopsia de punção para esclarecer o diagnóstico; se a punção for negativa, ou se o exame clínico for negativo, deve ser feita uma biopsia de gânglios linfáticos sentinela anterior antes da terapia neoadjuvante.
Os regimes de quimioterapia neoadjuvante contendo antraciclinas e paclitaxel são recomendados, quer em combinação ou em sequência. A terapia endócrina neoadjuvante pode ser considerada em doentes idosos que são ER e/ou PR positivos, ou em mau estado geral, que não são adequados para quimioterapia.
Os regimes contendo herbicidas podem ser considerados para pacientes HER-2-positivos.
O número de ciclos de terapia neoadjuvante depende das diferentes fases da doença e dos objectivos do tratamento. Uma avaliação rigorosa da eficácia é importante para decidir sobre o tratamento de seguimento. É geralmente aceite que cada ciclo deve ser seguido por um exame físico para alterações no tamanho do tumor, 2 ciclos seguidos por imagem (ultra-som e raio-X) para avaliar o resultado clínico, e 3-4 ciclos para decidir sobre a etapa seguinte do tratamento com base na avaliação do resultado e, se necessário, por punção para alterações patológicas. Os pacientes que atingem RC clínica ou RP devem continuar com o regime original até 6 ciclos; aqueles com resultados fracos devem considerar mudar o seu regime de tratamento, tais como mudar os regimes de medicamentos, abandonar a conservação dos seios para cirurgia radical ou radioterapia local. Após terapia neoadjuvante eficaz em pacientes localmente avançados, a cirurgia radical (modificada) é geralmente escolhida; a preservação dos seios é possível após a terapia neoadjuvante, mas a cirurgia de conservação dos seios deve ser escolhida com precaução em pacientes com grandes tumores primários ou nós axilares positivos antes do tratamento.
A terapia adjuvante pós-operatória após tratamento neoadjuvante deve ser notada que o estadiamento do paciente mudou no momento da cirurgia, pelo que a decisão de radioterapia adjuvante deve ser baseada no estadiamento antes do tratamento neoadjuvante. A terapia adjuvante para doentes que respondem às hormonas baseia-se na terapia endócrina. Em contraste, a terapia adjuvante para pacientes que não tenham atingido o pCR após a terapia neoadjuvante deve ser considerada numa base individual.
O tratamento pré-operatório neoadjuvante do cancro da mama está cada vez mais difundido, mas ainda há muitas questões a serem resolvidas no tratamento neoadjuvante, tais como o regime e o ciclo de dosagem óptimos, meios razoáveis de avaliação da eficácia e o calendário preciso da cirurgia, tratamento pós-operatório para pacientes com eficácia diferente, e assim por diante. A investigação futura concentrar-se-á em determinar melhor quais os pacientes que beneficiarão mais da terapia neoadjuvante.
(iv) Efeitos secundários da quimioterapia e da sua gestão
Os principais efeitos secundários da quimioterapia para o cancro da mama são.
1. os medicamentos de quimioterapia podem afectar o estômago ou o centro do vómito no cérebro causando náuseas e vómitos.
2. a adriamicina pode causar queda de cabelo e danos no coração.
3. a quimioterapia pode inibir a capacidade da medula óssea de produzir glóbulos vermelhos, fazendo com que os doentes se sintam fracos, fatigados, tontos ou com falta de ar.
4.Anti-cancer drugs affect the bone marrow haematopoietic function, causing white blood cells to drop, while easily causing infections in various parts of the body, such as the mouth, skin, lungs and intestines.
5.Some os medicamentos de quimioterapia podem afectar as células da mucosa intestinal causando diarreia.
6, a quimioterapia pode causar directamente a obstipação, que também pode ser causada pela reduzida actividade dos pacientes após a quimioterapia e por uma estrutura de dieta pouco razoável.
7, a ciclofosfamida pode estimular a bexiga causando micção dolorosa, urgência, frequência e febre.
Tratamento.
As injecções de granulócitos podem ser dadas para aumentar o número de glóbulos brancos quando os glóbulos brancos estão demasiado baixos. As injecções de agentes anti-vómitos antes e depois da quimioterapia podem prevenir e tratar as reacções de náuseas e vómitos. A aplicação de hormonas adrenocorticotrópicas pode prevenir e tratar as reacções alérgicas, e ao mesmo tempo reduzir adequadamente as reacções tóxicas no coração, fígado e rins. Geralmente, não há necessidade de se preocupar com a queda de cabelo. As perucas podem ser usadas durante o tratamento, e a maior parte do cabelo pode voltar a crescer gradualmente cerca de 3 meses após o fim da quimioterapia.
Além disso, durante a quimioterapia, os pacientes devem melhorar a nutrição incluindo proteínas, energia e vitaminas, prestar atenção ao descanso, assegurar o sono, exercício físico apropriado, libertar bagagem psicológica, manter um humor feliz e a harmonia familiar é também particularmente importante.