1. raciocínio e objectivo da introdução
A incontinência urinária de esforço (IUE) é a fuga incontrolável de urina quando a pressão abdominal é aumentada por esforço, espirro ou tosse. A incidência global de IUE é de 30% a 60% nos países ocidentais e é também muito prevalecente na China, a IUE é mais comum nas mulheres de meia idade e idosas e tem um impacto significativo na psicologia, vida diária, trabalho, actividades sociais e mesmo na vida sexual do paciente. A eficácia da suspensão mediana no tratamento do SUI nas mulheres foi universalmente reconhecida, e em 1996 foi introduzida a funda vaginal sem tensão (TVT), e em 2003 de Leval introduziu a funda vaginal sem tensão “inside-out” com um buraco fechado, a TVT-O, baseada na TVT tradicional. – Esta técnica minimiza os danos na uretra e na bexiga, quase não tem potencial para danos arteriais, não requer equipamento especial e tem uma eficácia semelhante à do TVT, podendo substituir a suspensão aberta tradicional. Por conseguinte, é necessário introduzir e promover esta técnica.
2. comparação do desenvolvimento desta técnica e de técnicas similares no país e no estrangeiro
A suspensão retropúbica do colo vesical (procedimento Burch) e o procedimento da cinta de suspensão são os métodos cirúrgicos tradicionais. O procedimento Burch aberto foi considerado o procedimento padrão-ouro para o tratamento da incontinência urinária de esforço há 10 anos. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de técnicas laparoscópicas e os avanços na cirurgia minimamente invasiva, o tratamento minimamente invasivo da incontinência urinária de esforço também deu grandes passos em frente. As vantagens da cirurgia laparoscópica de Burch para incontinência de esforço são: separação mais fina devido à ampliação do laparoscópio, evitar grandes incisões abertas, menor hemorragia intra-operatória, internamento hospitalar mais curto, recuperação mais rápida, menor necessidade de medicação para dor pós-operatória, recuperação mais rápida da função intestinal e regresso mais precoce à vida sexual normal. As desvantagens são: maior tempo de aprendizagem para dominar o tempo, maior tempo operativo, incapacidade de tolerar o procedimento em pacientes mais velhos ou com complicações, e altas complicações de ferimentos na bexiga. Para além das suspensões sintéticas, foram relatadas fáscias autólogas e fáscias cadavéricas. A eficácia da suspensão urinária de meia-uretração para incontinência urinária feminina de esforço tem sido geralmente reconhecida. O procedimento de cinto de suspensão mais comummente utilizado é o procedimento TVT.
O princípio do TVT para a IUE feminina é que a funda pára passivamente a uretra em movimento descendente à medida que a pressão abdominal do paciente aumenta, fazendo com que a pressão na uretra aumente e exceda a pressão da bexiga, impedindo que a urina escape. Este procedimento está a ganhar rapidamente popularidade por ser mais simples e menos invasivo do que os tratamentos anteriores e tem uma estadia hospitalar mais curta. No entanto, à medida que o procedimento se foi generalizando, tem havido cada vez mais relatos de complicações tais como perfuração da bexiga, lesões nervosas, vasculares e intestinais. Como o procedimento requer a travessia do espaço retropúbico, deve ser utilizado com precaução em doentes com antecedentes de cirurgia pélvica para evitar danos no intestino ou nos órgãos pélvicos.
Em 2001, Delorme relatou pela primeira vez uma funda transconjuntival uretral modificada, a TOT, que é uma suspensão uretral que é realizada através da pele na base das coxas bilateralmente e em torno de uma incisão fechada na parede vaginal anterior. O risco de lesão neurológica ou vascular devido à técnica TOT foi considerado mínimo pela autópsia e não requer cistoscopia, mas ainda existe um risco de lesão vaginal, vesical e uretral.
Em 2003, de Leval propôs o sling vaginal “de dentro para fora” sem tensão através do orifício fechado – o TVT-O – no qual uma agulha de punção curva é passada através da incisão da parede vaginal anterior em cada lado do ramo do osso púbico, através do aspecto medial do orifício fechado e para fora através das coxas bilaterais. A agulha é passada através de uma incisão na parede anterior da vagina, à volta de cada lado do osso púbico, através do aspecto medial do foramen magnum e para fora pela raiz das coxas. Estudos demonstraram que o TVT-O minimiza os danos na uretra e na bexiga, quase sem possibilidade de danos arteriais no forame oval, e tem um resultado semelhante ao do TVT.
O procedimento TVT-O foi gradualmente introduzido na China desde 2004, e o Professor Guo Hongqian do Hospital de Gulou foi o primeiro a realizar o procedimento na província de Jiangsu, e é uma das primeiras unidades a realizar o procedimento na China. Os nossos resultados mostram que a TVT-O tem as vantagens de ser um procedimento simples, menos invasivo e com menos complicações. Desde que o procedimento seja realizado em estrita conformidade com os seus protocolos, as complicações são mínimas. O facto de TVT-O não requerer a cistoscopia torna mais favorável a realização do procedimento para obstetras e ginecologistas e unidades médicas sem cistoscopia. o facto de TVT-O não passar pelo espaço retropúbico alarga as indicações para o procedimento, e um historial de cirurgia pélvica já não é uma contra-indicação.
3. progressos na aplicação de tecidos desde a introdução da técnica
A introdução do projecto da Funda Vaginal Sem Tensão (TVT e TVT-O) foi acompanhada de publicidade no website, cartazes e palestras para sensibilizar os pacientes para as características e vantagens desta nova técnica, que tem sido implementada com sucesso. A introdução desta técnica levou o nosso tratamento da incontinência urinária feminina de esforço ao nível principal na província e mesmo na China. A técnica é simples, rápida, minimamente invasiva e requer menos equipamento, resultando num período de hospitalização muito mais curto para o paciente, o que tem tido um bom efeito social.
4. os principais indicadores técnicos alcançados e as melhorias técnicas introduzidas após a introdução desta tecnologia
(1) A técnica TVT é um método simples com danos mínimos, curta estadia hospitalar, rápida recuperação e resultados definitivos.
(2) TVT-O eliminou a necessidade de equipamento cistoscópico intra-operatório; reduziu o risco de potenciais lesões da bexiga euretral durante a cirurgia TVT; TVT-O alargou as indicações para o procedimento de modo a que um historial de cirurgia pélvica já não seja uma contra-indicação para o procedimento.
(3) Melhoramentos técnicos: exame urodinâmico pré-operatório de rotina para clarificar o diagnóstico; aumento da irrigação vaginal pré-operatória e utilização profiláctica de agentes antimicrobianos para reduzir a hipótese de infecção; TVT-O pode ser realizado sem o uso de uma pega para simplificar o procedimento; TVT-O deve ser realizado rodando a pega para perfurar com a agulha de punção perto do ramo do osso púbico a partir de cima do forame fechado para evitar danos nos nervos e vasos do forame fechado; agulha guiada espetando através da pele em vez de uma faca afiada Pré-incisão da pele para reduzir erros de posicionamento e hemorragia; recolha intra-operatória precisa e cálculo do volume de hemorragia para análise e conclusão.
5. aplicações.
Métodos: 129 pacientes diagnosticados com IUE por exame clínico e urodinâmico foram analisados retrospectivamente. A idade variou de 36 a 82 anos,média (58,3±12,2) anos. A duração da doença variou de 2 a 30 anos, média (8,6±5,5) anos.
Resultados: (1) 110 casos de TVT: o tempo médio de operação foi de 32±7min, taxa de cura 88,2%, melhoria 8,2%, falha 3,6%. Complicações: dispareunia pós-operatória 10,9%, lesão da bexiga 5,5%, hematoma retropúbico 1,8%. A duração média da estadia foi de 2,8 dias. (2) 19 casos de TVT-O: o tempo médio operacional foi de 15±3 min, taxa de cura 94,7%, melhoria 5,3%, nenhum caso falhado. Complicações: dispareunia pós-operatória 5,2%, perturbações transitórias da mobilidade de ambos os membros inferiores que resolveram por si só 10,5%. A duração média da estadia foi de 2,5 dias.
Conclusão: A funda vaginal sem tensão (TVT e TVT-O) é simples, minimamente invasiva, com poucas comorbidades e resultados positivos, e é um tratamento seguro e eficaz para a IUE nas mulheres. A nossa experiência é geralmente consistente com relatórios nacionais e internacionais. Em contraste, o procedimento TVT-O é mais benéfico para obstetras e ginecologistas e para aqueles sem acesso cistoscópico, uma vez que não passa pelo espaço retropúbico, o que alarga as indicações para o procedimento, uma vez que uma história de cirurgia pélvica já não é uma contra-indicação.