I. Porquê este tópico?
Os pacientes perguntam frequentemente na clínica: Posso fazer uma cirurgia minimamente invasiva? A minha resposta é que a decisão depende da sua situação. Há uma forma mais completa de pensar sobre o diagnóstico da doença ao tratamento e especialmente o planeamento da cirurgia, que é a avaliação pré-operatória e o planeamento cirúrgico. Tomemos como exemplo a cirurgia da tiróide.
(i) Diagnóstico
Primeiro precisamos de aperfeiçoar alguns testes para determinar quais os pacientes que necessitam de cirurgia, ver o artigo separado “Diagnóstico diferencial de nódulos da tiróide”, para detalhes
http:///zhuanjiaguandian/wangyu74_645130590.htm
As principais categorias de casos que requerem cirurgia incluem o seguinte.
1. cancro diferenciado da tiróide, que em princípio deve ser tratado cirurgicamente se não houver contra-indicações à cirurgia.
2. nódulos benignos da tiróide que podem ser tratados de forma conservadora com acompanhamento regular para evitar tratamento cirúrgico, mas a cirurgia deve ser considerada para aqueles com
1) consideração clínica do cancro
2) sintomas de compressão, tais como compressão respiratória, gastrointestinal ou nervosa
3) um bócio retroesternal com tendência a cair no mediastino
4) Hipertiroidismo combinado (que tem sido gradualmente substituído por terapia 131I radioactiva)
5) Implicações cosméticas graves, grandes massas
6) Pacientes com preocupações avassaladoras que afectam a sua vida normal
(ii) Avaliação pré-operatória
Após a identificação do paciente para cirurgia, continuaremos a melhorar as investigações e preparações pré-operatórias, incluindo a função tiroideia, função hepática e renal, electrólitos, coagulação, contagem de sangue, imunologia, ECG, raio-X torácico, ecografia, TAC e uma série de outros testes. Para suspeitas de malignidade, FNA, ressonância magnética, etc., também podem ser incluídos. Para a fase pré-operatória de malignidade da tiróide (TNM, partição dos gânglios linfáticos) é também determinada. Para pacientes com doenças subjacentes, tais como pulmonares, cardíacas, cerebrovasculares, diabéticas, etc., é também necessária uma avaliação abrangente em conjunto com uma série de investigações.
(iii) Planeamento cirúrgico
O plano cirúrgico requer a consideração de alguns dos seguintes elementos
1) A extensão da cirurgia, quanto da glândula tiróide deve ser removida, é parcial ou lobar ou é total ou subtotal? Para o cancro da tiróide, é necessário considerar se os tecidos circundantes, tais como os músculos circundantes, precisam de ser removidos. Os gânglios linfáticos precisam de ser limpos e qual é a extensão da limpeza, Zona VI ou é necessário incluir as zonas II-VI? Que tipo de dissecção dos gânglios linfáticos é necessária? É necessário preservar os músculos, nervos e vasos sanguíneos do lado cervical? etc.
2. o que é a incisão ou abordagem, minimamente invasiva ou convencional? É utilizada uma incisão cervical ou uma incisão cervical extra? É uma pequena incisão cervical ou uma incisão convencional? É uma incisão curva na parte inferior do pescoço ou uma incisão em forma de L?
De facto, o pensamento do cirurgião é direccional e prioritário, sendo o âmbito da operação considerado em primeiro lugar, seguido da incisão e acesso. A primeira prioridade deve ser dada para garantir a segurança cirúrgica, a exposição do campo cirúrgico e o rigor da cirurgia, em vez de outros requisitos, tais como a estética. Após estas considerações, algumas opções podem ser deixadas em aberto para serem escolhidas de acordo com os desejos do paciente. Desta forma, compreende-se melhor que para lesões benignas menores, o paciente tem mais opções, e depois de combinar outras circunstâncias pode optar por uma cirurgia convencional ou uma lumpectomia minimamente invasiva, possivelmente uma lumpectomia completa sem cicatrizes no pescoço ou uma pequena incisão esternotomia no pescoço; para uma invasão maligna extensa metastática, o paciente tem naturalmente poucas opções e pode ter de optar por uma cirurgia convencional de pescoço aberto curvo ou em forma de L A única opção para pacientes com invasão metastática generalizada pode ser o pescoço arqueado ou a cirurgia aberta convencional em forma de L.
II. o que é a cirurgia minimamente invasiva da tiróide?
A cirurgia aberta tradicional deixa uma cicatriz no pescoço após o tratamento, que varia de raça para raça. Em contraste, na nossa raça asiática, a cicatriz do pescoço pode ser muito visível para o resto da vida do paciente e pode ser mais traumática psicologicamente para o paciente devido a diferenças culturais. Os tumores da tiróide tendem a ocorrer em mulheres jovens e de meia-idade que têm um apetite considerável por “cirurgia estética” ou minimamente invasiva da tiróide. Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas transformaram a prática cirúrgica nas últimas duas décadas, começando com a colecistectomia laparoscópica e os primeiros ensaios prospectivos aleatórios comparando a colectomia aberta e laparoscópica. Em muitos casos, tem-se demonstrado que se espera que as técnicas minimamente invasivas atinjam os mesmos objectivos cirúrgicos que as abordagens cirúrgicas tradicionais, com reduções significativas na duração da incisão, dor e morbilidade. Como resultado, estas técnicas substituíram muitas técnicas ‘abertas’ na cirurgia abdominal, pélvica e torácica. A utilização de técnicas minimamente invasivas na cirurgia da tiróide, paratiróide e pescoço progrediu a um ritmo muito mais lento. O aumento da incidência do cancro da tiróide e da procura de pacientes acelerou a evolução da cirurgia endoscópica do pescoço.
Ao longo dos anos, foi desenvolvida uma gama de abordagens cirúrgicas da tiróide “minimamente invasivas”, com técnicas tais como MIVAT, SET, cirurgia robótica, etc., com cervical, axilar, areolar, transoral, etc., e com lumpectomia total, monoporto, biporto, multi-porto, etc.; por isso, é um conjunto vertiginoso. Alguns são mais amplamente praticados clinicamente, outros continuam a ser experimentais não amplamente reconhecidos ou mesmo eticamente problemáticos. Se for feita uma classificação, esta pode ser iniciada com o seguinte
Por esta classificação, a cirurgia da tiróide é classificada da seguinte forma
Modalidade
Espaço de trabalho
Visualização
Equipamento utilizado
Tipo I: linha média directa
Tradicional
Pequenas incisões
Sem ar
Airless
Ampliação convencional +/- convencional
Ampliador +/- endoscópio
Manual
Manual
Tipo II: Área
Pescoço lateral
Submaxilar
Insuflável/não-insuflável
Airless
Endoscópico/estereoscópico
Endoscópico / Estereoscópico
Manual/robótico
Manual/Robot
Tipo III: distante
Parede torácica anterior
Incisão com anel duplo Peito
ABBA/BABABA
Posterior auricleta
Transaxilar
Inflação
Insuflável
Insuflável/não-insuflável
Insuflável/não-insuflável
Insuflável/não-insuflável
Boroscópio/estéreo
Boroscópio/estéreo
Boroscópio / estéreo
Boroscópio / estéreo
Boroscópio / estéreo
Manual/robótico
Manual/robótico
Manual/robótico
Manual/robótico
Manual/Robot
Tipo IIIm: Transmucosal
Trans-oral
Cheio de ar
Endoscópico/estéreo
Manual/robótico
Fig. 1: Cirurgia da tiróide com uma abordagem externa do pescoço, com um pescoço natural sem cicatrizes, mas actualmente apenas adequado para a cirurgia benigna da tiróide, cuja utilização para casos malignos é controversa
Figura 2: Pequena incisão da cirurgia da tiróide no pescoço, para pacientes benignos com cancro da tiróide e alguns estritamente rastreados
A cirurgia minimamente invasiva é sempre melhor do que a cirurgia tradicional?
Embora a inovação seja excitante, é importante que ocorra de forma racional e se baseie na consideração dos objectivos da cirurgia da tiróide. Os custos e benefícios de múltiplas perspectivas, incluindo o paciente, o cirurgião, o sistema de saúde, e mesmo a sociedade, também devem ser considerados. O uso inovador de novas tecnologias tem uma curva de aprendizagem, e os pacientes podem estar em risco no processo.
Para a cirurgia da tiróide, há três objectivos principais.
Objectivo 1: Tratar a doença eficazmente
Objectivo 2: Minimizar os efeitos secundários a longo prazo da cirurgia e reduzir as complicações
Objectivo 3: Reduzir o desconforto e a dor pós-operatórios
Destes objectivos, a prioridade mais importante é claramente o tratamento eficaz da doença. Pode haver algum debate sobre a prioridade relativa dos outros dois objectivos, e tais diferenças de opinião podem mesmo existir entre médicos e pacientes.
Como é que fazemos escolhas individualizadas nos nossos hospitais?
Com os avanços na tecnologia da lumpectomia, estamos agora a oferecer uma lumpectomia completa com uma abordagem extra-cervical e a recomendar pequenas incisões no pescoço para a cirurgia assistida por lumpectomia (MIVAT), e a cirurgia da tiróide com lumpectomia é amplamente realizada. Para a cirurgia de nódulos benignos da tiróide, ambas as abordagens são possíveis. No entanto, no caso de tumores malignos da tiróide, a lumpectomia total é controversa devido à extensão da operação (ou seja, o seu rigor) e ao problema da disseminação médica.
Em 1997, Miccoli et al. foram os pioneiros na video-invasão da tireoidectomia minimamente invasiva (MIVAT), uma pequena incisão no pescoço anterior, que é realizada sob uma combinação de visão directa e lumpectomia. A incisão MIVAT está localizada 1-2 cm acima do entalhe do esterno e a cicatriz é pequena mas alta e esteticamente limitada. A nossa incisão convencional da tiróide está ao nível da incisão esternal (Figura 1), o que reduz a posição da cicatriz e facilita a sua cobertura com roupa, reduzindo o impacto estético da cicatriz cirúrgica no paciente. A abordagem da esternotomia (Figura 2) foi escolhida inicialmente quando realizámos a MIVAT para reduzir ainda mais o impacto estético da incisão em comparação com a cirurgia MIVAT convencional.
A partir do nosso estudo, demonstrámos que o tratamento do cancro da tiróide radical assistida por esternotomia pode ser utilizado selectivamente para alguns cancros da tiróide papilar cN0 com um diâmetro máximo de ≤5 mm e sem invasão, sob indicações rigorosas. Os resultados preliminares da aplicação mostram que este procedimento é tão eficaz como a cirurgia aberta convencional para o tratamento radical e tem melhor segurança e viabilidade.
Além disso, também realizámos a dissecção do gânglio linfático do colo do útero assistida por lumpectomia em doentes seleccionados com cancro da tiróide com metástase dos gânglios linfáticos na região cervical lateral, reduzindo a incisão no pescoço da tradicional grande incisão em forma de L para uma incisão convencional de 150px semelhante à da cirurgia benigna da tiróide. Foi alcançado um resultado facial mais discreto.
Figura 4. incisão convencional em L para o cancro da tiróide com metástase dos gânglios linfáticos na região cervical lateral
Figura 5. grande incisão curva do pescoço para o cancro da tiróide com dissecção dos gânglios linfáticos na região cervical lateral
Figura 6: Pequena incisão no pescoço para o cancro da tiróide com dissecção dos gânglios linfáticos na região cervical lateral
Em conclusão, apesar da controvérsia, o uso crescente de técnicas de lumpectomia na cirurgia da tiróide e nos cuidados clínicos irá inevitavelmente proporcionar opções individualizadas aos pacientes, quando apropriado. No entanto, deve ser salientado que a cirurgia deve necessariamente considerar primeiro a extensão da operação e depois a incisão e o acesso. Deve ser dada prioridade à segurança cirúrgica, à exposição do âmbito cirúrgico e ao rigor do procedimento, em vez de outros requisitos, tais como a estética.