A terapia endócrina adjuvante deve ser considerada em doentes com cancro da mama invasivo que seja estrogénio ou receptor de progesterona positivo, independentemente da idade, estado dos gânglios linfáticos, estado HER-2 ou se foi administrada quimioterapia adjuvante. A sobreexpressão do HER-2 é um sinal de relativa resistência à terapia endócrina. Tamoxifen é a terapia endócrina mais definitiva para o tratamento de doentes com cancro da mama na pré-menopausa e pós-menopausa. O tratamento adjuvante com tamoxifen pode reduzir as taxas anuais de recorrência em 39% e a mortalidade anual em 31%. O tamoxifeno deve ser administrado após quimioterapia sequencial. Em estudos internacionais multicêntricos randomizados e controlados, ATAC demonstrou que 5 anos de anastrozol foi mais eficaz do que 5 anos de triamcinolona, BIG 1-98 demonstrou que 5 anos de triamcinolona foi mais eficaz do que 5 anos de triamcinolona, e MA-17 demonstrou que 5 anos de triamcinolona seguidos de 5 anos de triamcinolona melhoraram ainda mais a eficácia. Em contraste, o estudo IES-031 demonstrou que a utilização sequencial do isestano após 2-3 anos de terapia com triamcinolona melhorou significativamente os resultados e melhorou o prognóstico dos pacientes em relação à triamcinolona contínua. O início de uma nova geração de inibidores de aromatase em diferentes fases da terapia endócrina adjuvante pós-menopausa resultou em melhores resultados, e estes estudos desafiam o estado terapêutico de 5 anos de acetonida de triamcinolona. 1. terapia endócrina para o cancro da mama pré-menopausa Para as doentes com cancro da mama pré-menopausa, o tamoxifeno anti-estrogénico é preferido após 2-3 anos de administração oral e as estratégias de tratamento posterior são determinadas pelos níveis de FSH e estradiol da doente. Os doentes com níveis hormonais pós-menopausa optam pelos inibidores orais de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol, exemestane) preferidos por até 5 anos; ou optam por continuar com o tamoxifeno durante 5 anos, seguido pelos inibidores sequenciais de aromatase de terceira geração por 5 anos. Os doentes com níveis hormonais pré-menopausa escolhem continuar o tamoxifeno oral por até 5 anos e depois inibidores sequenciais da aromatase de terceira geração por 5 anos se os níveis de FSH e estradiol atingirem os níveis da menopausa; se os níveis hormonais permanecerem pré-menopausa, não é recomendada mais nenhuma terapia endócrina. Para doentes com cancro da mama pré-menopausa com baixo risco de recorrência, que são jovens e têm requisitos de fertilidade, pode ser utilizado um regime de descascamento farmacológico dos ovários (goserelina) combinado com um inibidor de aromatase de terceira geração administrado oralmente durante 5 anos. Para doentes com cancro da mama pré-menopausa com elevado risco de recidiva, recomenda-se um regime oral de 5 anos com um inibidor de aromatase de terceira geração após o debulking da ovariectomia. 2. terapia endócrina para o cancro da mama pós-menopausa A determinação da menopausa é a pedra angular da selecção de medicamentos de terapia endócrina para o cancro da mama. A menopausa é geralmente definida como a cessação permanente da menstruação e é também usada para descrever a redução persistente da síntese ovariana de estrogénios durante o tratamento do cancro da mama. É claramente definida como: ooforectomia pós-bilateral; idade ≥ 60 anos; idade < 60 anos, menopausa durante ≥ 12 meses, não recebendo quimioterapia, tamoxifeno, toremifeno ou terapia de supressão ovariana, e os níveis de FSH e estradiol estão dentro da faixa pós-menopausa; idade < 60 anos de idade, sobre tamoxifeno ou toremifeno, e os níveis de FSH e estradiol devem estar dentro da faixa pós-menopausa. Os doentes em agonista ou terapia antagonista de LH-RH não podem determinar a menopausa; em mulheres pré-menopausadas que recebem quimioterapia adjuvante, a menopausa não pode ser usada como base para determinar a menopausa; porque embora a doente possa parar de ovular ou experimentar a menopausa após a quimioterapia, a função ovárica pode ainda estar normal ou recuperar. Em mulheres com menopausa induzida por quimioterapia, se um inibidor da aromatase estiver a ser considerado como terapia endócrina, isto exigirá uma ovariectomia ou testes em série dos níveis de FSH e/ou estradiol para assegurar que a paciente se encontra num estado pós-menopausa. Os resultados de múltiplos ensaios clínicos confirmaram que a utilização de inibidores de aromatase de terceira geração em doentes com cancro da mama com receptores hormonais positivos pós-menopausa, quer como terapia adjuvante inicial, terapia sequencial, ou terapia intensiva subsequente, reduz o risco de recorrência, incluindo o risco de recorrência ipsilateral, cancro da mama contralateral e metástases distantes, em comparação apenas com o tamoxifeno. O Tamoxifen sozinho durante 5 anos está limitado àqueles que não recebem inibidores de aromatase ou têm uma contra-indicação aos inibidores de aromatase. Para doentes com cancro da mama pós-menopausa, a terapia endócrina adjuvante com um inibidor de aromatase de terceira geração é preferida oralmente durante 5 anos. Estão também disponíveis regimes de tratamento de tamoxifen oral durante 2-3 anos, seguido de inibidores sequenciais de aromatase de terceira geração durante 5 anos ou tamoxifen oral durante 5 anos, seguido de inibidores sequenciais de aromatase de terceira geração durante 5 anos. Para doentes com contra-indicações aos inibidores da aromatase ou que não podem receber inibidores da aromatase, ou que não podem tolerar inibidores da aromatase, o tamoxifeno oral pode ser administrado durante 5 anos. 3. terapia endócrina na progressão da doença Muitos doentes pré e pós-menopausa com cancro da mama que responde às hormonas podem beneficiar de terapia endócrina sequencial quando a sua doença progride. O tratamento para mulheres pré-menopausadas inclui agonistas LHRH, ooforectomia cirúrgica ou radiológica, análogos de progesterona, andrógenos (fluoximesterona) e grandes quantidades de estrogénios (etinilestradiol). A terapia endócrina para doentes na pós-menopausa inclui: inibidores selectivos de aromatase não esteroidal (anastrozol e letrozol), inibidores de aromatase esteroidal (isento de estrogénios), fulvestrantes, análogos de progesterona, andrógenos e grandes quantidades de estrogénios.