A disfagia consiste numa dificuldade em produzir um movimento de deglutição (disfagia orofaríngea) e numa sensação de bloqueio da passagem do alimento ou do líquido para o estômago (disfagia esofágica). Assim, a disfagia é uma obstrução à passagem normal do material engolido. O processo de deglutição é produzido pela coordenação do centro de deglutição com a medula e o sistema nervoso entérico na parede do esófago fortemente distal e é controlado principalmente por reflexos autónomos. Avaliação da disfagia O objetivo do tratamento da disfagia em doentes com AVC é prevenir a pneumonia por aspiração e evitar deficiências de fluidos e desnutrição devido a uma ingestão alimentar inadequada, bem como restabelecer a função de deglutição e melhorar a capacidade do doente para comer de forma independente. Todos os doentes que sofreram um AVC devem ser identificados como estando em risco de disfagia ou aspiração antes de lhes ser administrada uma dieta. Os doentes são geralmente avaliados quanto à função de deglutição através de um exame à beira do leito (por exemplo, teste de deglutição de água). Os doentes que não passam no teste de rastreio inicial devem ser avaliados mais aprofundadamente quanto à função de deglutição através de fluoroscopia, endoscopia com fibra ótica e outros testes. Tratamento da disfagia Para os doentes vítimas de AVC com disfagia, é importante determinar se a alimentação oral pode ser mantida e se é necessária uma via alternativa de alimentação: para tal, é necessária uma combinação de factores como o estado nutricional, o risco de aspiração e pneumonia por aspiração e o desconforto da inserção de uma sonda nasogástrica para fazer o diagnóstico. Os tratamentos comportamentais, incluindo modificações dietéticas e a utilização de posições específicas, são a base do tratamento para os doentes que ainda são capazes de manter a alimentação oral. A fadiga pode aumentar o risco de aspiração, pelo que se deve descansar antes de comer. Para facilitar a deglutição, os alimentos são geralmente preparados no tamanho de uma “pílula chinesa” e colocados na base da língua. Os doentes com disfagia não devem beber através de uma palhinha, uma vez que requer uma função muscular oral complexa e pode levar à aspiração. Para evitar aumentar o risco de aspiração pelo facto de o doente olhar para baixo, o copo deve ser mantido pelo menos meio cheio quando se bebe de um copo. Os doentes devem sentar-se quando comem e, para evitar o refluxo esofágico, devem permanecer numa posição sentada durante mais de 0,5 a 1 hora depois de comer. A disfagia que ocorre após um AVC pode ser recuperada relativamente depressa. A alimentação nasogástrica é normalmente utilizada para os doentes que necessitam de uma via alternativa de alimentação. 2.2 Tratamento de reabilitação 2.2.1 Treino de recuperação funcional (1) Treino funcional dos grupos musculares relacionados com a deglutição, como as bochechas e os lábios: devem ser adoptadas diferentes medidas de acordo com a diferença dos obstáculos, como a utilização de uma máquina de botões interfalângicos, bater na zona perilabial com cubos de gelo, tração muscular a curto prazo e movimento antimuscular, e massagem. Os movimentos da mandíbula podem promover os movimentos de rotação necessários para a mastigação, e os movimentos dos lábios podem melhorar a fuga de alimentos ou água da boca. (2) Promover o movimento da língua: o doente deve realizar movimentos activos horizontais, retraídos e laterais da língua e movimentos de elevação do dorso da língua, e oferecer resistência com uma colher ou um abaixador de língua. (3) Estimulação sensorial: a estimulação fria, a estimulação tátil e a estimulação por pressão são normalmente utilizadas. (4) Regulação do reflexo de deglutição: a regulação do reflexo de retenção da respiração e a regulação do reflexo de sucção são mais comumente usadas. (5) Treino da prega vocal para dentro: treino da prega vocal para dentro para atingir a atresia da prega vocal durante a contenção da respiração. (6) Treino de elevação da laringe: o seu objetivo é melhorar a capacidade de fecho da entrada da laringe, expandir o espaço da faringe e aumentar a força de tração passiva da abertura do esfíncter esofágico superior. (7) Treino de contração da faringe: o objetivo deste treino é melhorar a função de encerramento da faringe e aumentar a capacidade de limpeza da faringe. (8) Deglutição em vazio: para fazer a transição do treino de recuperação funcional acima referido para um padrão de deglutição complexo. As manobras de deglutição são efectuadas após cada tratamento e as manobras de deglutição em vazio são efectuadas para os doentes em risco de aspiração, porque o treino mais importante para melhorar a função de deglutição é a deglutição. (9) Treino da mobilidade do pescoço: movimentar o pescoço para aumentar a força muscular do pescoço, o controlo da respiração, o movimento da língua e o movimento da laringe, utilizar actividades de flexão e extensão do pescoço para ajudar o doente a provocar o reflexo de vómito e elevar a laringe de forma arredondada para evitar a aspiração. (10) Treino respiratório: treino respiratório: inalação profunda e contenção da respiração e tosse, com o objetivo de aumentar a capacidade de tossir e prevenir a aspiração; treino da tosse: tossir com força para estabelecer uma variedade de reflexos de defesa para expulsar corpos estranhos da traqueia.