Algumas crianças chegam à clínica com hidrocele que já é muito grave. No início, pensam que o hidrocele está escondido e é difícil de detectar, mas não se espera que vejam o médico porque os pais dizem: eles sabiam disso antes de darem à luz, e viram que não havia nada de errado com o nascimento do seu filho. Há também alguns casos de hidrocele que se perderam após a cirurgia, e quando regressam, o problema arrastou-se demasiado tempo para voltar atrás.
Por isso, uma palavra de prudência deve ser dada a todos os pais de crianças com hidrocele: revisões de seguimento são importantes!!!
Hidrocele pré-natal, embora a grande maioria das crianças possa ter melhorias após o nascimento, sem necessidade de cirurgia. No entanto, é importante fazer um acompanhamento para determinar que criança precisa de cirurgia, que criança não precisa, e quando é necessária a cirurgia.
Acima: Classificação do hidrocele no feto
A repetição da ecografia dentro de 3 dias após o nascimento não é fiável uma vez que o bebé está desidratado e a primeira ecografia 5 a 7 dias após o nascimento é fiável. Mesmo que a primeira ecografia seja “normal”, ainda será necessário fazer outra 4 semanas mais tarde.
Não existe um protocolo normalizado para o que deve ser feito após o nascimento. Só posso falar do seguimento da hidronefrose na minha própria experiência, que é apenas para referência (no caso de hidronefrose obstrutiva na junção ureteropélvica).
Após o nascimento da criança, recomendo a ecografia uma vez por mês*3 vezes, depois uma vez a cada três meses*3 vezes, depois uma vez a cada seis meses*2 vezes, e depois uma vez por ano* para toda a vida.
Durante o seguimento, se a hidronefrose tende a piorar, a frequência das revisões de seguimento tem de ser aumentada e a cirurgia tem de ser realizada prontamente quando indicada.
A água corrente não apodrece e um agregado familiar não é comido por minhocas. Em crianças com hidronefrose, é aconselhável fazer um exame de urina de rotina a cada febre para descartar infecção do tracto urinário. Especialmente em bebés e recém-nascidos, que têm uma baixa resistência, o hidrocele está associado a infecções do tracto urinário e é propenso a recidivas.
A TC, RM, nuclear, IVP, cistouretrografia, etc. só são necessárias em casos excepcionais (por exemplo, quando está a ser considerada uma cirurgia ou diagnóstico diferencial).
O seguinte centra-se no acompanhamento pós-cirúrgico
Mais uma vez, o objectivo do tratamento da hidronefrose não é eliminar o fluido, mas desbloquear os canais. Muitas vezes os pais acreditam erroneamente que se o cirurgião drenar o líquido do rim durante a cirurgia, não haverá acumulação de líquido. O rim é onde a urina é produzida, e esta produção é uma fonte constante; é impossível drenar a urina do rim. Mesmo que seja drenada de uma vez, em breve estará novamente cheia. Uma vez os canais limpos, a urina pode ser drenada a tempo e o fluido irá estabilizar ou reduzir até certo ponto.
Há algum caso em que o fluido desaparece completamente após a cirurgia? Sim, mas um em cada cem é uma questão de sorte e não há necessidade de ter esperança. Quase todos os casos de desaparecimento completo do hidrocele são vistos apenas em casos ligeiros a moderados, em que a cirurgia é realizada numa idade muito jovem.
Nem está tudo bem com a cirurgia de hidrocele, seja ela aberta ou lumpectomia, seja fleshman ou robótica. A abordagem cirúrgica é diferente e os problemas são únicos, por isso vou falar principalmente de alguns dos principais pontos em comum (infecção e retenção de fluidos).
Quando tiverem alta do hospital após uma recuperação bem sucedida da cirurgia, os pais devem sempre perguntar ao cirurgião se a criança tem um tubo duplo J no ureter. Se houver um residente, não deixe de perguntar quando é que o tubo é removido. Tenho tendência a remover o tubo 4-6 semanas após a cirurgia; terei o cuidado de dar instruções especiais para alguns que requerem uma remoção tardia (normalmente não mais de três meses). Se o tubo for deixado dentro durante demasiado tempo, o plástico deteriorar-se-á, crescerão pedras no topo do tubo e as infecções do tracto urinário serão difíceis de curar.
Acima: Diagrama esquemático de cirurgia para hidronefrose obstrutiva na junção ureterica pélvica (com tubo duplo em J deixado no lugar)
Durante o período em que o tubo duplo J estiver instalado, os valores de hidrocele por ultra-sons serão muito melhorados em comparação com o período pré-operatório. No entanto, a rotina urinária terá de ser revista várias vezes durante este período, uma vez que as infecções do tracto urinário podem por vezes ser muito problemáticas. Pode haver alguns glóbulos vermelhos (sangue oculto) na rotina urinária durante o período de retenção do tubo, que desaparecerá após a criança estar menos activa e o tubo ser removido.
Após a remoção do tubo duplo em J, o hidrocele voltará normalmente ao seu nível pré-operatório, ou mesmo tornar-se-á mais “grave” durante um período de tempo, e depois gradualmente “cairá para trás”, o que pode “flutuar”. É geralmente considerado mais “estável” até um ano após a cirurgia.
Após a remoção do tubo duplo J (ou da cirurgia se o tubo não estiver colocado), recomendo a ultra-sonografia uma vez por mês*3 vezes, depois uma vez a cada 3 meses*3 vezes, depois uma vez a cada 6 meses*2 vezes, e depois uma vez por ano* para toda a vida. Durante o seguimento, se houver uma tendência para o agravamento da hidronefrose, a frequência das revisões de seguimento precisa de ser aumentada.
Um teste de urina deve ser feito ao mesmo tempo que cada acompanhamento. Se houver sinais de infecção do tracto urinário, tais como aumento dos glóbulos brancos na rotina da urina, não se esqueça de enviar uma cultura de urina antes de administrar antibióticos! É provável que uma cultura negativa resulte da utilização de antibióticos. Se conseguir descobrir que tipo de infecção bacteriana é, e tiver os resultados da sensibilidade aos medicamentos, poderá escolher o seu tratamento mais especificamente.
Muitas pessoas perguntam se podem ser revistas localmente, mas isso depende se o seu relatório de ultra-sons local está normalizado (ainda recomendo que volte ao hospital para uma revisão), uma vez que a hidronefrose é razoavelmente fácil de ver e distinguir na ultra-sonografia. Um relatório padrão de ultra-som de hidronefrose deve incluir pelo menos o tamanho do rim, a espessura do córtex renal, os diâmetros anterior e posterior da pélvis renal, e a presença ou ausência de ureteres dilatados. O diâmetro anteroposterior da pélvis renal e a espessura do córtex renal são indicadores muito importantes na avaliação da gravidade do hidrocele.
Para efeitos de comparação, recomendo que se tomem os valores pós-urinários.
Acima: C é a espessura parenquimatosa e D é o diâmetro ântero-posterior da pélvis renal
As conclusões subjectivas “suave”, “moderada” e “grave” do hidrocele feitas pelo médico não são tão importantes como os valores objectivos e específicos descritos pelo sonógrafo. É compreensível que os valores possam variar alguns milímetros em função da hora do dia, da máquina e do examinador, e não há necessidade de se deter nisto. As grandes tendências de variação são muito mais importantes do que números de uma só vez.
Os itens de um teste de urina de rotina variam de hospital para hospital, por exemplo, os itens do nosso teste de urina de emergência são inferiores aos de um teste de urina normal. Contudo, o rastreio inicial das infecções do tracto urinário é normalmente possível.
Se se verificar que o hidrocele está a aumentar durante o processo de revisão, pode ser um edema anastomótico ou uma estrictura anastomótica. Há várias maneiras de gerir isto, por exemplo: um tubo duplo J pode ser reintroduzido por cistoscopia, ou uma punção pélvica renal para drenar o edema anastomótico pode ser tratado. No caso de estenose anastomótica, é necessária uma dissecção percutânea da estenose nefrológica ou a reperformação de uma anastomose ureteral pélvica.
O tratamento de infecções do tracto urinário requer que os antibióticos sejam iniciados o mais cedo possível, que sejam adequados, que sejam eficazes contra as bactérias que infectam e que o tratamento dure o tempo suficiente. Não há necessidade de falar sobre antibióticos e deve-se ter o cuidado de não os usar indevidamente.