O primeiro passo no tratamento da infertilidade consiste em identificar o estilo de vida e os factores prejudiciais que contribuem para a infertilidade. A fertilidade de uma pessoa pode ser alterada por factores tais como marijuana, antidepressivos, peso, hábitos alimentares, exercício intenso, stress, actividade sexual dirigida aos dias de ovulação, stress psicológico e muito mais. O diagnóstico e o tratamento precoce destes factores nocivos e estilos de vida podem levar ao aumento da fertilidade natural e reduzir a necessidade de medicina reprodutiva assistida.
O impacto do estilo de vida na fertilidade
1. fumar
Tabaco: Nas mulheres, a meta-análise de Augood et al. mostrou que fumar atrasou a fertilidade feminina em mais de um ano. Isto dependia da dose e do tempo de exposição. Existe um risco duplo de infertilidade e de redução da reserva ovárica, e pode levar a níveis reduzidos de hormona anti-mulleriana (AMH). As mulheres do grupo do tabagismo passam frequentemente por períodos irregulares mais curtos, maior insuficiência ovariana e dismenorreia.
Nos homens, o tabagismo materno aumenta o risco de criptorquidismo bilateral em bebés, e os bebés masculinos nascidos de mulheres que fumam mais de 10 cigarros por dia têm uma redução de 20% na contagem total de espermatozóides e um volume testicular reduzido na idade adulta. O fumo nos adultos pode afectar a função eréctil e causar aberrações cromossómicas no esperma, levando a um aumento do número de abortos espontâneos. Embora os efeitos directos do tabaco não sejam bem compreendidos, 3 meses de abstinência do fumo melhoram a qualidade do esperma.
Fumar tanto em homens como em mulheres reduz as hipóteses de sucesso da tecnologia reprodutiva assistida (ART) em mais de 40%, e a taxa de insucesso da injecção intracitoplasmática de esperma (ICSI) é três vezes superior nos fumadores do que nos não fumadores. Além disso, as mulheres que fumaram durante mais de cinco anos na altura da FIV/ICSI têm um risco quatro vezes maior de não conceberem. Deixar de fumar é necessário, pelo menos ao planear uma gravidez, para parar os efeitos adversos na função ovariana e para aumentar as hipóteses de uma gravidez natural.
Cannabis: Nos homens, fumar canábis várias vezes por semana durante até 5 anos pode causar uma redução no volume e contagem de esperma, alterações na morfologia e viabilidade do esperma, bem como espermatozóides hiperactivos e redução da capacidade de fertilização. Em comparação com o tabaco, a cannabis é mais lenta a remover e os seus efeitos nocivos são mais pronunciados. A cannabis reduz a produção de testosterona (T) e mais de um terço dos homens que fumam cannabis desenvolvem oligospermia. A cannabis pode levar à redução da libido, ao desenvolvimento do peito masculino e a disfunções erécteis.
O uso de cannabis pode levar à perturbação do ciclo menstrual nas mulheres, a uma redução do número de oócitos colhidos em fertilização in vitro e a um maior risco de nascimento prematuro. Embora sejam necessários estudos de coorte, a investigação actual sugere que a cannabis tem efeitos adversos na fertilidade.
2. álcool
A informação disponível sobre os efeitos potenciais do álcool é menos clara, particularmente devido à diversidade do álcool e à dificuldade de determinar os limiares de frequência de consumo. O limiar de risco de o álcool afectar a infertilidade masculina parece ser de 30 g/dia. O consumo excessivo de álcool é considerado como um factor de risco para a infertilidade masculina.
Foi demonstrado que o etanol tem um efeito sobre o hipotálamo, bloqueando a secreção de GnRH (hormona libertadora de gonadotropina) e a ligação de precursores de GnRH, que activam a hormona libertadora de gonadotropina. Este processo leva a uma redução no LH e FSH e subsequente diminuição da espermatogénese.
Recentemente, Jensen et al. descobriram que a quantidade de testosterona livre no soro de casais na semana anterior à FIV aumentou significativamente com o número de bebidas alcoólicas. Este estudo sugere que mesmo o consumo habitual de álcool de mais de 5 unidades por semana pode ter um efeito prejudicial na qualidade do sémen. Os efeitos mais significativos foram vistos principalmente em homens que bebiam mais de 25 unidades de álcool por semana.
Para as mulheres, o consumo moderado de vinho (mais de dois copos por dia) pode reduzir o tempo de espera para a concepção. Há uma escassez de investigação sobre o ciclo ART. Wdowiak et al. mostraram que o consumo de álcool pode causar displasia embrionária. Mais embriões de grau B foram derivados dos oócitos de mulheres que beberam álcool do que de embriões de grau A. Neste estudo, 42,59% das mulheres beberam álcool. As mulheres em idade fértil devem evitar o álcool para proteger a sua fertilidade.
3. medicação
Muitos medicamentos têm sido associados a alterações da fertilidade. Amory e Swerdloff citaram recentemente a dutasterida e a finasterida para a queda de cabelo como factores que afectam a infertilidade masculina. A literatura generalizada sobre os efeitos das drogas e da fertilidade continua a ser inadequada.
4. cafeína
O mecanismo de acção da cafeína ao afectar a fertilidade não é claro. Nos homens que bebiam café, o volume de sémen era ligeiramente superior, mas a concentração era menor. Os resultados mostram que a motilidade do esperma, morfologia, fragmentação do ADN e despolimerização da cromatina não são iguais à cafeína.
A taxa de nascimentos de bebés nascidos de doentes com FIV que consumiram café era mais baixa. A cafeína é um inibidor da fosfodiesterase. Pauli et al. especularam que a redução da ingestão de cafeína antes da FIV reduziria o número de oócitos imaturos recuperados. Muitos hábitos de vida têm sido associados à infertilidade. Não foram encontradas provas claras de ingestão de cafeína apenas em doentes do sexo masculino e feminino.
5. utilização de telemóveis
A literatura sugere que a utilização de telemóveis pode alterar os parâmetros do esperma, particularmente a motilidade e morfologia, e aumentar o stress oxidativo. Além disso, estas anomalias parecem estar directamente ligadas à duração da utilização de telemóveis. No entanto, dada a utilização generalizada de computadores e telemóveis, a realização de um estudo prospectivo randomizado e controlado parece difícil. A utilização de novas tecnologias deverá ser avaliada ao longo dos próximos 20 anos.
O papel do ambiente, dos poluentes ocupacionais e do stress oxidativo
1. exposição ambiental
Uma revisão da literatura sugere que a exposição profissional ao chumbo e cádmio, assim como a exposição a pesticidas e solventes, pode ter algum efeito sobre a infertilidade. Em contraste, é necessária mais confirmação quanto a saber se a exposição a solventes e pesticidas afecta a fertilidade. Uma meta-análise mostrou que um aumento das hipospadias estava associado ao facto de os pais serem agricultores.
Embora sejam necessários estudos mais aprofundados, o relatório da Garlantezec e da Multigner salienta que certas profissões (agricultores, trabalhadores da fundição, horticultura, forças armadas, cabeleireiros, trabalhadores em fábricas de calçado e fábricas de processamento alimentar, limpadores, enfermeiros) ou exposição a pesticidas e solventes estão associados a problemas de fertilidade em alguns casais. Note-se que a exposição a substâncias nocivas é frequentemente acompanhada por elevados níveis de stress, o que também aumenta a natureza nociva do local de trabalho. Os estudos de coorte de testes de biomarcadores ajudariam a aumentar a sensibilização para as exposições profissionais.
2. stress
O efeito do stress sobre a infertilidade continua a ser controverso. Isto acontece principalmente porque, apesar dos avanços da medicina, a elevada incidência de infertilidade permanece inexplicável.
Lynch et al. mostraram uma associação entre os biomarcadores de stress salivar e o momento da gravidez na infertilidade. O stress pode ser medido por um aumento da alfa-amilase salivar, que está associada a uma menor fertilidade nas mulheres.
No entanto, fumar é uma das exposições ambientais mais comuns que causam stress oxidativo. Neste estudo, demonstrou-se que fumar na véspera da recolha de oócitos não tinha qualquer efeito sobre os níveis de alfa-amilase. Parece sensato considerar o stress como um factor potencial de infertilidade, e fornece mais provas de efeitos adversos devidos ao stress.
Discussão
A procura do estilo de vida e dos factores deletérios da infertilidade é o primeiro passo no tratamento da infertilidade. Existem diferenças significativas na acumulação de factores em homens e mulheres, e Hassan e Killick mostram que a acumulação de factores nocivos leva a um tempo mais longo para a concepção. O stress de infertilidade está presente em uma em duas (53%) mulheres; nos homens, não é tão pronunciado.
Estudos prospectivos têm demonstrado que muitos factores são prejudiciais à fertilidade tanto em homens como em mulheres. Mas estes factores cumulativos não se aplicam apenas a indivíduos, mas também a casais. De facto, a análise do estudo sugere que factores femininos como o tabaco, cannabis, álcool, distúrbios do sono, stress familiar, e o stress associado à infertilidade são susceptíveis de viver com homens que têm os mesmos factores.
Conclusão
Juntamente com o diagnóstico da etiologia da infertilidade, o tratamento de casais inférteis requer o rastreio de factores que influenciam o ambiente e o estilo de vida da fertilidade. Tal abordagem é necessária para casais com dificuldades de fertilidade mas sem distúrbios de infertilidade. O estudo salienta a necessidade de rastrear e corrigir factores nocivos e estilos de vida desfavoráveis em doentes com infertilidade antes de qualquer tratamento de fertilidade medicamente assistido. Deve ser oferecido aos pacientes um tratamento abrangente relativamente aos determinantes da infertilidade durante o rastreio precoce.
O tratamento da infertilidade baseia-se na perda de peso, na redução dos factores nocivos, na gestão do stress e no combate aos factores nocivos no trabalho. Os factores nocivos (especialmente o tabagismo) devem ser reduzidos durante 3-6 meses antes de o paciente começar com qualquer tecnologia de reprodução assistida. A detecção e correcção de maus estilos de vida e factores nocivos são fundamentais para melhorar a fertilidade espontânea e os resultados das ART. Ao mesmo tempo, a troca de informações e a colaboração entre autoridades sanitárias, casais inférteis, médicos e enfermeiros é necessária para melhorar a fertilidade dos casais.