Segundo a Organização Mundial de Saúde, no século XXI, a infertilidade tornar-se-á a terceira doença mais comum após os tumores e as doenças cardiovasculares. Actualmente, a incidência de infertilidade na China está a aumentar ano após ano, representando cerca de 5-15% da população total. De acordo com as estatísticas dos inquéritos, entre todas as perturbações da infertilidade.
As principais causas da infertilidade masculina e feminina podem ser resumidas em cinco categorias: as principais causas da infertilidade feminina são: uma é disfunção ovulatória, duas são factores tubários, três é desenvolvimento anormal dos órgãos reprodutivos, quatro é infecção do tracto reprodutivo, cinco são factores imunológicos; as principais causas da infertilidade masculina são: uma é disfunção sexual, duas é qualidade anormal do sémen, três é varicocele, quatro são factores imunológicos, cinco é infecção do tracto reprodutivo como a orquite, vesiculite seminal e prostatites, etc.
Secção I. Tratamento intervencionista da insuficiência tubária
I. Visão Geral
Entre os muitos factores que causam infertilidade feminina, a obstrução tubária é uma das causas mais comuns de infertilidade feminina, e a sua incidência tem sido relatada na literatura como uma percentagem de pacientes com infertilidade feminina. A obstrução tubária proximal, que é responsável por aproximadamente toda a infertilidade tubária, deve-se principalmente a condições inflamatórias não específicas, tais como inflamação do sistema reprodutivo, tuberculose, e infecção pósaborto.
Diagnóstico
O diagnóstico da infertilidade tubária é relativamente fácil e é geralmente feito por histerosalpingografia. No entanto, devido a espasmos tubários, aderências membranosas, obstrução e manipulação do tampão mucoso, a histerosalpingografia de rotina tem uma taxa de falso positivo de até 30%.
III. Tratamento
Os factores tubários são um desafio de tratamento comum na infertilidade. Há uma vasta gama de métodos clínicos utilizados para tratar a obstrução tubária, com precisão e eficácia diagnóstica variável. Devido à localização anatómica especial e morfologia das trompas de falópio, é difícil obter resultados satisfatórios com o tratamento medicamentoso; o exame laparoscópico e a dissecção são tecnicamente complexos e traumáticos, e a sua aplicação é limitada; os testes de lavagem e o tratamento anti-inflamatório têm resultados insatisfatórios.
A recanalização tubária é uma técnica emergente que combina a histerosalpingografia tradicional com técnicas radiológicas de intervenção modernas para soltar e separar as aderências no lúmen tubular com a ajuda do movimento mecânico do fio-guia, e pode ser tratada com injecção de drogas através de micro cateteres. A recanálise intervencionista abre uma nova via de tratamento para pacientes com obstrução e é um método eficaz, simples, seguro e económico.
A recanálise intervencionista é visualizada e evita a cegueira e a ilusão de confiar apenas na sensação subjectiva do médico, na resistência à injecção de drogas e na experiência, pelo que ajuda a diagnosticar o local, o grau e a natureza da obstrução tubária. No entanto, na parte distal do abdómen e no segmento umbilical, não é recomendada a recanalização com um fio-guia. A recanalização tubária interventiva está contra-indicada em casos de oclusão grave dos cornos uterinos, obstrução após a ligadura da anastomose tubária, insuficiência cardíaca grave, tuberculose activa e alergia ao iodo. A recanálise intervencionista com um fio-guia também está contra-indicada em casos de inflamação aguda da genitália, febre, menstruação ou se a tuberculose tubária tiver sido diagnosticada, devido à reduzida complacência tubária.
A recanálise intervencionista é geralmente realizada no 5º-7º dia após a menstruação. Um exame de sangue de rotina, raio-X torácico, ECG, ultra-som pélvico ou tomografia computorizada deve ser feito antes do procedimento. Também deve ser realizado um teste pré-operatório de alergia ao iodo.
O procedimento deve ser realizado de forma suave e hábil para evitar a perfuração subplasmática das trompas de falópio e lesões na parede muscular. É também importante evitar a operação prolongada, que pode causar infecção na cavidade uterina, e dar tratamento anti-infeccioso após a operação. Após a operação, o paciente deve ser convidado a ficar deitado durante 1-2h para observação e só deve sair se não houver um desconforto particular. Também pode ocorrer dor abdominal e uma pequena quantidade de hemorragia vaginal após a operação. Isto é normalmente devido a lesões e desaparece normalmente dentro de 2-5 dias após a cirurgia.
A fim de evitar a readaptação das trompas após a cirurgia, é necessário um tratamento de lavagem pós-operatória e o tratamento anti-infeccioso deve ser intensificado. Geralmente, o tratamento anti-infeccioso pós-operatório é dado durante 1 semana; a lavagem uterina ginecológica de rotina é feita 2-3 dias após a cirurgia e 1 vez em intervalos de 1 dia, num total de 2 vezes, para manter as trompas recanalisadas abertas. E durante 3 meses consecutivos, realizar lavagem uterina 3-7 dias após a menstruação, duas vezes por mês para consolidar as trompas de falópio patentes. Para a eugenia e para prevenir a ocorrência de gravidezes ectópicas. Pedimos aos pacientes que esperem 3 meses após a intervenção para ficarem grávidas.
Devido à exposição aos raios X durante a intervenção, a concepção após um intervalo de vários meses é favorável à eugenia e a hipótese de gravidez tubária pode também ser reduzida após 3 meses de tratamento de lavagem de manutenção ambulatorial. As relações sexuais são proibidas durante 1-2 meses após o tratamento ou os preservativos devem ser utilizados para contracepção a fim de evitar a gravidez ectópica.
Secção 2: Tratamento intervencionista da varicocele masculina
I. Visão Geral
A varicocele nos homens é uma condição comum em adultos jovens, com uma prevalência de 10-15%, onde o fluxo sanguíneo nas veias espermáticas é obstruído, causando tortuosidade anormal e dilatação do plexo trabecular. A maioria dos pacientes não tem sintomas óbvios, mas alguns podem ter uma dor no escroto que é agravada pelo caminhar ou pelo parto e aliviada pelo deitar-se. A varicocele é uma causa importante de infertilidade masculina, uma vez que 39% dos homens com infertilidade têm varicocele, devido à vasodilatação e estase dos vasos sanguíneos, aquecimento local e aumento da concentração de catecolamina no sangue, o que afecta a função espermatogénica e pode ser acompanhado por atrofia testicular.
A varicocele é geralmente dividida em varicocele primária e secundária, dependendo dos factores responsáveis pelo seu desenvolvimento.
varizes. A varicocele primária ocorre principalmente entre os 15 e 30 anos de idade, quando se presume que o escroto e o seu conteúdo são ricos em sangue, a libido é alta e a estimulação sexual excessiva pode causar reflexivamente congestão venosa na pélvis e no cordão espermático, levando à ocorrência de varicocele. A varicocele secundária é causada pela compressão da veia espermática no seu regresso ao corpo, na sua maioria com mais de 35 anos. As lesões comuns de compressão incluem: tumores renais, tumores ureterais, tumores retroperitoneais, hidronefrose, pus perirrenal, vasos vaginais e obstrução da veia ilíaca.
A varicocele ocorre 95% do tempo no lado esquerdo por duas razões: a veia espermática interna esquerda é longa e entra na veia renal num ângulo recto, com alguma resistência ao fluxo sanguíneo. A veia espermática interna esquerda perto da veia renal esquerda não tem válvulas, pelo que o sangue flui facilmente para trás; a veia espermática interna esquerda localiza-se atrás do cólon sigmóide e é facilmente comprimida por matéria fecal no intestino, o que afecta o fluxo sanguíneo para trás.
Diagnóstico
O diagnóstico não é difícil e o paciente é convidado a levantar-se durante o exame. O escroto do lado afectado pode ser visto como marcadamente inclinado, com veias por vezes curvadas na superfície da pele. As veias do escroto são enroladas numa massa, e um exame masculino pode revelar veias tortuosas e dilatadas do esperma como minhocas de terra. Ao exame, uma massa suave e compressiva de varizes é palpada no cordão espermático acima dos testículos. Ocasionalmente, pequenos nódulos de trombose podem ser apalpados. Uma massa da mesma natureza pode também ser palpada na região posterior inferior do testículo. A massa desaparece rapidamente quando o doente está deitado. Se não desaparecer depois de se deitar, deve ser considerado secundário. São necessárias as investigações adequadas. A espermovasografia é actualmente o método mais fiável de diagnóstico da varicocele primária. Não só fornece informação sobre a presença e extensão da varicocele e a presença de variações anatómicas, mas também determina se a cirurgia ou embolização é apropriada, examina as razões para a presença contínua da varicocele após a cirurgia e determina o momento da cirurgia.
Tratamento
1.Surgical tratamento
Os métodos cirúrgicos tradicionais incluem a ligadura retroperitoneal da medula espermática, ligadura alta inguinal da medula espermática interna e cirurgia laparoscópica. A incidência de complicações pós-operatórias tais como esfingomielia testicular e lesão da artéria testicular e a taxa de recidiva de varicocele são elevadas.
2.Interventional tratamento
Existe um extenso tráfego entre as veias espermáticas e os vasos deferentes e veias espermáticas externas, bem como entre os grupos de veias profundas e superficiais. A embolização das veias espermáticas e do plexo trapézio não afecta o retorno do sangue aos testículos e aos testículos. A embolização das veias espermáticas elimina o refluxo como contribuinte directo da varicocele e há pouca deslocação do material embolizado devido ao refluxo. Esta é a base da punção percutânea para a embolização espermática das veias. Com o desenvolvimento da radiologia interventiva, a realização da embolização venosa substituiu alguns dos tratamentos cirúrgicos e tem a vantagem de ser simples, menos dolorosa e menos susceptível de recorrência, reduzindo a taxa de recorrência em comparação com a cirurgia tradicional.
(1) Indicações
A infertilidade masculina com sintomas clínicos graves ou varicocele com anomalias do esperma são todas indicações de embolização. Mais recentemente, o tratamento da varicocele na infância e adolescência tem sido defendido com o objectivo de melhorar a fertilidade.
(2) Contra-indicações
A embolização está contra-indicada em casos de complicações causadas por obstrução da veia ilíaca comum esquerda ou compressão de órgãos e tumores abdominais. A embolização agravará a obstrução do retorno do sangue e agravará os danos testiculares.
(3) Precauções
Antes da operação, explicar o significado da embolização ao doente e obter a cooperação do doente. Cobrir a área escrotal do paciente com pele de chumbo durante a operação para evitar a exposição excessiva aos raios X. Seleccionar o material de embolização adequado de acordo com os resultados de imagem e o grau de hiper-selecção do cateter. Utilizar agentes esclerosantes se os recipientes colaterais forem pequenos e amplamente distribuídos. No caso de uma única veia espermática não ramificada, agentes esclerosantes, anéis de aço inoxidável ou balões destacáveis são todas opções. O cateter deve ser inserido na posição apropriada antes de soltar o material embólico, e o material embólico deve ser empurrado lentamente. Não puxar o cateter flutuante durante o teste de embolização, uma vez que isto pode causar desalojamento prematuro do balão.
(4) Complicações
Desde que o material de embolização seja adequadamente seleccionado e dimensionado, não há geralmente complicações graves ou sequelas. Febre, dor no abdómen lombar e escroto são reacções adversas comuns que podem ser tratadas sintomaticamente e normalmente desaparecem 2-3 dias após o procedimento. O deslocamento do anel ou balão de aço inoxidável para a veia renal ou artéria pulmonar é uma complicação mais grave e é muito rara, principalmente devido a manipulação inadequada e remoção cirúrgica, se necessário.
(5) Eficácia e limites
O desconforto do inchaço escrotal desapareceu 24 horas após a cirurgia, as varizes do esperma retraídas em comparação com o período pré-operatório, e vários agentes embólicos obtiveram bons resultados. A taxa de sucesso da embolização percutânea da veia espermática foi de 59%-93%, a eficiência da embolização foi de 96,2%-98,7%, e a taxa de recorrência pós-operatória foi de 1,4%-2,5%. Após o tratamento, o sémen melhorou 50%-80% e 30%-50% dos doentes recuperaram a fertilidade. Como a embolização da veia espermática é uma operação intravascular, se o segmento aberto da veia espermática estiver sob a forma de um vaso fino com vários ramos e for difícil realizar a embolização do cateter, deve ser terminada imediatamente e, em vez disso, deve ser realizado um tratamento cirúrgico.
Secção III. Tratamento intervencionista da impotência vascular
I. Visão Geral
Os pacientes com impotência representam aproximadamente 37%-42% das disfunções sexuais masculinas. Os inquéritos domésticos relevantes mostram que a impotência ocorre em cerca de 10% dos homens adultos, e a incidência da impotência aumenta com a idade. A impotência tornou-se assim uma doença comum que coloca seriamente em perigo os doentes do sexo masculino e as suas famílias.
A impotência é a incapacidade de ter uma erecção ou uma erecção que não seja suficientemente difícil para completar relações sexuais normais. O processo fisiológico de erecção é uma resposta vascular neurologicamente regulada. A dureza e duração da erecção estão relacionadas com o grau de enchimento sanguíneo e retorno venoso do corpo cavernoso do pénis.
As artérias que fornecem sangue ao pénis provêm principalmente da artéria ilíaca interna e da artéria púbica interna. Quando estes vasos são afectados por trauma, cirurgia pélvica, aterosclerose e distúrbios endócrinos, podem causar impotência vascular; alguns fármacos como a tensão arterial e o açúcar no sangue, como a reserpina, a guanetidina, a digoxina, o valium, a taquifilaxia e a gastrodia, podem causar impotência. Lesões neurológicas e urinárias podem também causar impotência: danos localizados no cérebro, tais como epilepsia limitada, encefalite, hemorragia e compressão cerebral, lesão da medula espinal, tumores da medula espinal, alcoolismo crónico, esclerose múltipla, cirurgia pélvica e danos nos nervos periféricos autonómicos podem causar impotência.
Segundo, o diagnóstico
O diagnóstico de impotência deve ser feito cuidadosamente. O médico deve fazer um historial médico detalhado e conduzir investigações relevantes, incluindo história conjugal, história sexual, possíveis razões para não ter relações sexuais, circunstâncias específicas em casa, hábitos de vida, história de trauma, processo de tratamento, e avaliação da condição psicossocial do paciente. O estado psicológico e psicológico do paciente é também avaliado. O paciente é também examinado para doenças como doenças cardiovasculares, falência endócrina e sistema geniturinário. A impotência orgânica é caracterizada pela incapacidade do pénis de se mover em qualquer altura, nem erecção durante a excitação sexual nem erecção espontânea. A impotência funcional, por outro lado, caracteriza-se por uma erecção espontânea, mas depois falha de erecção na sala imediata. É preciso lembrar que a grande maioria das pessoas tem impotência psicogénica e só quando a natureza da impotência é esclarecida é que o tratamento adequado pode ser efectuado.
Em casos orgânicos, investigações vasculares, tais como ultra-som ou angiografia, também podem ser realizadas para ajudar a clarificar o fornecimento de sangue e drenagem venosa ao pénis. O primeiro teste é normalmente uma ecografia Doppler, que mede o índice de pressão arterial peniana/braquial (PBI), com um PBI > 0,75 indicando normal e um PBI < 0,6 diagnosticando a impotência arterial. Quando o PBI está entre 0,6 e 0,75, então o diagnóstico não é definitivo e outros testes são necessários. Em alternativa, o diagnóstico pode ser confirmado medindo o diâmetro das artérias penianas e a taxa de fluxo sanguíneo. Além disso, a angiografia (DSA) pode confirmar a presença de impotência vascular, mas é um teste invasivo e pode ser realizado se a ecografia sugerir a possibilidade de impotência vascular e o tratamento for proposto.
III. Tratamento
O tratamento da impotência requer diferentes tratamentos dependendo da causa da impotência. Os casos psicossomáticos podem ser tratados com bons resultados através de aconselhamento psicológico e outras medidas. Para as doenças orgânicas, o tratamento deve ser dirigido para a causa primária.
1.Traditional tratamento
Isto inclui psicoterapia, medicação e cirurgia. O tratamento psicológico diz respeito principalmente à orientação psicossocial do paciente e, se necessário, ao uso de medicamentos apropriados para o tratamento. É importante lembrar aos pacientes que devem ir a um grande hospital para o respectivo exame e tratamento. Muitos autores de fraudes podem utilizar receitas parciais, receitas secretas ancestrais e outras actividades fraudulentas, e muitas vezes aproveitam-se da psicologia do paciente para se informarem sobre esta doença para obterem dinheiro. O tratamento cirúrgico destina-se principalmente ao tratamento de factores vasculares, tais como a revascularização da artéria peniana, a anastomose da artéria cavernosa, o implante do corpo cavernoso do pénis e assim por diante. Existem muitos métodos cirúrgicos, e a taxa de sucesso da cirurgia varia, com dados domésticos a reportarem uma variação de 25%-90%. Seja cauteloso, e é melhor ir a um grande hospital para tratamento.
2. tratamento intervencionista: tratamento de angioplastia transluminal endovenosa (ATP)
As técnicas de intervenção proporcionam um poderoso instrumento de tratamento da impotência vascular. Para a estenose causada por estenose de grandes vasos sanguíneos, a ATP é muito eficaz e pode resolver o problema do fornecimento inadequado de sangue ao corpo cavernoso do pénis sem incisão e expansão através de pequenos balões. Contudo, em pacientes com aterosclerose ou estenose pós-diabética, é importante notar que mesmo que a estenose dos grandes vasos seja resolvida, os pequenos vasos cavernosos ainda podem ter estenose. Se os pequenos vasos distais não forem muito patentes, ainda podemos seleccionar um balão de certo tamanho para dilatação e angioplastia. Neste caso, a dilatação e angioplastia devem ser combinadas com certos medicamentos, tais como activadores de êxtase sanguíneo, vasodilatadores e drogas trombolíticas, e terapia de anticoagulação pós-operatória. A escolha das indicações é, portanto, muito importante.
Considera-se que as indicações actuais para a arterioplastia endoluminal incluem.
(1) Impotência aterogénica completa.
(2) Aqueles sem lesões oclusivas nos grandes vasos proximais.
(3) Ausência de fístula venosa peniana.
(4) Nas lesões arteriais bilaterais, a angioplastia é realizada no lado com a lesão menos grave.
1. embolização da veia de drenagem peniana
O tratamento intervencionista não só aborda a impotência devida à estenose arterial, mas também pode abordar a impotência da fístula venosa através da embolização da veia de drenagem peniana. Se uma fístula for encontrada numa veia peniana em imagens, a embolização pode ser realizada utilizando um anel de mola, mas é necessário ter o cuidado de proteger os testículos, uma vez que são sensíveis à radiação.
Em conclusão, o tratamento da impotência deve basear-se na identificação da causa e depois na escolha do melhor tratamento.