A leucemia mielóide aguda (LMA) é uma leucemia clínica comum, e com o rápido desenvolvimento da ciência médica, o seu diagnóstico e tratamento têm feito grandes progressos. Recentemente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) organizou mais de 100 hematopatologistas de renome internacional, especialistas clínicos e afins para desenvolver uma nova classificação de doenças mielóides hematopoiéticas com base em novas descobertas em medicina baseada em evidências, investigação clínica e patológica. Esta classificação integra a morfologia celular, marcadores imunológicos, citogenética e características clínicas, e classifica a LMA em quatro tipos e 19 tipos, que são nomeados na tabela abaixo.
Classificação da LMA da OMS
AML com anomalias citogenéticas específicas
AML com t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)
Leucemia promielocítica aguda com t(15;17)(q22;q11~22),(PML/RARa) e variantes
AML com eosinófilos anormais da medula óssea e inv(16)(p13;q22) ou t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYH11)
AML com 11q23 (MLL)
AML com hematopoiese patológica multilineaginosa
História do MDS ou MDS/MPD
Sem histórico de MDS ou MDS/MPD, mas duas ou mais linhagens de hematopoiese patológica (R50% de células patológicas)
AML e MDS relacionados com o tratamento
Alquilação relacionada com agentes
Inibidor relacionado com Topoisomerase II
Outros tipos
Outros tipos de AML (aqueles que não se enquadram nos tipos acima referidos)
AML, minimamente diferenciada
AML, imaturo
AML com amadurecimento
Leucemia monocítica aguda (AMML)
Leucemia monocítica aguda
Leucemia vermelha aguda (eritroleucemia/leucemia e leucemia vermelha pura)
Leucemia megacariocítica aguda
Leucemia basofílica aguda
Panmielose aguda com mielofibrose
Leucemia mielóide sarcoma
1. Pré-requisitos para o diagnóstico da classificação da OMS de doenças hematológicas mielóide malignas
A chave para o diagnóstico de LMA é determinar a linhagem celular de origem e o grau de diferenciação das células clonais malignas. Semelhante ao FAB e PVSG (True Erythrocytosis Study Group), a classificação da OMS também determina a linhagem celular e o grau de diferenciação das células leucémicas com base na sua morfologia, citoquímica e nas suas características imunofenotípicas.
1.1 A determinação de “células primitivas” na leucemia “células primitivas” é de importância prática não só para a correcta tipagem e diagnóstico, mas também para o prognóstico. A contagem de células primárias requer a triagem de 200 e 500 células em cortes de sangue e medula óssea corados em May-Grunwald Giemsa, respectivamente, e a verificação com uma biópsia de medula óssea, se necessário. Na leucemia monocítica e megacariótica aguda, a proporção de células primitivas refere-se ao número de mono e promielócitos primitivos (juvenis), enquanto que na APL são contados promielócitos anormais, estes últimos podem ter núcleos reniformes ou bilobados, o citoplasma contém grânulos grosseiros e frequentemente feixes de Auer vesicles, por vezes o citoplasma carece de grânulos. Com excepção da leucemia eritróide pura, os eritrócitos primitivos não são normalmente incluídos na razão “célula primitiva”.
Manchas citoquímicas como a mieloperoxidase (POX), esterase não específica (NSE) e o seu teste de inibição de fluoreto de sódio continuam a ser os métodos de rotina. A determinação do imunofenótipo celular é importante para determinar a sua origem, geralmente por citometria de fluxo. O CD34, CD117, CD13, D33, CD15, CD41 e CD61 positivos devem ser os indicadores dourados das células mielóides.
1.3 Exame citogenético é um componente importante da classificação de subtipos da OMS Os principais métodos são o exame cromossómico, a transcrição inversa da reacção de polimorfismo em cadeia (RT-PCR) e a hibridação in situ da fluorescência (FISH). Dada a importância do diagnóstico genético na tipagem da OMS, recomenda-se que o exame cromossómico seja rotineiramente realizado em pacientes com diagnóstico inicial, e que a expressão de genes anormais por cromossoma, RT-PCR ou FISH seja revista regularmente em pacientes com anomalias cromossómicas específicas para orientar o tratamento.
2. Princípios de classificação diagnóstica da leucemia AML
Para resumir a prática clínica do Grupo Colaborativo da FAB sobre classificação de LMA: ① Algumas LMA têm frequentemente expressão específica de genes nucleares cromossómicos anormais, e existe uma certa relação com as suas características morfológicas, resposta à quimioterapia e prognóstico. Por exemplo, AML-M2 está frequentemente associada com t(8;21)(q22;q22) (AML/ETO), AML-M3 com t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα), AML-M4Eo com inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11), etc. Nestes tipos, alterações morfológicas específicas prevêem frequentemente anomalias genéticas específicas que reflectem melhor o prognóstico clínico das características biológicas das células leucémicas. Contudo, as características morfológicas e as anomalias genéticas não se correlacionam directamente num número significativo de doentes leucémicos; por outras palavras, os defeitos moleculares e genéticos nestes doentes são heterogéneos, pelo que é necessário distinguir entre AML com e sem anomalias cromossómicas e genéticas específicas; (2) numerosas observações clínicas confirmaram que a LMA acompanhada por anomalias de proliferação mielóide multilineares ou transformação da síndrome mielodisplásica (MDS) em A patogénese e a biologia celular da LMA é completamente diferente daquelas sem mielodisplasia. As primeiras têm frequentemente anomalias citogenéticas não aleatórias, especialmente perda de material genético, e têm um mau prognóstico clínico em resposta à quimioterapia. Portanto, a primeira é considerada como um subtipo separado de LMA na classificação da OMS; (3) A LMA sem mielodisplasia e acima de anomalias cromossómicas específicas responde na sua maioria bem à quimioterapia e é também observada em crianças e doentes jovens, com um melhor prognóstico geral, e é tratada como outros tipos na classificação da OMS. Alguns tipos específicos estão também incluídos, com algumas diferenças na sua biologia celular e no seu prognóstico. Assim, a classificação da OMS difere da classificação da FAB na medida em que a primeira combina marcadores citomorfológicos, imunológicos, citogenéticos e clínicos, e cada subtipo biológico torna-se uma doença separada. A percentagem de células primitivas da leucemia mielóide para o diagnóstico de LMA também foi redefinida, ou seja, a percentagem de células primitivas na medula óssea e no sangue para o diagnóstico de LMA foi reduzida de 30% para 20%. No entanto, para pacientes com marcadores clonais cromossómicos ou genéticos específicos, tais como t(8;21)(q22;q22), t(15;17)(q22;q12), inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22), o diagnóstico de LMA pode ser estabelecido mesmo que a percentagem de células primitivas na medula óssea e no sangue não atinja 20%.
Muitos estudos confirmaram que pacientes com uma proporção de células progenitoras leucémicas na medula óssea de 20%-<30% têm as mesmas características clínicas (incluindo resposta à quimioterapia e sobrevivência) > que aqueles com 30%, e são classificados como MDS-RAEBt de acordo com a classificação da FAB, enquanto tais pacientes são classificados como LMA com hematopoiese patológica multilineaginosa na classificação da OMS, independentemente da história do paciente com MDS. Numerosos estudos confirmaram que o MDS-RAEBt e a LMA associada ao MDS partilham a mesma biologia celular e características clínicas, tais como cinética de proliferação celular e propriedades apoptóticas semelhantes, mas são diferentes de outros tipos de MDS. Em ambos os casos, alterações cromossómicas e genéticas tais como o cromossoma 7 e anomalias cromossómicas complexas, alta expressão de proteínas multi-resistentes, e má resposta à quimioterapia estão associadas a um mau prognóstico. Além disso, de acordo com o International Risk Factor Assessment Group for MDS (IRAW), o RAEBt não é uma doença inerte, e as suas taxas de leucoreversividade a 2-3, 3 meses e 1 ano são de 25%, 50% e mais de 60%, respectivamente, sendo o seu tempo médio de sobrevivência não superior a 1 ano. Tendo isto em conta, a actual classificação da OMS considera o MDS-RAEBt como sendo a mesma doença que o AML com hematopoiese patológica multilineaginosa, e baseia-se não só na percentagem de células primárias, mas também nas características clínicas, citológicas e genéticas e na progressão da doença na estratégia de tratamento.
No seu conjunto, a OMS classifica a LMA em 4 subtipos, nomeadamente:
① AML com anomalias citogenéticas específicas;
(ii) LMA com hematopoiese patológica multilineaginosa;
(iii) LMA e MDS relacionados com o tratamento;
Finalmente, aqueles que não se encaixavam nas categorias acima foram classificados como ④ outros tipos de LMA.
3. Características dos subtipos de LMA
3.1 AML com anomalias citogenéticas específicas
Este subtipo contém 5 tipos na classificação da OMS (ver quadro). Os 4 primeiros tipos são actualmente melhor compreendidos, representam cerca de 30% da AML e são geralmente pacientes de primeira viagem. Entre eles, as anomalias genéticas de t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα) e inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11) estão intimamente relacionadas com as suas características morfológicas, e a maioria dos pacientes pode antecipar as suas anomalias citogenéticas a partir da observação microscópica da morfologia das células da medula óssea. Em particular, são consideradas como doenças verdadeiramente clinico-patológicas e geneticamente distintas e independentes porque são clinicamente distintas e respondem bem à quimioterapia em particular. Embora a morfologia celular das pessoas com anomalias 11q23 seja frequentemente granulocítica ou monocítica madura, as pessoas com tais características morfológicas celulares têm poucas probabilidades de ter qualquer grau de conhecimento prévio das suas anomalias genéticas. É importante notar que embora este subtipo seja frequentemente primário, eles estão envolvidos em genes susceptíveis de serem danificados por alguma quimioterapia, particularmente os inibidores da topoisomerase II, que são terapeuticamente relevantes na LMA, e uma história cuidadosa é importante para o diagnóstico diferencial.
Com estudos adicionais, os subtipos (tipos de doenças) incluídos neste grupo podem ser ainda mais aumentados, tais como t(8;16), t(6;9), e t(3;3), etc. As suas alterações estão também frequentemente associadas a certas características morfológicas e clínicas, contudo, a relação com o prognóstico e outros subtipos ainda não podem ser totalmente distinguidos. As anomalias t(3;3) estão frequentemente associadas à LMA relacionada com o MDS, pelo que podem ser categorizadas como A anomalia t(3;3) está frequentemente associada à LMA relacionada com o MDS, pelo que pode ser classificada como um dos tipos de LMA com hematopoiese patológica multilineaginosa. Por outro lado, na prática clínica, os dados genéticos não estão frequentemente disponíveis ou ausentes em tempo útil, e algumas características morfológicas não são totalmente consistentes com genes anormais, tais como t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11) que só é detectado em 30%-100% do M4Eo, pelo que os resultados citogenéticos e genéticos devem ser obtidos tanto quanto possível na prática clínica.
3.2 AML com hematopoiese patológica multilineaginosa
Está bem estabelecido que a LMA associada ao MDS é única e importante em termos de características clínicas e citobiológicas, pelo que a LMA com hematopoiese patológica multilineage é considerada como um subtipo. O diagnóstico de LMA é mais fácil se o paciente tivesse MDS/MPD antes do diagnóstico de LMA (pelo menos 6 meses), e mais difícil se não o tiver. Para conveniência prática e generalizada, o diagnóstico desta última baseia-se principalmente na morfologia, ou seja, independentemente da história do MDS antes da LMA, a LMA com hematopoiese patológica de várias linhagens pode ser diagnosticada em doentes com ≥ 20% de células primitivas na medula óssea e no sangue e ≥ 50% de células mielóides de duas ou mais linhagens com hematopoiese patológica. Esta última não afecta o prognóstico dos doentes com melhor prognóstico e hematopoiese patológica, e de forma semelhante
O prognóstico de pacientes com alterações genéticas de pior prognóstico e hematopoiese patológica pode não ser pior. Por conseguinte, na prática clínica futura, é necessário explorar a possibilidade de uma classificação citogenética e morfológica combinada para estes pacientes.
3.3 LMA e MDS relacionados com o tratamento
Estes pacientes podem ser divididos em duas categorias de acordo com o seu tratamento anterior: relacionados com alquilador/radiação terapêutica e relacionados com inibidor de topoisomerase II.
O alquilador/terapia de irradiação associada à LMA (t-AML) e o MDS (t-MDS) desenvolvem-se geralmente 4-7 anos após receberem o tratamento relevante. Aproximadamente 2/3 dos doentes presentes com MDS ou AML com hematopoiese patológica multilineage, frequentemente com envolvimento clínico do cromossoma 5 ou 7, e têm um mau prognóstico.
LMA associada a inibidores da topoisomerase II Os pacientes deste grupo não têm frequentemente um historial significativo de MDS, a mononucleose está frequentemente presente no momento do início da LMA, e a exposição aos inibidores da topoisomerase II associados tem um tempo curto para o início da LMA de cerca de 6 meses a 5 anos, com uma mediana de 2-3 anos. O t-AML está normalmente associado a alterações genéticas envolvendo translocações equilibradas de 11q23 ou 21q22, mas também inv(16) ( A resposta à quimioterapia e sobrevivência global dos pacientes com este tipo são semelhantes às dos pacientes com LMA primária com a mesma anomalia genética (nova LMA).
3.4 Outros tipos de LMA
Este tipo de AML refere-se principalmente àqueles que não têm nenhum dos tipos de critérios de estadiamento acima, mas que têm ≥ 20% de células primárias na medula óssea e no sangue. Considerando as condições existentes na maioria dos laboratórios de hematologia e a comparabilidade da avaliação dos dados clínicos, a classificação deste grupo de pacientes ainda se baseia na classificação FAB, ou seja, morfologicamente baseada, embora a proporção de células primárias para diagnóstico de LMA deva estar de acordo com a classificação da OMS. Em particular, devem ser descritos os dois tipos seguintes:
3.4.1 Eritroleucemia eritroleucêmica aguda
Também é considerada uma doença heterogénea com proliferação de linhagem vermelha maligna, especialmente quando há predominância de células progenitoras da linhagem vermelha e poucas ou nenhumas células mielóides, o que não está incluído no diagnóstico de LMA na classificação da FAB. O tipo é dividido em dois subtipos de acordo com o número de células mielóides primitivas na medula óssea. Em alguns casos, a LMA com hematopoiese patológica multilineaginosa também pode ser diagnosticada como sendo simplesmente diagnosticada como “LMA com hematopoiese patogénica multilineaginosa, eritroleucemia aguda”. O outro subtipo é “eritroleucemia pura”, caracterizada por uma medula óssea em que as células progenitoras estão limitadas à linhagem vermelha e compreendem 80% ou mais das células nucleadas, com uma baixa percentagem de células progenitoras mielóides. Em alguns pacientes, a morfologia das células primitivas é muito anterior e é difícil determinar a natureza da linhagem. Este tipo de paciente é muito semelhante à doença “DiGuglielmo” relatada em anos anteriores.
3.4.2 Doença mieloproliferativa alogénica aguda com mielofibrose
Esta doença é uma das LMA com mau prognóstico, representando cerca de 1%-2% das leucemias agudas. Caracteriza-se por um curso agudo com ≥20% de células primitivas na medula óssea e no sangue, frequentemente acompanhado de hematopoiese patológica multilinear, proliferação de megacariócitos promielocíticos (jovens), e mielofibrose de graus variáveis. É geralmente considerada a mesma doença que a mielofibrose aguda, mielofibrose aguda, síndrome mielodisplásica aguda com mielofibrose, ou mielofibrose maligna, como relatado na literatura. Deve ser clinicamente distinguida da mielofibrose crónica primária, AML com hematopoiese patológica multilinear e MDS de baixo grau com mielofibrose, bem como da leucemia megacariótica aguda. Enquanto o último é propenso à mielofibrose, o primeiro é uma mielofibrose completa com mielofibrose.
Os critérios de diagnóstico para cada tipo de LMA na classificação da OMS
I. AML com anomalias citogenéticas específicas
1. AML com t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)
A LMA representa 5%-12% da LMA; originada de células estaminais hematopoiéticas mielóides com fase de diferenciação significativa para neutrófilos; clinicamente fácil de ver sarcoma mielóide; a morfologia celular e as características histoquímicas mostram que um grande número de grandes células primitivas leucémicas são vistas na medula óssea com citoplasma abundante, basofílica e contendo mais grânulos asplenófilos. As vesículas de Auer eram facilmente vistas, muitas vezes como grânulos alongados únicos. Estas células têm frequentemente lobulação nuclear anormal (por exemplo, pseudo-Pelger-Huet núcleos) e citoplasma rosa. Os imunofenótipos mostram expressão CD13, CD33, MPO e CD34, frequentemente com co-expressão CD19 e mau prognóstico se o CD56 for expresso; o exame citogenético mostra t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO), e se tais anomalias citogenéticas forem detectadas, o diagnóstico de AML deve ser feito mesmo que haja menos de 20% de células primitivas na medula óssea, em vez de MDS-RAEB. O MDS-RAEB geralmente responde melhor à quimioterapia, tem uma elevada taxa de remissão, e tem uma elevada taxa de sobrevivência sem doenças a longo prazo após terapia de consolidação com doses elevadas de Are-C. Contudo, as células que exprimem o CD56 ou têm outros cromossomas anormais adicionais (por exemplo, del(9)(q22) ou perda de cromossomas sexuais) têm um mau prognóstico.
2. Leucemia promielocítica aguda com t(15;17)(q22;q11~22), (PML/RARa) e variantes
É uma complicação clínica de coagulação intravascular difusa (DIC), tipicamente granular grosseira e alguma granular fina, esta última muitas vezes com hiperleucocitose, e curto tempo de multiplicação celular, eficaz em ácido retinóico (RAR) e terapia de arsénico; a morfologia celular é a promielocitose anormal, o tamanho e morfologia nuclear destas células Estas células têm núcleos e morfologia irregulares, grânulos citoplasmáticos aumentados, e Auer vesicles, que são espessos e longos, por vezes sob a forma de feixes. O imunofenótipo mostrou CD33 e CD13 positivos, mas CD34 e HLA-DR não foram expressos, e CD2 e CD9 foram co-expressos. gene (PML) fundido para formar PML/RARa, alguns pacientes não tinham o típico t(15;17)(q22;q11~22) pelas técnicas cromossómicas convencionais e mostraram translocações de variantes complexas envolvendo os cromossomas 15 ou 17; a maioria dos pacientes teve um melhor prognóstico após quimioterapia combinada com RAR, agente de diferenciação indutor de arsénico contendo antraciclinas.
3, AML com eosinófilos anormais da medula óssea e inv(16)(p13;q22) ou t(16;16)(p13;q22), (CBFβ/MYH11)
O sarcoma mielóide pode estar presente no momento do diagnóstico e da recaída, e é por vezes a única evidência de recaída; a citomorfologia mostra que para além das características da leucemia granulocítica aguda, são observados eosinófilos anormais na medula óssea em todas as fases, com grânulos eosinófilos grandes, grosseiros e roxos, que são observados em granulócitos de meia-idade e de meia-idade, e e eosinófilos maduros sem lobulação; imunofenótipo O imunofenótipo mostrou que para além de exprimirem antigénios mielóides (CD13, CD33, MPO), exprimiam frequentemente antigénios monócitos (CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36 e lisossomas) e co-expressos CD2; o exame citogenético mostrou que inv(16)(p13); q22) ou t(16;16)(p13;q22), ambos podendo levar à fusão do gene CBFβ em 16q22 com o gene MYH em 16p13; melhor resposta à quimioterapia, maior taxa de remissão e taxa de sobrevivência sem doenças a longo prazo após tratamento contendo uma dose elevada de Are-C.
4, AML com 11q23 (MLL)
Aproximadamente 5%-6% da LMA, embora observada em todos os grupos etários, mas principalmente em crianças ou bebés, ocasionalmente observada após tratamento com inibidor da topoisomerase II; tem origem no estádio de células estaminais hematopoiéticas com diferenciação multidireccional; clinicamente propensa a DIC, pode ter sarcoma monocitário extramedular ou infiltração tecidual (gengiva e pele); 11q23 anomalias estão intimamente relacionadas com leucemia monocítica ou granulocítica aguda, promielócitos Os monócitos têm citosomas grandes, citoplasma abundante, coloração basofílica, pseudópodes, grânulos asplenófilos finos dispersos, e vacúolos e núcleos maiores frequentemente com um ou mais núcleos, e frequentemente MPO negativo. Os monócitos jovens têm citosomas irregulares, núcleos dobrados, citoplasma basofílico, muitas vezes com grânulos, ocasionalmente grandes grânulos de aspergilo e vacúolos, os monócitos são fortemente positivos para esterases não específicas, que são inibidos pelo fluoreto de sódio; o imunofenótipo mostra CD34- e positivo para antígenos granulares/monoclínicos (CD13, CD33, CD4, CD14, CD11b, CD11c, CD64, CD36 e lisossomas); o exame molecular Molecular pode ser expresso pelos genes HRX e MLL, mas também t(9;11(p21;q23), t(11;19)(q23;p13), t(11;19)(q23;p13). 3) translocação; o seu prognóstico é justo, de nível intermédio.
Em segundo lugar, AML com hematopoiese patológica multilineaginosa
1. História do MDS ou MDS/MPD
A doença refere-se a ≥ 20% das células primitivas da medula óssea ou do sangue antes do tratamento, e ≥ 2 linhagens de hematopoiese patológica, as células patológicas representam mais de 50% de cada linhagem, geralmente envolvendo a linhagem megacariótica. Pode ser primária (de novo) ou ter antecedentes de MDS/MPD, principalmente em doentes idosos; clinicamente, existe frequentemente citopenia alogénica grave; as características citomorfológicas ou citoquímicas são semelhantes às do MDS; o exame imunofenotípico tem CD34+ e outros marcadores de células alogénicas (por exemplo, CD13, CD33, etc.), expressando frequentemente tanto o CD56 e/ou CD7, como a proteína de resistência a múltiplas drogas ( As alterações citogenéticas são semelhantes ao MDS, frequentemente com a aquisição e perda de certos segmentos cromossómicos principais, tais como -7/del(7q), -5/del(12p), +8, +9, +11, del(11q), del(12p), -18, +19, del(20q), +21, e alguns com translocações cromossómicas mais específicas (e. g. t( 2;11), t(1;7) e translocações envolvendo 3q21 e 3q26, anomalias na região 3q26 (e.g, inv(3)(q21q26), t(3;3)(q21;q26), ins(3;3)) frequentemente com trombocitose, inv(3)(q21q26) frequentemente com megacariocitose da medula óssea, t(3;2)(q21;q26) frequentemente com alterações relacionadas com o tratamento ou alterações agudas da LMC, enquanto que t(3;5)(q25;q34) não está associado com trombocitose. Este tipo de LMC responde mal à quimioterapia, e o seu prognóstico é pobre.
2. LMA e MDS relacionados com o tratamento
A ocorrência deste tipo de LMA deve-se a quimioterapia/radioterapia prévia e é classificada de acordo com a causa:
2.1 A LMA/MDS associada a alquiladores ocorre principalmente após 5-6 anos (10-192 meses) de recepção de alquiladores e radioterapia, e os factores de risco para a sua ocorrência estão intimamente relacionados com a quantidade cumulativa de medicamentos utilizados e a idade do paciente.
Inibidor associado à Topoisomerase II
Outros tipos
Outros tipos de AML (aqueles que não se enquadram nos tipos acima referidos)
AML, minimamente diferenciada
AML, imaturo
AML com amadurecimento
Leucemia monocítica aguda (AMML)
Leucemia monocítica aguda
Leucemia vermelha aguda (eritroleucemia/leucemia e leucemia vermelha pura)
Leucemia megacariocítica aguda
Leucemia basofílica aguda
Panmielose aguda com mielofibrose
Leucemia mielóide sarcoma