Definição e sintomas Até que ponto é que o ureter tem de estar dilatado para ser considerado um ureter gigante? O limite superior do ureter situa-se entre 5 mm e 6,5 mm desde o nascimento até aos 12 anos de idade. Assim, um ureter gigante é definido como um ureter com mais de 7 mm de diâmetro. Imagiologia 1. A ecografia deve ser repetida em todos os bebés após o nascimento. Uma série de ecografias em alturas diferentes é mais significativa. 2. cistouretrograma miccional (VCUG): todos os rapazes devem fazer um cistograma para excluir uma válvula uretral posterior. Todas as crianças com ureter gigante com hidronefrose devem também efetuar um cistouretrograma para excluir o refluxo vesicoureteral. Este exame é um pouco incómodo para a criança. É introduzido um pequeno tubo através da uretra, é injetado algum contraste na bexiga, o tubo é retirado e a criança é autorizada a urinar e a fazer uma radiografia. 3. nefrograma médico (MAG-3): Se não houver válvula uretral posterior ou refluxo vesicoureteral, estas crianças devem efetuar um nefrograma. As que têm ureteres com mais de 10 mm de diâmetro devem também efetuar um nefrograma nuclear para excluir obstrução do escuso vesicoureteral. Este exame envolve a injeção de uma pequena quantidade de radioisótopo a partir de uma veia. O isótopo é absorvido pelo rim e depois excretado. A quantidade de radiação é inferior à de uma radiografia e os pais não precisam de falar em “nuclear”. Um nefrograma nuclear pode medir a função renal e a taxa de eliminação do isótopo para determinar se existe uma obstrução. Uma pessoa normal tem cerca de 50% (45-55%) da função renal de cada lado. Se a função renal de um lado for inferior a 40%, ou se houver uma diminuição de 5% em relação à função anterior, isso é indicativo de obstrução. É importante confirmar o diagnóstico antes do tratamento. Na semana passada, vi um bebé que tinha o ureter e a pélvis renal dilatados na ecografia, e quatro TAC e uma RMN não resultaram num diagnóstico correto. Seguindo as directrizes e o sistema de exame acima referidos, realizei uma cistouretrografia miccional e um nefrograma de medicina nuclear, que revelaram um refluxo vesicoureteral, sem megaureter obstrutivo congénito e sem válvulas da uretra posterior. Tratamento Um estudo de seguimento de dez anos revelou que três quartos (73%) dos doentes com ureter gigante não necessitaram de qualquer cirurgia, pelo que o conceito atual se centra no tratamento conservador. A ecografia pré-natal revela hidronefrose e, normalmente, são recomendados antibióticos profilácticos durante 6-12 meses antes de o diagnóstico ser confirmado, uma vez que os resultados a longo prazo mostram que o megaureter obstrutivo congénito causa muitas infecções do trato urinário nos bebés, com mais de um terço das crianças a terem pelo menos um internamento hospitalar. Nos primeiros seis meses de vida, a utilização de contraceptivos profiláticos pode reduzir a taxa de infeção em 83%. As indicações para cirurgia estão limitadas a: 1) início de sintomas clínicos como infeção, cálculos e dor, ou 2) declínio da função renal, com função renal unilateral inferior a 40%, diminuição de 5% ou agravamento do derrame. É muito importante ter esta indicação correcta: 1) Se o bebé tiver uma obstrução ureteral completa, infeção ou toxicidade, a maioria dos médicos utilizará uma nefrostomia por punção para drenagem. Pessoalmente, já inseri com sucesso um tubo duplo J através de um cistoscópio como dreno nestes casos. 2) Stenting: O reimplante ureteral é difícil em bebés com obstrução ureteral antes da idade de um ano. Quando trabalhei no Royal Melbourne, na Austrália, a primeira opção dos urologistas pediátricos era inserir um stent de diâmetro F4,7 ou F5,2 através do cistoscópio para suportar a estenose, com uma taxa de sucesso de mais de dois terços (67%). A minha experiência diz-me que não é fácil colocar um stent num bebé do sexo masculino com menos de dois meses de idade. Isto deve-se ao facto de a uretra nesta idade não conseguir acomodar um cistoscópio, um fio-guia e um stent (tubo duplo J) ao mesmo tempo, mas com uma estratégia modificada é possível fazê-lo. A colocação de um stent é um método comum de tratamento de ureteres gigantes antes da idade de um ano. O tubo duplo J pode ser colocado durante 2-6 meses, mas é claro que quanto mais tempo estiver colocado, maior é a probabilidade de complicações (infeção, cálculos, migração do stent) (até 31%). O consenso do British Paediatric Urology Group é que os stents são o método preferido de tratamento em crianças com menos de um ano de idade. 3. dilatação com balão do segmento com stent. Os urologistas pediátricos de Barcelona, em Espanha, são os que têm mais experiência nesta área, mas apenas alguns centros em todo o mundo utilizam esta abordagem. Para além de mim, este método ainda não é popular no nosso país. Considero que este método não é invasivo. A criança mais nova que dilatei com um balão (F40, 12-14 atm, 3-5 minutos) tinha cerca de 6 meses de idade, mas para bebés mais novos, especialmente rapazes, penso que seria difícil dilatar com um balão porque a uretra é muito pequena e não pode acomodar tantos instrumentos ao mesmo tempo. A taxa média de sucesso no centro de Barcelona é de 77% (Garcia-Aparicio, J Pediatr Urol, 2013; 9 (6 Pt B): 1229). 4. reimplantação ureteral, na qual o segmento estenótico é removido e o ureter do segmento patente é anastomosado à bexiga (Cohen, Politano-Leadbitter et al). Embora alguns médicos considerem que este procedimento pode ser efectuado em qualquer idade, a opinião da maioria dos urologistas pediátricos é que deve ser realizado após um ano de idade. Devido ao facto de se tratar de um ureter “gigante”, há divergências quanto ao facto de o ureter dever ser emagrecido ou dobrado (procedimento de Kalicinski) antes de ser anastomosado. A anastomose direta do ureter gigante elimina a obstrução, mas existe algum refluxo. A taxa de sucesso da reimplantação ureteral situa-se entre 94-96%. Quando trabalhei no Royal Children’s Hospital, em Melbourne, o Professor John Hutson, um urologista, disse-me que não havia problema com algum refluxo (reimplantação com refluxo) e que iria melhorar à medida que envelhecêssemos. A maioria dos centros no mundo ocidental faz cirurgia aberta, mas o meu diretor no Hospital Prince of Wales em Hong Kong, o Professor Yeung Chong Kwong, desenvolveu uma reimplantação minimamente invasiva da bexiga de gás, que é tão boa como a cirurgia aberta. A criança deve ter um acompanhamento a longo prazo após a cirurgia. Conclusão: O tratamento do megaureter obstrutivo congénito de acordo com as normas internacionais proporciona a melhor proteção para o rim e minimiza as complicações.