O conceito de refluxo vesicoureteral A junção normal da bexiga ureteral apenas permite a passagem da urina do ureter para a bexiga e impede que a urina flua para trás. Quando esta função parecida com uma válvula é prejudicada por alguma razão, a urina flui para trás para o ureter e o rim, um fenómeno chamado? refluxo vesicoureteral? O refluxo vesicoureteral pode ser dividido em primário e secundário. O primeiro deve-se à activação incompleta da junção ureteral-vesical; o segundo é secundário à obstrução do tracto urinário inferior, tal como a doença da válvula uretral posterior e a bexiga neurogénica. (1) Anatomia normal e mecanismo anti-refluxo da junção uretero-vesical A camada muscular ureteral é composta por fibras musculares espirais, apenas as fibras musculares do segmento da parede da bexiga são longitudinais, após entrarem na bexiga as fibras musculares esguicham para fora para formar uma camada superficial de músculo na área triangular e estendem-se para a frente até à uretra posterior na vesícula seminal. medida que o ureter penetra na parede da bexiga, é circundado por uma bainha fibrosa (Waldeyer), que se fixa fora da bexiga à membrana exterior do ureter e se liga inferiormente às camadas mais profundas do triângulo, com o ureter no meio, permitindo a sua adaptação ao enchimento e esvaziamento da bexiga. O segmento do uréter que passa através da parede da bexiga para o lúmen encontra-se debaixo da mucosa da bexiga e abre-se para o triângulo da bexiga. A activação unidireccional da junção ureteriana depende do comprimento do segmento submucoso do ureter e da capacidade da musculatura do triângulo para manter este comprimento; por outro lado, o apoio adequado da parede posterior deste segmento do ureter pelos músculos urinários forçados. Quando a pressão na bexiga aumenta, o segmento submucoso do uréter é comprimido sem regurgitação; este mecanismo de activação é passivo. Há também aspectos activos, tais como a capacidade peristáltica do ureter e a capacidade do orifício ureteral de fechar, que também desempenham um papel na prevenção do refluxo. (2) Causas de regurgitação Um defeito nas fibras musculares longitudinais do ureter submucoso resulta no deslocamento do orifício ureteral e na redução do ureter submucoso, perdendo assim a sua capacidade de resistir à regurgitação. Na ausência de refluxo normal, a relação entre o comprimento do ureter submucoso e o seu diâmetro é de 5:1, enquanto que na presença de refluxo é inferior a 2:1. Lyon et al. sugerem que a morfologia anormal do orifício ureteral é outra causa de refluxo e que existem quatro tipos de morfologia do orifício ureteral, nomeadamente cratera, campo desportivo, ferradura e buraco de bola de golfe. Com excepção da forma da cratera, os outros três são morfologias anormais do orifício ureteral de refluxo. Além disso, a diverticula paraureteral, a abertura ureteral dentro da diverticula da bexiga, o orifício ureteral ectópico e a disfunção da bexiga podem todos afectar o mecanismo anti-refluxo causando o refluxo vesicoureteral. 3. grau de refluxo vesicoureteral O grau de refluxo vesicoureteral depende da cistorretrografia de vazio (VCUG), que frequentemente mostra um grau de dilatação ureteral mais severo do que aqueles sobre a urografia intravenosa. O Grupo Internacional de Estudos de Refluxo classifica o refluxo em cinco graus. Grau I: refluxo apenas atinge o ureter inferior; Grau II: refluxo para a pélvis renal e calicíolos, mas sem dilatação; Grau III: ureter ligeiramente dilatado e tortuoso, pélvis renal ligeiramente dilatada e embotamento ligeiro do fórnix; Grau IV: ureter moderadamente dilatado e tortuoso, pélvis renal e calicíolos moderadamente dilatados, mas a maioria dos calicíolos mantém um padrão papilar; Grau V: ureter gravemente dilatado e tortuoso, pélvis renal e calicíolos gravemente dilatados, e a maioria dos calicíolos perde o seu padrão papilar. 4. relação entre refluxo vesicoureteral e infecção do tracto urinário, cicatrizes renais, etc. O refluxo faz com que alguma da urina permaneça no tracto urinário após a bexiga ter sido esvaziada, fornecendo um caminho para as bactérias subirem da bexiga para o rim, pelo que o refluxo leva frequentemente à infecção do tracto urinário. Pode manifestar-se como sinais clínicos de pielonefrite aguda ou como um processo assintomático de pielonefrite crónica. As cicatrizes renais ocorrem frequentemente em crianças com infecções recorrentes do tracto urinário, frequentemente no pólo superior do rim com um pilão dilatado em forma de pilão. Noventa e sete por cento das crianças com cicatrizes renais têm refluxo vesicoureteral, daí que o termo “nefropatia de refluxo” seja agora amplamente utilizado para descrever esta anormalidade. Novas cicatrizes ocorrem sempre em crianças com infecções recorrentes do tracto urinário, e quanto mais grave for o refluxo, maior é a probabilidade de cicatrizes progressivas ou novas. As cicatrizes renais podem ocorrer rapidamente ou após um longo período de tempo. 5) Efeitos do refluxo vesicoureteral no corpo Os efeitos do refluxo vesicoureteral na função renal são semelhantes aos efeitos da obstrução parcial do tracto urinário nos rins. Durante o refluxo, a pressão interna no trato urinário superior aumenta e a unidade renal distal sofre primeiro com isso, de modo que a função tubular é prejudicada mais cedo do que a glomerular. O refluxo asséptico afecta a capacidade de concentração dos túbulos renais e dura mais tempo. O efeito da infecção na capacidade de concentração tubular recupera dentro de 6 semanas após a erradicação da infecção; o refluxo prejudica a capacidade de concentração renal e melhora após o desaparecimento do refluxo. A função glomerular é afectada na presença de danos parenquimatosos renais e é proporcional ao grau de dano parenquimatoso renal. Os doentes com refluxo que têm cicatrizes renais têm uma maior probabilidade de desenvolver hipertensão na idade adulta. A insuficiência renal ocorre com refluxo e cicatrização renal, principalmente em doentes com cicatrização renal bilateral com hipertensão. 6) Quais são os sintomas clínicos comuns? Os sintomas precoces são sobretudo infecções das vias urinárias, tais como febre, urina turva, urina pus, etc. Em casos graves, podem ser acompanhados de sonolência, fraqueza, anorexia, náuseas, vómitos e retardamento do crescimento. Crianças mais velhas, especialmente aquelas com cicatrizes renais, podem ser vistas por hipertensão. Em bebés e crianças pequenas, podem estar presentes cólicas renais e dores de pressão na zona renal. Em crianças mais velhas, a dor na coluna vertebral ou na zona renal pode ser claramente indicada durante o enchimento da bexiga ou a micção. 7) Testes de imagem comuns Uma cistorretrografia de anulamento é uma ferramenta importante no diagnóstico do refluxo vesicoureteral. Um VCUG deve ser realizado sempre que uma criança tem uma única infecção do tracto urinário. É um método preciso e eficaz para determinar o diagnóstico e a classificação do refluxo, chamado padrão de ouro, e pode ser repetido. A cistorretrografia de anulação deve ser realizada 2-3 semanas após a infecção ter sido resolvida. O ultra-som também é de interesse para medir a espessura e determinar o crescimento dos rins. Calcificações renais embotadas e ureteres dilatados podem ser um sinal de refluxo vesicoureteral grave. Um exame nuclear renal pode mostrar cicatrizes renais e é utilizado para seguir a criança para a formação de novas cicatrizes, para comparar a função renal antes e depois da cirurgia, e para avaliar a função glomerular e tubular. A cistoscopia não é usada como exame de rotina e pode ser usada para ver a morfologia e localização do orifício ureteral, o comprimento do segmento submucoso da bexiga ureteral, a diverticula paraureteral, e se o ureter se abre para o divertículo vesical ou um orifício ureteral ectópico antes de se tomar a decisão de continuar o tratamento conservador com medicação.