O refluxo vesicoureteral (RVU) está dividido em primário e secundário, e esta directriz aborda apenas a gestão do RVU secundário à bexiga neurogénica. O objectivo do tratamento, como no caso da bexiga neurogénica, é proteger primeiro a função renal do paciente. Antes de o RVU secundário poder ser corrigido, os factores precipitantes do RVU, tais como DSD, bexiga hipocomplacente, hipertensão intravesical patológica e infecção do tracto urinário, devem ser corrigidos primeiro. Alguns destes RVU secundários podem ser reduzidos ou mesmo desaparecer com a correcção do DSD e a melhoria da conformidade da bexiga. Um tratamento cirúrgico minimamente invasivo ou aberto pode ser considerado para o RVU que persista após a correcção dos factores predisponentes.
1. diagnóstico
A imagem é a base para o diagnóstico e tratamento do RVU. Os métodos comuns incluem ultra-som urológico, cistouretrografia e exame nuclear renal. A recolha e registo do historial de diários de anulações, taxas de fluxo urinário e medições do volume residual de urina são importantes para compreender se existe disfunção no tracto urinário inferior. As infecções do tracto urinário são um factor que contribui para o RVU e devem ser mais bem geridas quando presentes em doentes com bexiga neurogénica. A urodinâmica de rotina é altamente recomendada para confirmar a presença e extensão do refluxo, bem como para compreender o tipo de disfunção da bexiga e a pressão da bexiga durante o refluxo.
A Sociedade Internacional de Refluxo desenvolveu uma classificação de VUR, que fornece critérios para o tratamento e avaliação da eficácia do refluxo, e esta directriz também recomenda esta classificação:
Grau 1: Refluxo que não atinge a pélvis renal, com diferentes graus de dilatação ureteral;
Grau 2: refluxo para a pélvis renal, sem dilatação do sistema colector, cofre renal normal;
Grau 3: dilatação ureteral leve ou moderada, com ou sem tortuosidade ureteral, com dilatação leve do sistema colector;
Grau 4: ureter moderadamente dilatado com ou sem tortuosidade e um fórnice renal embotado, mas as papilas renais ainda são visíveis na imagem;
Grau 5: ureter dilatado e tortuoso é claramente visível, o sistema colector é claramente dilatado, as papilas renais estão ausentes e o parênquima renal é visível.
As crianças com refluxo são expostas a menos radiação do que a cistouretrografia durante o exame de radionuclídeo, mas as imagens são mais pobres. Estudos recentes mostraram melhores resultados de diagnóstico com sonografia de anulação e urografia por ressonância magnética, mas dada a morfologia da vesicouretra e os critérios de classificação do refluxo, a cistouretrografia de raios X continua a ser o “padrão de ouro” para avaliar o VUR.
A ecografia do tracto urinário é normalmente realizada com uma semana de vida. A presença do RVU pode ser confirmada observando o grau de dilatação do sistema colector tanto em estados de bexiga cheia como vazia. O espessamento e morfologia da parede da bexiga pode reflectir indirectamente a presença de sintomas do tracto urinário inferior e refluxo. A ausência de hidronefrose ao nascimento pode excluir a obstrução grave do tracto urinário mas não o RVU, e a presença de refluxo na cistorretrografia pode ser seguida por imagens nucleares de DMSA para avaliar a extensão dos danos renais.
2. tratamento
Quando o RVU não desaparece após o controlo bem sucedido da infecção do tracto urinário, enchimento e hipertensão da bexiga, é necessário um tratamento cirúrgico anti-refluxo.
(1) Tratamento conservador.
Para refluxo ligeiro sem danos renais, pode ser utilizado tratamento conservador, incluindo acompanhamento observacional, aplicação intermitente ou contínua de profilaxia antibiótica, e treino de esvaziamento. Os estudiosos estrangeiros recomendam a circuncisão em crianças como parte do tratamento conservador, reduzindo assim a incidência de infecções do tracto urinário em algumas crianças. Uma vez desenvolvidas as infecções sintomáticas do tracto urinário, tais como febre, deve ser considerado o fim do tratamento conservador e outras medidas alternativas de tratamento.
(2) Tratamento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico inclui a injecção endoscópica de enchimento do orifício ureteral anti-refluxo e o reimplante da bexiga ureteral anti-refluxo.
(1) Cirurgia anti-refluxo de injecção de enchimento: A cirurgia anti-refluxo de injecção de enchimento envolve o uso de cistoscopia para injectar um certo volume de enchimento na submucosa adjacente ao orifício ureteral ou a população do ureter na bexiga, para tratar o RVU através do alongamento da secção interna da parede da bexiga ureteral ou elevando o orifício ureteral e estreitando o lúmen, o que cria uma aparência de cratera no orifício ureteral após a injecção. Os enchimentos injectados incluem politetrafluoroetileno (PTFE, ou Teflon), colagénio, gordura autóloga, polidimetilsiloxano, silicone, condrócitos, e líquido poliglicólico/ácido hialurónico (Deflux). O PTEE é eficaz em aplicações adultas anti-refluxo, mas ainda não é permitido em crianças. A terapia com colagénio e condrócitos é menos eficaz e o Deflux é actualmente mais amplamente utilizado no estrangeiro, mas não é muito na China.
A vantagem deste método é que é menos invasivo do que a cirurgia aberta e tem uma taxa de sucesso recente de 65-75% após a injecção, pelo que é recomendado. Se o refluxo ainda estiver presente, as injecções repetidas podem ser dadas 6 meses após a primeira injecção. As injecções repetidas não são eficazes e a cirurgia aberta pode ser considerada. As injecções anti-refluxo anteriores com enchimento não tornam a cirurgia aberta mais difícil.
Reimplante anti-refluxo da bexiga ureteral:O princípio básico do reimplante anti-refluxo da bexiga ureteral é implantar subconscientemente o ureter a partir da submucosa da bexiga para estender o comprimento do ureter no revestimento da bexiga. A taxa de sucesso do procedimento é de 92% a 98%.
Os três principais tipos de reimplante ureteral anti-refluxo da bexiga podem ser divididos em procedimentos extra-vasculares, intra-vasculares e combinados intra e extra-vasculares. Os procedimentos Cohen, Politano-Leadbetter, Paquin e Glenn-Anderson são os mais utilizados, e aqueles com ureteres grandes devem ser cortados ou dobrados para reduzir o calibre do ureter. O procedimento mais comummente utilizado e fiável é o reimplante vesicoureteral ao estilo Cohen. Nos últimos anos, a cirurgia laparoscópica minimamente invasiva para reimplante ureteral alcançou os mesmos resultados que a cirurgia aberta; contudo, a desvantagem da subcirurgia laparoscópica é que é morosa e as suas vantagens em relação à cirurgia aberta ainda são controversas e ainda não é o procedimento recomendado.
A complicação pós-operatória mais comum é a não eliminação do RVU; a próxima complicação pós-operatória mais comum é a obstrução da junção uretero-vesical, que pode ser devida a cicatrização devido a ruptura do fornecimento de sangue ureteral, ou distorção da penetração ureteral no segmento da parede da bexiga; há também casos de refluxo pós-operatório e obstrução em conjunto. O ultra-som pode ser utilizado 4 a 8 semanas após a cirurgia para excluir a obstrução pós-operatória. Pode ser realizada uma cistorretrografia de anulo 2 a 4 meses após a cirurgia para determinar o sucesso do procedimento, seguida de um acompanhamento regular com os princípios da bexiga neurogénica.
Os pacientes com uma bexiga pouco compatível requerem frequentemente um aumento da bexiga e permanece controverso se o reimplante da bexiga ureteral deve ser realizado ao mesmo tempo quando há refluxo vesicoureteral. A literatura tem mostrado resultados satisfatórios a longo prazo para RVU de grau elevado, tais como grau IV-V e grau III-V com reimplante ureteral anti-refluxo simultâneo durante o aumento da bexiga, e sugere que em tal refluxo grave, o reimplante ureteral deve ser realizado ao mesmo tempo que o aumento da bexiga, caso contrário há um risco de refluxo residual e de infecção retrógrada. No entanto, foi também sugerido que a maioria do refluxo ureteral (particularmente refluxo abaixo do grau IV ou refluxo de alta pressão) resolve espontaneamente ou desaparece após a pressão da bexiga ser reduzida apenas pelo aumento da bexiga, e que a percentagem de refluxo curado não está relacionada com a gravidade do refluxo. Portanto, esta directriz recomenda que o reimplante anti-refluxo ureteral deve ser realizado em conjunto com o aumento da bexiga para RVU grave (refluxo de alta qualidade e/ou baixa pressão) e não recomenda o reimplante anti-refluxo ureteral sozinho sem aumento da bexiga.
3. prevenção e seguimento
O acompanhamento regular de imagens, incluindo ultra-sons renais, cistouretrografia, exames nucleares e DMSA, deve ser considerado como parte da gestão conservadora para monitorizar a progressão do RVU, a auto-cura e o estado funcional dos rins do paciente. A frequência do acompanhamento varia de pessoa para pessoa e deve incluir pelo menos duas ecografias, um estudo urodinâmico por ano e outras investigações (por exemplo, cistoscopia e DMSA scan) se for detectada a progressão da doença.