Pergunta 1: Existem situações clínicas específicas em que a fusão lombar é necessária para alcançar um bom prognóstico funcional? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a fusão vertebral em pacientes específicos com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Isto requer uma combinação de médico e paciente para escolher a abordagem e o momento do tratamento. A minha opinião sobre esta questão é que não concordo com a cirurgia de fusão para a hérnia discal lombar. Para que tipo de condição se faz a cirurgia de fusão? A cirurgia de fusão só é considerada para condições tais como sintomas claros de cauda equina, sintomas predominantemente de estenose lombar espinal, e instabilidade lombar predominante. Para pacientes com indicação para cirurgia, as directrizes recomendam a cirurgia precoce. Pergunta 2: Quando é o melhor momento para uma intervenção cirúrgica? A cirurgia é recomendada dentro de 6 meses para pacientes com hérnia discal lombar que apresentem sintomas graves que exijam tratamento cirúrgico. As provas disponíveis sugerem que os pacientes com intervenção cirúrgica precoce (6 meses-1 ano) têm uma recuperação pós-operatória mais rápida e um melhor prognóstico neurológico a longo prazo. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à cirurgia de emergência da coluna vertebral de pacientes com disfunção motora devido a hérnia discal. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 3: A discectomia é melhor do que a terapia medicamentosa ou intervencionista isolada para o tratamento da radiculopatia discal lombar? Há provas de que a laminectomia é mais eficaz do que a terapia medicamentosa ou intervencionista no alívio dos sintomas em pacientes com hérnia discal lombar que têm sintomas graves e necessitam de tratamento cirúrgico. Em pacientes com sintomas clínicos ligeiros, a cirurgia ou terapia medicamentosa/intervencional pode proporcionar uma melhor melhoria funcional a curto e longo prazo. Grau de recomendação: B Pergunta 4: Qual é o prognóstico funcional a curto prazo (1-4 anos) e a longo prazo (>4 anos) para o tratamento cirúrgico? Em pacientes com hérnia discal lombar que necessitam de tratamento cirúrgico, a cirurgia de descompressão pode proporcionar um melhor alívio sintomático a curto prazo do que o tratamento farmacológico ou intervencionista. Grau de recomendação: B A cirurgia de descompressão pode proporcionar um alívio sintomático a longo prazo. No entanto, é de notar que para alguns pacientes (23-28%) podem desenvolver dores crónicas nas costas ou nas pernas após a cirurgia. Nível de evidência: IV Pergunta 5: Qual é a utilidade da cirurgia para a radiculopatia discal lombar? Há mais descobertas que sugerem que o tratamento cirúrgico tem uma melhor relação de utilidade para os pacientes que são rigorosamente seleccionados para indicações cirúrgicas. Pergunta 6: Existe algum sinal ou sintoma clínico que sugira um bom prognóstico para o tratamento cirúrgico da radiculopatia lombar discal? Uma avaliação pré-operatória é recomendada para pacientes com radiculopatia discal lombar que tenham depressão. Os pacientes com depressão psiquiátrica têm um prognóstico funcional pós-operatório mais fraco. Nota recomendada: B Pergunta 7: Qual é a definição mais precisa de radiculopatia discal lombar? Uma condição em que o material de um disco é desalinhado para além do limite normal do disco, comprimindo os nervos e causando dor, fraqueza, paralisia ganglionar ou distribuição anormal da sensação no dermatoma. Pergunta 8: Qual é o curso natural da radiculopatia do disco lombar hérnia discal? Como não existem estudos sobre o curso natural da radiculopatia lombar discal hérnia, o grupo de trabalho concordou que a maioria dos pacientes com radiculopatia lombar discal hérnia irá melhorar com ou sem tratamento. Atrofia/degeneração do tecido discal hérnia ocorre geralmente ao longo do tempo. Muitos, mas não todos, os estudos mostram uma melhoria progressiva da função clínica à medida que a hérnia discal diminui Questão 9: Que história e resultados do exame físico são diagnósticos da radiculopatia lombar discal hérnica? Descobertas físicas tais como força muscular, sensação, teste de elevação da perna direita supina, sinal de Lasegue e sinal contralateral de Lasegue podem ajudar no diagnóstico da radiculopatia lombar do disco. Grau de recomendação: A O teste de elevação da perna direita supina, comparado com o teste de elevação da perna direita sentada, é útil no diagnóstico da radiculopatia lombar do disco lombar. Grau de recomendação: B Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se à utilidade do teste de impacto da tosse, teste do sino, teste de tração do nervo femoral, teste de queda, cinemática lombar e perda de reflexos no diagnóstico da radiculopatia do disco lombar hérnia. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 10: Qual é o método mais apropriado para o diagnóstico da radiculopatia lombar do disco lombar? Quando é que estes métodos precisam de ser aplicados? Não existem estudos clínicos de alta qualidade que demonstrem os benefícios da imagiologia para o diagnóstico da radiculopatia discal lombar. Os peritos do Grupo de Trabalho recomendam a RM como o teste de imagem não invasivo mais apropriado para doentes com antecedentes de hérnia discal lombar e resultados positivos de exame físico. Se a RM estiver contra-indicada em doentes, ou se os resultados não puderem ser determinados após o teste, a TC é recomendada como segmento secundário. A RM não invasiva é recomendada como o teste de imagem de escolha para doentes com um diagnóstico de radiculopatia discal lombar e com um historial correspondente e resultados positivos de exame físico. Grau de recomendação: Uma TC, mielografia, ou mielografia CT é recomendada como o teste de imagem de escolha para pacientes com um diagnóstico de radiculopatia lombar do disco e com a presença da história correspondente e resultados positivos do exame físico. Grau de recomendação: A O uso do estudo electrodiagnóstico para o diagnóstico da compressão das raízes nervosas tornou-se mais difundido na prática clínica, mas este teste não identifica a causa da compressão nervosa. Na opinião do grupo, a primeira escolha para o diagnóstico de hérnia discal lombar radiculopatia deve ainda ser a imagem axial da área correspondente, e o estudo de electrodiagnóstico deve ser usado apenas como coadjuvante para identificar outras possíveis co-morbilidades. Os potenciais de excitação somatosensorial podem ser usados como coadjuvante da imagem para determinar a presença de compressão da raiz nervosa, mas a especificidade deste teste para o diagnóstico de segmentos comprimidos não é elevada. Grau de recomendação: A electromiografia B, a velocidade de condução nervosa e as ondas F são de interesse limitado no diagnóstico da radiculopatia de disco lombar hérnia. As ondas H-reflectoras são úteis no diagnóstico da radiculopatia S1, mas não são muito específicas. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras a favor ou contra a utilização de potenciais de excitação motora ou do reflexo extensor curto do dedo do pé no diagnóstico de radiculopatia lombar de disco. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de testes de indução térmica ou LCD no diagnóstico de radiculopatia lombar de disco. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Pergunta 11: Qual é o melhor juiz de prognóstico após o tratamento da radiculopatia lombar do disco lombar? A NASS publicou um livro de orientação sobre esta questão intitulado: Compêndio de Instrumentos de Avaliação e Investigação de Doenças da Coluna Vertebral. Questão 12: Qual é o papel da medicação na gestão da radiculopatia lombar discal hérnia? Os inibidores do factor de necrose tumoral alfa não são recomendados em doentes com hérnia de radiculopatia do disco lombar. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras a favor ou contra o uso de doses únicas de hormonas intravenosas, guanfacina, 5-hidroxitriptamina agonistas, gabapentina e amitriptilina em doentes com radiculopatia lombar de disco. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 13: Qual é o papel da fisioterapia na gestão da radiculopatia lombar do disco? Não existem provas clínicas claras a favor ou contra a utilização de exercícios de fisioterapia/reabilitação estruturada como tratamento único da radiculopatia lombar discal. Nível de recomendação: I (evidência insuficiente) Na ausência de evidência firme actualmente, o grupo de trabalho recomenda uma estratégia de exercício de reabilitação estruturada limitada como opção de tratamento para pacientes com hérnia lombar sintomática ligeira a moderada de radiculopatia discal. Questão 14: Qual é o papel da manipulação da coluna vertebral na gestão da radiculopatia lombar discal hérnia? A manipulação da coluna vertebral pode ser utilizada apenas como uma opção de tratamento para pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: C Não há provas claras a favor ou contra a manipulação da coluna vertebral ser mais eficaz do que a ablação de discos. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 15: Qual é o papel da tracção (tracção manual ou mecânica) no tratamento da radiculopatia lombar de disco? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a utilização da tracção em doentes com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: Eu (provas insuficientes) Pergunta 16: São necessárias injecções de mielografias melhoradas do tipo da hormona dural (ESI) para o tratamento da radiculopatia lombar do disco lombar? As injecções mielografadas melhoradas semelhantes às da hormona dural (ESI) são recomendadas para o tratamento da radiculopatia lombar do disco lombar. Grau de recomendação: Uma Pergunta 17: Qual é o papel das ESIs no tratamento da radiculopatia lombar discal? Os ESIs transtentoriais são recomendados como uma opção de controlo da dor a curto prazo em pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Nível de recomendação: Um ESI interlaminar pode ser uma opção alternativa para o tratamento da radiculopatia lombar de disco. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: C Não há provas clínicas claras a favor ou contra a eficácia da ESI transforaminal para a radiculopatia lombar discal após 12 meses. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 18: Existe um intervalo de tempo ou dose de injecção ideal para ESI para a radiculopatia lombar de disco? Não existe literatura clínica que informe sobre esta questão. Pergunta 19: A via de injecção de ESIs afecta o resultado do tratamento da radiculopatia lombar do disco ou aumenta o risco de injecção? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a superioridade de uma via de injecção sobre outra. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 20: Qual é o papel de várias intervenções espinais no tratamento da radiculopatia lombar de disco lombar? Não há provas clínicas claras a favor ou contra as injecções de ozono intradiscal para o tratamento da radiculopatia lombar do disco. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) A discectomia percutânea endoscópica pode ser utilizada como tratamento para a radiculopatia lombar discal. Grau de recomendação: C A discectomia percutânea endoscópica em pacientes com indicações cuidadosamente rastreadas pode ser eficaz na redução do uso de medicação para dor pós-operatória e na melhoria do desconforto dos pacientes na região lombar. Grau de recomendação: B A discectomia percutânea automática pode ser utilizada como tratamento para a radiculopatia do disco lombar hérnia. Grau de recomendação: C Não há provas clínicas claras de que a discectomia percutânea automatizada seja mais eficaz do que a discectomia aberta. Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a utilização da descompressão iónica do disco (descompressão do disco plasmático, essencialmente equivalente à ablação por radiofrequência)/mioeloplastia em doentes com hérnia de radiculopatia do disco lombar. Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha à superioridade da descompressão do disco iónico em relação às ESIs transdurais. Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha à utilização de injecção intracorpórea de soro hiperbárico e descompressão electrotérmica do disco para o tratamento da radiculopatia lombar hérnia discal. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 21: Qual é o papel das medidas terapêuticas adjuvantes, tais como escoramento, estimulação eléctrica, acupunctura e estimulação eléctrica transcutânea no tratamento da radiculopatia lombar discal? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a utilização das medidas terapêuticas adjuvantes acima referidas no tratamento da radiculopatia lombar do disco. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 22: Qual é a probabilidade de que os doentes diagnosticados com hérnia discal lombar tenham um bom/boa prognóstico funcional a curto prazo (menos de 6 semanas), médio prazo (6 semanas a 2 anos) ou longo prazo (>2 anos) quando recebem o tratamento farmacológico ou intervencionista correspondente? O tratamento farmacológico ou intervencional melhora o prognóstico clínico funcional da maioria dos pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: B As ESIs transsfenoidais melhoram o prognóstico clínico na maioria dos pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Não existe evidência clínica clara a favor ou contra o tratamento quiroprático que melhore o prognóstico clínico dos pacientes com hérnia discal lombar Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 23: Existem factores preditivos (por exemplo, idade, duração dos sintomas, gravidade dos sintomas, etc.) correspondentes a um diagnóstico de radiculopatia discal lombar que prevejam resultados a curto prazo (<6 semanas), intermédios (6 semanas a 2 anos) ou a longo prazo (>2 anos)? anos) ou a longo prazo (>2 anos), a probabilidade de um prognóstico funcional bom/boa? A idade do paciente (menos de 40 anos) e a menor duração dos sintomas clínicos (menos de 3 meses) estão associados a um melhor prognóstico clínico funcional após tratamento discoscópico percutâneo. Nível de evidência: II A evidência de investigação disponível não sugere uma diferença prognóstica significativa no tratamento de diferentes tipos de hérnia discal lombar com radiculopatia discal percutânea. Nível de evidência: II/III As provas de investigação disponíveis sugerem uma correlação negativa entre o grau de compressão da raiz nervosa e o prognóstico clínico funcional. Nível de evidência: II/III Não existe evidência clínica clara para correlacionar a idade do paciente com a eficácia do tratamento farmacológico ou intervencionista. Nível de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 24: Qual é a relação de utilidade do tratamento farmacológico ou intervencionista para a radiculopatia do disco lombar hérnia? Alguns estudos concluíram que o foraminal transverso ESI tem uma boa razão de utilidade [46,47]. Pergunta 25: Existe algum sinal clínico ou sintoma que sugira um bom prognóstico para o tratamento cirúrgico da radiculopatia discal lombar? Uma avaliação pré-operatória é recomendada para pacientes com radiculopatia discal lombar que tenham depressão. Os pacientes com depressão psiquiátrica têm um prognóstico funcional pós-operatório mais fraco. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: B Não existe evidência clínica clara a favor ou contra uma correlação entre a duração dos sintomas pré-operatórios do paciente e o prognóstico funcional da radiculopatia discal lombar com sintomas de cauda equina. Grau de recomendação: B Pergunta 26: Qual é o papel do ESI ou bloqueio nervoso selectivo na selecção de pacientes para tratamento cirúrgico subsequente? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. P27: Qual é o melhor momento para a intervenção cirúrgica? Para pacientes com sintomas graves que exijam tratamento cirúrgico da radiculopatia do disco lombar, recomenda-se a cirurgia no prazo de 6 meses. As provas disponíveis sugerem que os pacientes com intervenção cirúrgica precoce (6 meses-1 ano) têm uma recuperação pós-operatória mais rápida e um melhor prognóstico neurológico a longo prazo. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à cirurgia de emergência da coluna vertebral de pacientes com disfunção motora devido a hérnia discal. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 28: A discectomia é melhor do que a terapia medicamentosa ou intervencionista apenas para o tratamento da radiculopatia discal lombar? Há provas de que a laminectomia é mais eficaz do que a terapia medicamentosa ou intervencionista no alívio dos sintomas em pacientes com hérnia discal lombar que têm sintomas graves e necessitam de tratamento cirúrgico. Em pacientes com sintomas clínicos ligeiros, a cirurgia ou o tratamento farmacológico/intervencional pode proporcionar uma melhor melhoria funcional a curto e longo prazo. Grau de recomendação: B Para pacientes com indicações rigorosamente seleccionadas, a discectomia percutânea automatizada pode alcançar resultados semelhantes à discectomia aberta. No entanto, esta entrada não se aplica a todos os pacientes. Nível de evidência: II/III Não há evidência clínica clara a favor ou contra a quiropraxia por pressão como terapia alternativa para pacientes com sintomas graves que requerem discectomia. Nível de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 29: Existem situações específicas na clínica em que a fusão lombar é necessária para alcançar um bom prognóstico funcional? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a fusão vertebral em pacientes específicos com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 30: Existem diferentes prognósticos clínicos ou complicações associadas a diferentes abordagens cirúrgicas da radiculopatia lombar discal? Quando um paciente tem uma indicação para cirurgia, ou a ressecção da massa óssea para descompressão ou a discectomia radical para descompressão é uma opção, uma vez que não há diferença significativa na taxa de reencaminhamento entre os dois. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras a favor ou contra a osteotomia ou discectomia para o alívio de dores lombares crónicas em pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia discal que necessitem de tratamento cirúrgico. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Em pacientes com hérnia discal lombar que requerem tratamento cirúrgico, o tratamento discoscópico pode alcançar os mesmos resultados que a cirurgia de disco aberto. Classe de recomendação: B Não há evidência clínica clara a favor ou contra a sinovectomia medial para a radiculopatia discal lombar melhorando o prognóstico funcional. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara que apoie ou se oponha a uma nova abordagem cirúrgica para o tratamento da radiculopatia devido à hérnia discal muito lateral. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha à ideia de que o acesso à discectomia resulta num melhor prognóstico funcional do que a discectomia aberta. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha ao uso de glicocorticóides e/ou fentanil após descompressão lombar para melhorar a dor perioperatória em pacientes a curto prazo. Grau de Recomendação: I (Insuficiente evidência) O uso de glicocorticóides e/ou fentanil após descompressão lombar não é recomendado para melhorar a dor pós-operatória a longo prazo dos pacientes. Classe de recomendação: B Não existem provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à aplicação de cobertura de retalho de gordura localizada no local de descompressão após a descompressão lombar. Classe de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de Oxiplex/SP gel ou ADCON-L na discectomia. Classe de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 31: Qual é o prognóstico funcional a curto prazo (1-4 anos) e a longo prazo (>4 anos) para o tratamento cirúrgico? Em pacientes com hérnia discal lombar que necessitam de tratamento cirúrgico, a cirurgia de descompressão pode proporcionar um melhor alívio sintomático a curto prazo do que o tratamento farmacológico ou intervencionista. Grau de recomendação: B A cirurgia de descompressão pode proporcionar um alívio sintomático a longo prazo. No entanto, é de notar que para alguns pacientes (23-28%) podem desenvolver dores crónicas nas costas ou nas pernas após a cirurgia. Nível de evidência: IV Pergunta 32: Há diferença no prognóstico clínico funcional ou complicações do tratamento cirúrgico da radiculopatia discal lombar hérnia entre os prestadores? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. P33: Qual é a utilidade da cirurgia da radiculopatia lombar de disco? Há uma série de estudos que sugerem que o tratamento cirúrgico tem uma melhor relação de utilidade para pacientes com indicações cirúrgicas rigorosamente seleccionadas. P34: As diferentes abordagens cirúrgicas afectam o benefício do tratamento da radiculopatia lombar de disco lombar? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. Pergunta 35: Os diferentes prestadores influenciam o benefício do tratamento da radiculopatia do disco lombar hérnia? Não existem estudos relevantes sobre esta questão.