Todos os pacientes tinham um diagnóstico pré-operatório claro de colecistite calculista combinada com pedras de ducto biliares comuns e sem contra-indicações à cirurgia laparoscópica. Havia cinco grupos: grupo de exploração laparoscópica transcística dos canais biliares comuns (LTCBDE); grupo de coledocotomia laparoscópica (LD ) + grupo de drenagem do tubo T (TD); grupo LD + sutura primária (I). grupo drenagem (TD); grupo LD + sutura fase I (sutura primária, PS); esfincterotomia endoscópica (esfincterotomia endoscópica + tubo T, EST) + colecistectomia laparoscópica (colecistectomia laparoscópica LC). Drenagem nasobiliar endoscópica (drenagem nasobiliar endoscópica, ENBD) + grupo LD. 1. grupo LTCBD Critérios de inclusão para este grupo: 1) diagnóstico pré-operatório claro de colecistite calculista combinada com pedras de ducto biliar comum, ou imagens intraoperatórias de LC de pedras de ducto biliar comum; 2) pedras de ducto biliar comum <8 mm de diâmetro; 3) nenhum historial de colecistite aguda ou colangite no prazo de 2 semanas, nenhum historial de cirurgia abdominal superior; 4) número claro de pedras de ducto biliar comum inferior a 5. O triângulo colecístico é dissecado e um colangiograma é realizado através do ducto colecístico para determinar o curso do ducto biliar e a localização e número de pedras no ducto biliar comum, depois o ducto biliar é atravessado a 0,5-1,0 cm de distância do ducto biliar comum e a 1/2 circunferência do ducto é atravessada. Após a extracção de pedra, a conduta cística será fechada e a conduta cística será desconectada e a vesícula biliar removida. 2. grupo LD+TD Os critérios de selecção para este grupo foram basicamente os mesmos que os da coledocotomia aberta, sem contra-indicações à cirurgia laparoscópica e sem estenose final do canal biliar. A posição do paciente e a posição do Trocarro foram as mesmas que a do LC de quatro portas. A parede anterior do ducto biliar comum foi incisada longitudinalmente com uma faca de coledocotomia laparoscópica, e foi colocado um coledocoscópio para investigar o ducto biliar comum e remover a pedra. 3. LD+ PS Critérios de inclusão para este grupo: 1) nenhuma colangite pesada que exija drenagem biliar e descompressão; 2) diâmetro do ducto biliar comum >8 mm; 3) remoção intra-operatória da pedra e patência do ducto biliar comum. O ducto biliar comum é removido por coledocotomia e a vesícula biliar é removida da mesma forma que acima. O duodenoscópio é fechado com suturas absorvíveis 3-0 na fase I, utilizando suturas completas interrompidas ou contínuas com uma distância de pontos e uma margem de aproximadamente 1,5 mm. 4. EST + LC Geralmente utilizamos este procedimento em casos de suspeita de estrictura biliar inferior, com pedras de duodenoscópio comuns <2,5 cm de diâmetro. O duodenoscópio é inserido no duodeno descendente, e a colangiografia é realizada através da abertura papilar principal. Após a visualização da coledocolitíase, a papila foi incisada 1,0-1,5 cm sob a orientação de um fio guia e a pedra foi removida directamente com um cesto de extracção de pedra. Após um período de observação sem anomalias, o LC é realizado para tratar as pedras da vesícula biliar. 5. ENBD +LD Este protocolo é adequado [4,5] para pedras de ducto biliar extra-hepáticas combinadas com colangite de origem biliar, colangite aguda, síndrome de Mirizzi e falha na recuperação de pedras duodenoscópicas, mas é realizado com sucesso ENBD, LD. os pacientes são primeiro drenagem nasobiliar endoscópica e após a estabilização LD é realizada para remover as pedras de ducto biliar comuns, o tubo T é colocado neste grupo. A coledocotomia aberta com drenagem do tubo T tem sido sempre o procedimento padrão para o tratamento de pedras de condutas biliares extra-hepáticas. Este procedimento é muito invasivo e a drenagem do tubo T pode causar uma grande perda de bílis, resultando num desequilíbrio ácido-base de água e electrólitos, e o tubo T pode irritar as condutas biliares e agravar a inflamação e o edema. Como existem muitos métodos de tratamento minimamente invasivo para pedras de ductos biliares extra-hepáticos, cada um com as suas próprias vantagens e desvantagens, é particularmente importante desenvolver um protocolo laparoscópico sistemático combinado com um protocolo endoscópico de tratamento minimamente invasivo para pedras de ductos biliares extra-hepáticos para orientar o trabalho clínico. O protocolo LTCBDE utiliza o canal biliar, um canal natural fora de uso, para explorar o canal biliar extra-hepático e recuperar pedras, evitando as lesões e complicações associadas à abertura do abdómen, dissecando o canal biliar comum, deixando um tubo em T no lugar e dissecando o esfíncter de Oddi. A litotripsia reduziu o número de dias de hospital e o tempo de recuperação em comparação com a colecistectomia coledocópica e foi semelhante à colecistectomia laparoscópica, o que é consistente com as nossas estatísticas. No entanto, esta opção é tecnicamente exigente para o tratamento de pedras de condutas biliares comuns e tem indicações mais rigorosas. Experimentamos o seguinte: 1) a escolha de um coledocoscópio de fibra ultrafina para facilitar o acesso à conduta biliar através da conduta cística, aplicamos um coledocoscópio de 3 ou 7 mm de diâmetro; 2) a anatomia da conduta cística é importante e o procedimento deve ser alterado se a conduta cística for muito curta ou longa em paralelo com a conduta biliar comum. Se a via biliar for muito curta ou paralela à via biliar comum, o procedimento deve ser modificado. A dilatação da via biliar com uma sonda da via biliar pequena a grande ou com um balão pode expandir a maior parte da via até 7 mm de diâmetro. obstrução, etc. O protocolo LD+TD tem uma vasta gama de indicações, evita a abertura do abdómen, causa menos perturbações no tracto gastrointestinal do que a cirurgia aberta, reduz o trauma cirúrgico e tem uma elevada taxa de remoção de pedras. Contudo, existem também as seguintes deficiências: como a cavidade abdominal pós-operatória é menos perturbada após a DL, é menos provável que se formem aderências, pelo que deixamos o tubo T no lugar por um período de tempo mais longo, normalmente 4-8 semanas, e podemos desenvolver complicações relacionadas com o tubo T, que não podem resolver a estenose papilar. Após muitos anos de prática clínica, desenvolvemos um método de extracção de pedras: 1) remover pedras perto da incisão com um litotripter após a incisão do canal biliar comum; 2) enxaguar o canal biliar com um aspirador de enxaguamento, algumas pedras podem ser enxaguadas ou soltas; 3) utilizar um litotripter para remover pedras directamente do canal biliar através da abertura do trocarte subxifóide; 4) finalmente, utilizar um coledocoscópio para explorar o canal biliar e remover pedras, se existirem, com um cesto de litotripter. A vantagem do protocolo LD+PS é que embora o canal biliar comum tenha de ser incisado, a sutura do canal biliar comum na fase I mantém a pressão no canal biliar, permite que o esfíncter de Oddi se abra, reduz a possibilidade de aderências inflamatórias, evita as complicações associadas a deixar um tubo em T no lugar, encurta significativamente a estadia hospitalar pós-operatória e reduz o sofrimento do paciente. No entanto, as complicações de fugas biliares pós-operatórias e de stricture biliar são um ponto de debate na implementação deste protocolo, e o nosso relatório não mostrou nenhuma diferença estatística nas taxas de complicações no nosso grupo em comparação com outros protocolos, em linha com Decker [2] e outros. A nossa experiência é que as indicações são estritamente controladas, os princípios da extracção de pedra e da patência dos canais biliares são seguidos, e a extracção coledocoscópica intra-operatória deve ser suave. As vantagens da abordagem EST+LC são a elevada taxa de remoção de pedras da conduta biliar comum, a possibilidade de extracção repetida de pedras, e a ausência de coledocotomia e colocação de tubos em T após extracção endoscópica de pedras. Contudo, EST e LC são dois procedimentos separados, o que aumenta a dor do paciente e resulta numa estadia hospitalar pós-operatória mais longa. Embora não haja diferença significativa entre as nossas estatísticas de complicações recentes e as de outros grupos, é importante combater as graves complicações da EST: hemorragia, perfuração, pancreatite [9], e a EST perturba a estrutura do esfíncter de Oddi, levando a um refluxo fácil do conteúdo duodenal para o ducto biliar, aumentando as complicações a longo prazo, tais como infecção do tracto biliar e recorrência de cálculos biliares, com alguns relatórios sugerindo uma taxa de complicações de 12-24 Alguns relatórios sugerem uma taxa de complicação de 12-24% 10-20 anos após a EST. Por conseguinte, esta opção deve ser rigorosamente indicada e aplicamo-la geralmente em casos de suspeita de uma restrição biliar inferior. ENBD +LD é um tratamento combinado laparoscópico, coledocoscópico e duodenoscópico para pedras de ducto biliar extra-hepáticas. Ao realizar LD, consideramos que o paciente está geralmente na fase inflamatória e que um tubo em T é sempre colocado no pós-operatório. Esta opção faz pleno uso da abordagem minimamente invasiva para tratar pedras extra-hepáticas do canal biliar para evitar a abertura do abdómen e fornecer uma solução para a dor do paciente, mas é bastante exigente tecnicamente e ainda requer a colocação de um tubo em T e a possibilidade de perturbar a estrutura do esfíncter de Oddi, e as indicações devem ser rigorosamente controladas. Aplicamo-lo geralmente a pacientes com pancreatite biliar combinada, colangite aguda e litotripsia duodenoscópica falhada com ENBD bem sucedida. Em resumo, concluímos um protocolo de tratamento sequencial para o tratamento laparoscópico de pedras de ducto biliar extra-hepáticas: o LTCBDE evita as lesões e complicações causadas pelo abdómen aberto, dissecção do ducto biliar comum, tubo T residente e incisão do esfíncter de Oddi, e deve ser a opção preferida quando as condições o permitam, enquanto as restantes opções são LD+PS, LD+TD, EST+ LC, ENBD +LD de acordo com as condições do paciente individual por sua vez As outras opções são LD+PS, LD+TD, EST+ LC, ENBD+LD, dependendo do estado do paciente, e temos alcançado bons resultados no tratamento de pedras de condutas biliares extra-hepáticas, o que vale a pena promover.
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