Uma fístula anal é um ducto granulomatoso que liga o canal rectal à pele perianal (ou perineal), e consiste em três partes: uma abertura interna, uma fístula e uma abertura externa. A parede da fístula é constituída por tecido fibroso espesso com uma camada interna de tecido de granulação. Caracteriza-se pela recorrência persistente ou intermitente do transbordamento de pus do orifício perianal externo. Pode ocorrer em qualquer idade e é mais comum em homens jovens. É mais frequentemente causado por abcessos perirectos. O abcesso rompe por si só ou forma uma abertura externa no local de incisão e drenagem.
Devido ao rápido crescimento da abertura externa, o abcesso cura frequentemente pseudologicamente, levando a repetidos episódios de ruptura ou incisão do abcesso e à formação de múltiplas fístulas e aberturas externas, tornando uma fístula simples numa fístula complexa. A fístula é rodeada por tecido fibroso denso reactivo, com tecido de granulação inflamatória perto do lúmen, que pode tornar-se epitelizado em fases posteriores. Condições inflamatórias atópicas tais como tuberculose, colite ulcerativa, doença de Crohn, tumores malignos e infecções traumáticas do canal anal também podem causar fístulas anais, mas são menos comuns.
I. Apresentação clínica e classificação
O principal sintoma clínico é uma pequena quantidade de descarga purulenta, sangrenta ou de muco do orifício externo da fístula. A fístula pode ser acompanhada por sintomas sistémicos de infecção tais como febre, calafrios e fadiga. Ao exame, podem ser vistas aberturas externas únicas ou múltiplas na pele perianal, e uma pequena quantidade de pus flui repetidamente da abertura externa, contaminando a roupa interior, ou causando comichão devido à irritação do pus da pele perianal, e espessamento e vermelhidão da pele ao longo do tempo; se a abertura externa for fechada e o pus se acumular, pode ocorrer vermelhidão local, inchaço e dor, e pode voltar a ulcerar ou formar uma nova abertura externa nas proximidades, e assim por diante repetidamente. Na palpação rectal há uma ligeira sensibilidade no orifício interno, e por vezes é possível encontrar um orifício interno nodular e uma conduta semelhante à fístula.
Há muitas formas de classificar as fístulas anais, mas as duas seguintes são brevemente descritas.
1. classificação das fístulas de acordo com a sua localização
(1) Fístula anal baixa: A fístula está localizada abaixo do esfíncter externo profundo. Isto pode ser dividido em fístulas simples baixas (apenas uma fístula) e fístulas complexas baixas.
(2) Fístula anal alta: a fístula está localizada mais profundamente do que o esfíncter externo. Pode ser dividida em fístula simples alta (apenas uma fístula) e fístula complexa alta. Este método de classificação é mais comummente utilizado na prática clínica.
2. classificação das fístulas de acordo com a sua relação com o esfíncter
(1) Tipo de esfíncter interanal: cerca de 70% das fístulas anais, na sua maioria causadas por abcessos perianais. A fístula está localizada entre os esfíncteres interno e externo, com a abertura interna perto da linha dentada e a abertura externa principalmente perto da borda anal, tornando-a uma fístula de baixo nível.
(2) Tipo de esfíncter transanal: cerca de 25% das fístulas são causadas por abcessos no espaço do canal anal ciático e podem ser fístulas anais baixas ou altas. A fístula passa através do esfíncter externo, o espaço ciático-rectal e abre-se na pele perianal.
（The fístula estende-se para cima entre os esfíncteres, sobre o músculo puborrectal e para baixo através do espaço colorrectal para penetrar na pele perianal.
(4) Esfíncter anal externo: o menos comum, representando apenas 1% dos casos. Estas fístulas são frequentemente causadas por traumas, tumores malignos do intestino e da doença de Crohn e são mais difíceis de tratar.
Diagnóstico
1. história médica
Dor na zona perianal, com um orifício externo (vermelhidão, inchaço, calor, dor, abcessos e mal-estar geral) que não cicatriza com o tempo, formação intermitente de abscesso perianal e descarga constante de pequenas quantidades de pus do orifício externo causando comichão e eczema. É importante identificar a localização do orifício interno a fim de fazer um diagnóstico definitivo da fístula anal.
Se a abertura externa está à frente da linha, a fístula está normalmente direita em direcção ao canal anal e a abertura interna está normalmente no seio oposto à abertura externa; se a abertura externa está atrás da linha, a fístula é frequentemente curvada e a abertura interna está normalmente no meio posterior do canal anal. A maioria das fístulas obedece a este padrão, mas há excepções.
Cirocco (1992) analisou retrospectivamente um grupo de casos de fístulas para testar a precisão da regra de Goodsall na previsão do curso das fístulas e concluiu que era bastante preciso na previsão do curso das fístulas com orifícios externos posteriores, particularmente nas mulheres, com 97% dos pacientes a encaixarem na regra, mas não na previsão do curso das fístulas com orifícios externos anteriores, com apenas 49% dos pacientes a terem fístulas radiolúcidas a encaixarem na regra. Apenas 49% dos pacientes tinham fístulas radiolúcidas.
2. investigações recomendadas
(1) Palpação rectal: as fístulas estriadas podem ser visualizadas.
(2) Proctoscopia: por vezes pode ser encontrada uma abertura interna.
(3) Coloração de Melan: injectar 1 a 2 ml de solução de Melan no orifício externo e observar a área corada da tira de gaze branca húmida preenchida no canal anal e no recto inferior para determinar a localização do orifício interno.
(4) A fistulografia com óleo de iodo é um método de exame clínico de rotina.
3. testes opcionais
(1) Ultra-sons endorretais: é possível distinguir a relação entre a fístula anal e os tecidos circundantes, e distinguir a localização das aberturas internas e externas da maioria das fístulas.
(2) Enema de bário ou colonoscopia: para pacientes com cirurgias complexas, múltiplas e fístulas anais de etiologia desconhecida, para excluir a presença da doença de Crohn, colite ulcerosa, etc.
III. Tratamento
1. tratamento medicamentoso
O mesmo que para os abcessos perianais. Apenas para abcessos recorrentes nas fases iniciais da formação e em preparação para a cirurgia.
(1) Banho de Sitz (l/5000 solução de permanganato de potássio).
(2) Antibióticos.
(3) Fisioterapia local, etc.
2. tratamento cirúrgico da fístula anal
(1) Indicações
A fístula é difícil de sarar por si só, e ainda é recorrente e forma abcessos perirectos após o tratamento.
(2) Métodos cirúrgicos
O objectivo é abrir a fístula com cirurgia ou fios para conseguir uma cura gradual; a chave é evitar danos no músculo do esfíncter causando disfunção.
(1) Cirurgia convencional: fio pendurado, normalmente utilizado para fístulas anais simples altas. Vantagens: sem incontinência do esfíncter anal. Na maioria dos pacientes, o tecido ligado rompe por si só 10-14 dias após a cirurgia. A ferida cicatriza gradualmente de dentro para fora.
Outros tratamentos: fistulotomia (para fístulas anal baixas), fistulotomia (apenas para fístulas simples baixas).
(iii) Complicações do tratamento cirúrgico: incontinência anal, estrictura anal, etc.
A determinação da localização do orifício interno é muito importante para um diagnóstico definitivo da fístula anal. Na palpação rectal, há uma ligeira pressão no orifício interno, e por vezes pode sentir-se um orifício interno duro como um aceno e uma fístula em forma de corda. A anoscopia pode por vezes revelar o orifício interno, e uma sonda suave é aconselhável devido ao risco de falsa passagem ao explorar o orifício externo.
Se estes métodos não confirmarem o orifício interno, o orifício externo pode ser injectado com 1 a 2 ml de solução de azul de metileno e a área corada da gaze branca húmida preenchida no canal anal e no recto inferior pode ser observada para determinar a localização do orifício interno; a fistulografia iodada é um método de exame clínico de rotina; a ecografia endoluminal transretal pode distinguir a relação entre a fístula anal e os tecidos circundantes e pode distinguir a localização dos orifícios internos e externos da maioria das fístulas, que podem aparecer como áreas hipoecóicas e ecogénicas mistas. A fístula pode aparecer como uma área hipoecogénica ou mista, com fluxo sanguíneo colorido na hiperplasia inflamatória, e o orifício interno pode aparecer como uma ruptura da continuidade da mucosa ou uma protuberância restrita.
Em pacientes com fístulas complexas, de etiologia desconhecida, deve ser realizado um enema de bário ou colonoscopia para excluir a presença da doença de Crohn, colite ulcerosa, etc.
A maioria das fístulas precisa de ser tratada cirurgicamente, pois são difíceis de curar por si só e podem repetir-se e formar abcessos perirectos se não forem tratadas. O princípio do tratamento é cortar a fístula, criando uma ferida aberta e encorajando a cura. Existem muitas opções cirúrgicas, e a escolha da cirurgia deve basear-se na altura da abertura interna e na relação entre a fístula e o esfíncter anal. A chave da cirurgia é minimizar os danos no esfíncter anal para prevenir a incontinência anal e evitar a recorrência da fístula.