As crianças ainda não estão completamente desenvolvidas e são únicas no seu desenvolvimento fisiológico ou patológico; isto, juntamente com a sua incapacidade de expressar correctamente a sua história e sintomas médicos, torna o diagnóstico algo difícil. Este artigo resume as características dos distúrbios dos membros pediátricos comuns, com o objectivo de aprofundar a compreensão; espera-se que isto ajude no diagnóstico e tratamento correctos, e reduza a taxa de diagnósticos errados ou sub-diagnósticos.
São descritas separadamente como se segue.
I. Infecções pediátricas dos ossos e articulações:
As crianças têm uma resistência cutânea mais fraca e são mais propensas a erupções cutâneas, sarna, etc. Há mais doenças dentárias; há também mais perturbações do tracto respiratório superior. Isto aumenta a hipótese de infecções da corrente sanguínea, tais como bacteremia ou septicemia. Isto, juntamente com as características de desenvolvimento do esqueleto nas crianças, torna a taxa de infecção significativamente mais elevada do que a dos adultos.
1. osteomielite hematogénica aguda:
A epífise dos ossos pediátricos tem mais tortuosidade vascular e colaterais venosas, pelo que o fluxo sanguíneo é lento. Quando o sangue está infectado com bactérias, tende a permanecer na epífise e pode causar infecção do osso e dos seus apêndices.
Características da dor.
Dor local persistente, recusa de tocar e de sentir, claudicação precoce, redução gradual do movimento do membro afectado ou medo de movimento, dor severa quando movido. Se o abcesso penetrar no periósteo, a dor pode ser significativamente aliviada por uma redução da pressão intra-óssea.
Pontos clínicos chave.
(1) Presença de focos subjacentes de infecção, por exemplo, sarna, cárie dentária e infecção do tracto respiratório superior.
(2) Febre alta e calafrios, vómitos ou desidratação.
(3) Dor localizada severa persistente no membro afectado com temperatura cutânea elevada; dor de pressão profunda na epífise.
(4) Inchaço circunferencial dos tecidos moles do membro afectado, mas mais pesado de um lado.
(5) Inchaço reactivo ou acumulação de fluidos na junta adjacente, mas móvel.
(6) Fractura patológica em casos graves.
Diagnóstico.
História, sinais + punção estratificada + esfregaço e micoplastia + radiografia ou varredura nuclear
2. artrite séptica aguda.
Prevalente em crianças de 1-3 anos, sendo a articulação da anca a mais comum, seguida das articulações do joelho e cotovelo. É principalmente de origem hematogénica, infecção do osso adjacente ou contaminação directa. O Staphylococcus aureus é o mais comum.
Características da dor.
Início rápido, queixas de dor marcada na zona da articulação, coxear doloroso ou incapacidade de suportar peso; flexão da articulação, recusa de tocar ou pressionar; pode ocorrer dor intensa com um ligeiro movimento da articulação.
Pontos clínicos chave.
(1) Histórico de focos subjacentes de infecção ou trauma.
(2) Reacções tóxicas tais como febre alta (T 40 0C).
(3) Articulações inchadas, temperatura elevada da pele e sensibilidade marcada.
(4) Disfunção articular significativa com dor passiva severa.
(5) Semi-flexão da articulação (contractura muscular).
Diagnóstico.
Sintomas sistémicos + sinais + punção, esfregaço, micoplastia + imagem de sangue.
3. tuberculose óssea e articular :
Características da dor.
Nas fases iniciais, a dor é intermitente e fixa (excepto na articulação da anca, onde a dor pode ser irradiada até ao joelho), e é leve; nos casos raros com início agudo, a dor é grave, especialmente à noite. Nas fases finais, a dor é mais grave e é acompanhada de deformidade articular; a dor é causada por mudanças forçadas em posições específicas de sono ou posturas de marcha.
Pontos clínicos.
(1) Prevalente em crianças pequenas, na maioria das vezes frágeis, doentes e subnutridas.
(2) Pode não ter recebido a vacina BCG.
(3) O osso ou articulação é secundário à infecção, com o foco primário principalmente nos pulmões (95%).
(4) Curso crónico com sintomas tóxicos, tais como febre baixa ou calores vespertinos, suores nocturnos, etc.
(5) Formação de abscesso de runny a frio.
(6) Disfunção avançada dos ossos e articulações, rigidez e atrofia muscular.
Diagnóstico.
Esfregaço clínico + punção, micoplastia, PCR + artroscopia + radiografias ou ressonância magnética. O diagnóstico precoce é mais difícil. Se a dor óssea e articular tiver mais de duas semanas e não puder ser explicada por inflamação, são necessárias radiografias, etc.
Tumores ósseos e lesões semelhantes a tumores
1. osteoma de osso:
Um tumor benigno. Encontram-se com a idade de 5 a 25 anos, e ocorrem principalmente no fémur e na tíbia.
Características da dor.
Só a dor é o principal motivo de consulta. A dor é suave e intermitente nas fases iniciais, mas piora gradualmente à medida que a doença progride e pode ser persistente; pronuncia-se à noite e é eficaz com analgésicos orais como a aspirina. O ponto de pressão está na sua maioria do lado da espinha dorsal.
Pontos clínicos chave.
(1) A lesão ocorre principalmente no córtex da espinha dorsal.
(2) Sem vermelhidão ou inchaço no local da dor.
(3) Pode haver claudicação, mas a articulação não está normalmente envolvida.
(4) As radiografias mostram frequentemente lesões dentro do osso cortical dos ossos longos, subperiostal ou perto da cavidade medular, com alterações neoplásicas.
Pontos de diagnóstico.
Clínica + radiografias + TAC
2. quistos ósseos:
Uma lesão do tipo tumor que ocorre dentro do osso, que é confinada e destrutiva. A causa é desconhecida e pensa-se que se deve à reabsorção de um hematoma intramedular após um trauma.
Características dolorosas.
Não há dor significativa ou apenas dor leve; pode ocorrer dor intensa em caso de fractura.
Pontos clínicos chave.
(1) Pode ser assintomático.
(2) Ou apenas dor e desconforto na zona do esqueleto.
(3) Ocasionalmente encontrados em radiografias.
(4) As fracturas patológicas podem ocorrer com traumas menores e ser detectadas em radiografias.
Diagnóstico.
Exame de raio X + diferencial
3. osteosarcoma.
É o tumor maligno mais comum nas crianças, ocorrendo entre os 10-20 anos de idade, sendo o mais comum os 15 anos de idade. É duas vezes mais comum nos machos do que nas fêmeas. 50% ocorrem no fémur inferior e 20% na tíbia superior.
A dor é o sintoma mais precoce, inicialmente é intermitente e vaga, depois transforma-se em dor persistente e grave, que aumenta após a actividade ou à noite, e é difícil que os analgésicos sejam eficazes. A claudicação dolorosa pode ocorrer no membro afectado.
Pontos clínicos chave.
(1) A presença de um caroço na junta adjacente, que cresce rapidamente.
(2) Dor significativa, pior à noite.
(3) Temperatura da pele ligeiramente elevada e veias superficiais enraivecidas.
(4) coxear com restrição gradual da função articular, mas com alguma amplitude de movimento articular passivo.
(5) As lesões metástáticas podem ser encontradas à distância.
Diagnóstico.
Clínica + radiografia, TAC ou MRI + biopsia
4. o tumor de Ewing:
O segundo tumor maligno mais comum nas crianças, visto sobretudo nos 10-15 anos de idade, mais machos que fêmeas por um factor de 2. Prevalente no fémur, tíbia e úmero.
Características da dor.
A dor é uma queixa comum, apresentando-se frequentemente como dor leve intermitente nas fases iniciais, progredindo rapidamente para dor severa persistente, com massas localizadas à medida que a dor aumenta, com manifestações inflamatórias de vermelhidão, inchaço, calor e dor. As dores de pressão locais são evidentes.
Pontos clínicos chave.
(1) Início rápido e dor acentuada, pior à noite.
(2) associado a febre (37,5-38,5 0C), mal-estar, anemia e perda de apetite
(3) glóbulos brancos elevados (até 10-30 x 109/L), aumento da sedimentação sanguínea, teste Ben-Zhou positivo.
(4) Inchaço local, temperatura elevada da pele e dores de pressão significativas.
(5) Hiperplasia única de pele de cebola periosteal em radiografias.
(6) Semelhantes a manifestações semelhantes à osteomielite, exigindo diferenciação.
Pontos de diagnóstico.
TC clínica + raio-X + biopsia
Lesão crónica
1. tenosinovite:
Inflamação asséptica da bainha do tendão. Ocorre principalmente no polegar e, em menor grau, no segundo e terceiro dedos. Também conhecido por estalar dedos ou estalar polegares. A maioria é congénita em crianças.
Características dolorosas.
Flexão do dedo com leve dor e leve pressão sobre a articulação metacarpofalângica.
Pontos clínicos chave.
(1) Dificuldade em endireitar após a flexão do dedo afectado.
(2) O estalido ou o desconforto podem ocorrer com uma flexão forçada.
(3) Elevação da articulação metacarpofalângica com dor de pressão.
Diagnóstico.
História + sinais físicos
2. quistos de bainha de tendão e quistos de fossa de estalos:
Os cistos de bainha tendinosa ocorrem geralmente no pulso dorsal ou tornozelo, e os cistos de fossa bofetada encontram-se principalmente na cabeça medial do músculo gastrocnémico; ambos têm um conteúdo de fluido semelhante a geleia.
Características dolorosas.
As massas císticas localizadas podem tornar-se distendidas ou desconfortáveis com o movimento articular, mas a dor não interfere com o movimento articular.
Pontos clínicos chave.
(1) Descoberta acidental de uma massa na junta.
(2) A maioria das crianças tem uma história de movimentos conjuntos repetitivos.
(3) A massa é semicircular e cística por natureza e normalmente não é dolorosa.
(4) A massa está gradualmente a aumentar em tamanho sem manifestações inflamatórias locais.
(5) A massa é bem definida e não se move.
Diagnóstico.
História + sinais físicos + ultra-som
3. contractura injectável dos glúteos:
É uma lesão crónica de origem médica, mais frequentemente observada em crianças frágeis e doentes e com um historial de injecções intramusculares repetidas; por exemplo, sal potássico de penicilina ou água sem dor com este metanol. Envolve normalmente ambas as nádegas.
Características da dor.
Nenhuma dor ou desconforto óbvio numa posição vertical; distensão ou desconforto nas nádegas pode ocorrer numa posição de agachamento, e o desconforto ou dor nas nádegas aumenta com a actividade de agachamento.
Pontos clínicos chave.
(1) História de injecções glúteas repetidas.
(2) A marcha é rodada e raptada externamente, ou seja, “figura de oito” de marcha.
(3) Incapacidade de se agachar com os joelhos juntos, mas com os joelhos separados, ou seja, o chamado “sinal circular”.
(4) ancas pontiagudas, com um afundamento das ancas em forma de ranhura.
(5) Quando a anca é flexionada lateralmente e depois rodada internamente e depois endireitada, a anca pode ser ouvida como um som de popping.
(6) As bandas rígidas podem ser apalpadas na anca.
Diagnóstico.
História + sinais físicos
Osteocondrite
Esta doença é mais comum em crianças e é responsável por uma maior proporção de dores nos membros inferiores em particular.
1) Osteocondrite da cabeça femoral:
Também conhecida como necrose asséptica da cabeça femoral, necrose isquémica da cabeça femoral e da anca achatada. Mais comumente visto em crianças de 4-8 anos, homem:mulher cerca de 4:1. 10% são bilaterais, as raparigas têm um prognóstico mais pobre. A patologia está dividida em quatro fases; ou seja, inflamação sinovial (cerca de 1 semana), necrose isquémica (meses ou anos), fragmentação ou recuperação (2-3 anos), e fase de cura ou terminal.
Características da dor.
Nas fases iniciais (fases I-II), ocorre dor crónica com marcha anormal ou claudicação intermitente. As crianças queixam-se frequentemente de desconforto ou tensão na anca ou coxa, e a dor pode irradiar para o joelho ou para o interior da coxa. Quando a dor é significativa, pode haver dificuldade em agachamento e contractura dos músculos adutor e iliopsoas. Nas fases posteriores (III-IV), a dor pode ser significativamente reduzida ou o coxear pode ser indolor, e a função da anca é basicamente normal.
Pontos clínicos chave.
(1) Coxeio inexplicável com dificuldade de agachamento.
(2) Queixas de dores mediais no joelho sem pressão local.
(3) Dor de pressão no centro da anca afectada, dor induzida pela rotação interna ou externa da anca, ou restrição parcial do movimento.
(4) Na fase tardia, a criança tem dores reduzidas ou está assintomática, com atrofia muscular do membro afectado ou encurtamento do membro inferior e movimento da anca ligeiramente restrito ou normal.
Pontos de diagnóstico.
Raios X + varredura nuclear + TAC ou MRI
2. osteocondrite da tuberosidade tibial:
Mais comummente visto nos 8-15 anos de idade, mais machos do que fêmeas, unilateralmente. Associado ao quadríceps a puxar.
Características dolorosas.
Dor restrita na tuberosidade tibial após exercício, inchaço localizado, pode ter dores de pressão ou de percussão. A dor pode ser despoletada por agachamento ou por caminhar escadas acima ou abaixo. A dor é aliviada ou desaparece após alguns dias de descanso.
Pontos clínicos chave.
(1) A criança goza de exercício extenuante, por exemplo, chutar uma bola.
(2) Geralmente crescem mais depressa e mais velhos do que a idade real.
(3) A tuberosidade tibial é elevada e inchada e dolorosa, mais pronunciada após o exercício.
(4) A massa aumenta gradualmente de tamanho com o exercício contínuo.
(5) Em casos graves, há atrofia do quadríceps, fraqueza e coxeio.
(6) Dor de pressão e dor de percussão na tuberosidade tibial.
Diagnóstico.
História + sinais físicos + radiografias
V. Causas de dor não nomeadas nos membros inferiores
1. dores de crescimento.
A causa é desconhecida e pode estar relacionada com crescimento excessivo, sobreexerção, alterações climáticas ou deficiências de micronutrientes.
Características da dor.
A dor é frequentemente acima e abaixo da articulação do joelho, dores ou apunhalamentos, principalmente à noite ou à hora de dormir, e dura na maioria dos casos alguns minutos e
A dor dura alguns minutos mas raramente mais do que uma hora. A dor não tem um local fixo óbvio e não está associada a vermelhidão, inchaço, calor ou dor. Pode desaparecer rapidamente com calor ou massagem ligeira.
Pontos clínicos chave.
(1) Dor irregular, intermitente e súbita nos membros de início súbito.
(2) Frequentemente presente na parte superior ou inferior do joelho ou na parte inferior da perna.
(3) A dor é de curta duração, durando de alguns minutos a algumas horas.
(4) Ocorre sobretudo à tarde ou à hora de dormir.
(5) Sem manifestações inflamatórias locais e sem sinais positivos no exame.
(6) Depois de a dor ter passado, tudo volta ao normal.
(7) A criança gosta frequentemente de correr e saltar e tem uma dieta pobre ou é um comedor exigente, como comer poucos vegetais.
Diagnóstico.
História + sinais + diferencial
2. sinovite transitória da articulação da anca.
Também conhecida como sinovite aguda temporária da articulação da anca. A causa é desconhecida e pode haver antecedentes de lesões menores, infecção do tracto respiratório superior, etc. Mais comumente visto entre os 5 e 10 anos de idade, comum por volta dos 5 anos de idade, mais comum em articulações unilaterais, mais machos do que fêmeas.
Características da dor.
Dor aguda na anca ou radiação para o interior da coxa e joelho, coxear doloroso, ligeira restrição da função da anca. A dor pode desaparecer dentro de algumas horas ou dias.
Pontos clínicos chave.
(1) Começo agudo, a maioria sem causa aparente ou história de trauma ligeiro ou episódios de sensação superior.
(2) Coxear com dor no joelho medial ou na articulação da anca.
(3) Dor que dura várias horas ou dias; desaparece “num instante”.
(4) Dor ou ligeira restrição de movimento induzida por rotação interna e externa ou rapto da anca, mas flexão e extensão normais.
(5) Bom prognóstico.
Diagnóstico.
História + sinais + diferencial
VI. Doenças dos tecidos conjuntivos
1. febre reumática.
Trata-se de uma inflamação sistémica aguda ou crónica recorrente comum dos tecidos colagénicos, com envolvimento predominantemente cardíaco e fora, e a sua fase activa é chamada febre reumática. A doença ocorre entre os 5-15 anos de idade. É mais comum no norte. Afecta principalmente a articulação do joelho e, em menor grau, a articulação do tornozelo.
Características da dor.
(1) História recente (1-4W) de infecção do tracto respiratório superior, etc., especialmente estreptococos hemolíticos.
(2) Com envolvimento de febre ou cardíaco, etc.
(3) Artralgia errante, que pode apresentar-se como vermelhidão, inchaço, calor, dor e pressão.
(4) Pode ser acompanhado por nódulos subcutâneos ou eritema dos membros, coréia, etc.
(5) A doença pode ser seguida por doenças cardíacas e outras perturbações, mas não por deformidades articulares.
Diagnóstico.
Testes clínicos + laboratoriais (BT, ESR, ASO, CRP, IGM, IGG) + electrocardiograma + diferencial
2. artrite reumatóide.
É uma doença sistémica do tecido conjuntivo, manifestando-se principalmente como uma doença auto-imune sistémica, caracterizada por sinovite crónica. A idade média de início é de 6 anos, com mais mulheres do que homens.
Características da dor.
A dor articular é predominante, com inchaço das articulações, efusão, temperatura da pele ligeiramente elevada e limitações funcionais. Em fases avançadas, pode haver dor persistente nas articulações, deformidade articular e deficiência funcional.
Pontos clínicos chave.
(1) As articulações afectadas encontram-se principalmente nas articulações do pulso, joelho e dedos (dedos dos pés) e são na sua maioria vagabundas ou simétricas.
(2) Nas crianças, a doença está geralmente associada a desperdício, anemia e falta de apetite.
(3) O frio recente, o frio e a humidade podem estar presentes.
(4) Composto de múltiplas articulações com inchaço, dor, rigidez ou rigidez matinal das articulações.
(5) Longa história de doença, geralmente com sequelas.
(6) Pode estar associado a inflamação significativa do fígado e do baço, erupções cutâneas e olhos.
(7) As radiografias podem mostrar o estreitamento do espaço articular, alterações císticas nas superfícies ósseas e osteoporose.
(8) A doença STILL está associada a febre (37-41oC) e arrepios para além dos sintomas articulares.
Diagnóstico.
Testes clínicos + laboratoriais (BT, RF, ESR, ASO, CRP, HLA-B27) + radiografias
VII. fracturas e deslocamentos traumáticos
Características da dor.
Dores severas, contraturas musculares auto-defensivas dolorosas e disfunções, que podem ser exacerbadas tocando a área ou percussão na extremidade distal.
Pontos clínicos chave.
(1) História de trauma.
(2) Inchaço e ternura localizados.
(3) Deformidade ou fixação elástica com desarranjo anatómico do local.
(4) Sons de fractura ou sensação de fricção óssea.
(5) Deficiência funcional com dor passiva significativa.
(6) Dor na percussão longitudinal ou dor intensa no local da lesão devido ao movimento do segmento distal do osso.
Diagnóstico.
História + clínica + raio-x ou TAC