1) Sintomas (1) Dor lombar: mais de 95% dos pacientes com protrusão do disco lombar (prolapso) têm este sintoma, incluindo aqueles com tipo de corpo vertebral. (1) Mecanismo: isto deve-se principalmente à degeneração do núcleo pulposo que entra no corpo vertebral ou no ligamento longitudinal posterior, causando irritação mecânica e compressão dos tecidos adjacentes (principalmente raízes nervosas e nervos sinus-vertebrais), ou radiculite química e/ou mecânica causada pela irritação. Shi Jiandang, Departamento de Ortopedia Espinhal, Hospital Geral da Universidade Médica de Ningxia ② Manifestação: clinicamente, é comum a dor chata persistente na região lombar, aliviada pela posição deitada e agravada pela posição de pé, que é geralmente tolerável e permite um movimento lombar moderado e uma marcha lenta, principalmente devido à compressão mecânica. Dura apenas 2 semanas e vários meses ou mesmo anos. O alívio precoce pode ser conseguido deitando-se numa cama de tábuas, terapia fechada e vários agentes desidratantes. (2) Dor radiante nos membros inferiores: isto ocorre em mais de 80% dos casos, com o tipo posterior a atingir mais de 95%. (1) Mecanismo: o mesmo mecanismo que o primeiro, principalmente devido à irritação mecânica e/ou química das raízes do nervo espinhal. Além disso, a ciática reflexa (ou “pseudosciatica”) também pode ocorrer através do nervo sinusal do segmento afectado. ②Manifestations: Em casos ligeiros, a dor é um formigueiro ou dormência radiante desde a parte inferior das costas até à parte posterior da coxa e panturrilha, atingindo a parte inferior do pé; é normalmente tolerável. Em casos graves, a dor é grave, com dormência, desde a cintura até ao pé. As pessoas com dor leve ainda podem andar, mas a sua marcha é instável e coxeia; tendem a inclinar-se para a frente ou a segurar a cintura com as mãos para aliviar a tensão no nervo ciático. Em casos graves, o paciente descansa na cama e prefere adoptar a flexão da anca, a flexão do joelho e a posição lateral. Qualquer factor que aumente a pressão abdominal agrava a dor radiante. A cabeça e pescoço do paciente estão frequentemente numa posição supinada porque a flexão do pescoço pode aumentar a estimulação do nervo espinhal puxando o saco dural (ou seja, o teste de flexão). A dor radiante é sobretudo unilateral nos membros, com muito poucos casos de hérnia central ou paracentral do núcleo pulposo apresentando-se como sintomas bilaterais dos membros inferiores. (3) Dormência dos membros: a maioria destes está associada com os primeiros, e apenas cerca de 5% dos doentes têm dormência sozinhos sem dor. Isto deve-se principalmente à estimulação das fibras proprioceptivas e tácteis nas raízes do nervo espinhal. A extensão e a localização dependem do número de sequências de raízes nervosas envolvidas. (4) Sensação de frio nos membros: Num pequeno número de casos (cerca de 5%-10%), os membros são frios e frios, principalmente devido à estimulação das fibras nervosas simpáticas no canal espinhal. Clinicamente, é comum encontrar casos em que os pacientes se queixam de calor nos membros no dia seguinte à cirurgia, que é o mesmo mecanismo que este. (5) Claudicação intermitente: o mecanismo e as manifestações clínicas são semelhantes aos da estenose espinal lombar, principalmente devido à base patológica e fisiológica da estenose espinal lombar secundária que pode ocorrer na presença de uma hérnia de núcleo pulposo; naqueles com estreitamento sagital congénito do canal espinhal, o núcleo pulposo prolapsado aumenta o grau de estenose do canal espinhal, facilitando a indução deste sintoma. (6) Paralisia muscular: a paralisia devida à protrusão do disco lombar é muito rara, mas é sobretudo devida a danos radiculares que resultam em vários graus de paralisia dos músculos mitogênicos. Em casos ligeiros, a força muscular é reduzida, em casos graves o músculo perde a sua função. Clinicamente, a ptose é mais comum na tíbia anterior, nos músculos peroneais longos e curtos, nos extensores longos e longos do dedo do pé e nos músculos longos e compridos inervados pelo nervo espinal lombar 5, seguidos pelos quadríceps (inervados pelo nervo espinal lombar 3-4) e pelo gastrocnémio (inervados pelo nervo espinal sacral 1). (7) Sintomas de Cauda equina: vistos principalmente nos tipos centrais posteriores e paracentrais de mielomeningocele (prolapso), e portanto clinicamente raros. As principais manifestações são dormência e formigueiro no períneo, distúrbios de defecação e micção, impotência (nos homens), e sintomas de envolvimento do nervo ciático em ambos os membros inferiores. Em casos graves, podem ocorrer sintomas tais como perda de controlo da micção e defecação e paralisia incompleta de ambos os membros inferiores. (8) Dor abdominal inferior ou dor ântero-lateral da coxa: Na hérnia discal lombar alta, quando as raízes nervosas lombares 2, 3 e 4 estão envolvidas, há dor na região inguinal do abdómen inferior ou dor ântero-medial da coxa na área inervada pelas raízes nervosas. Além disso, alguns doentes com hérnia discal lombar baixa podem também apresentar dor na região inguinal ou na coxa ântero-inferior. Um terço dos doentes com hérnia de disco lombar 3-4 apresenta dor na região inguinal ou na coxa ântero-inferior. A incidência é aproximadamente igual nas pessoas com hérnia discal nos espaços intervertebrais lombar 4-5 e lombar 5-sacral 1. A maior parte desta dor é dor referida. (9) Baixa temperatura da pele do membro afectado: semelhante à sensação de membro frio, também devido à dor no membro afectado, causando reflexivamente vasoconstrição simpática. Pode também ser devido à provocação das fibras nervosas simpáticas na zona paravertebral, causando ciática e uma diminuição da temperatura da pele nos membros inferiores e dedos dos pés, especialmente nos dedos dos pés. Esta hipotermia é mais pronunciada naqueles com compressão da raiz nervosa sacral 1 do que naqueles com compressão da raiz nervosa lombar 5. Inversamente, após a remoção do núcleo pulposus, o membro torna-se quente. (10) Outros: Dependendo da localização e grau de compressão das raízes do nervo espinal comprimido, da extensão do envolvimento dos tecidos adjacentes e outros factores, podem também ocorrer certos sintomas raros, tais como suor excessivo dos membros, inchaço, dor sacrococcígea e dor radiante no joelho. Sinais de hérnia de disco lombar (1) Sinais gerais: Estes são principalmente sinais lombares e espinais, comuns à doença, e incluem: ① Marcha: Na fase aguda ou quando a raiz nervosa está significativamente comprimida, o paciente pode ter um membro, uma mão na cintura ou o pé afectado pode ter medo de suportar peso e de saltar de marcha. Em casos ligeiros, a marcha pode ser a mesma que é normal. Alterações na curvatura das vértebras lombares: Geralmente, os casos mostram uma perda da curva fisiológica das vértebras lombares, achatamento da coluna lombar ou redução da convexidade anterior. Num pequeno número de casos, há mesmo convexidade posterior (principalmente em combinação com estenose lombar da coluna vertebral). (iii) Escoliose: este sinal está normalmente presente. Dependendo da relação entre o núcleo pulposo hérnia e as raízes nervosas, a coluna vertebral pode ser curvada para o lado saudável ou para o lado afectado. Se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada no lado medial da raiz do nervo espinhal, a coluna vertebral lombar dobra-se para o lado afectado, porque a flexão da coluna vertebral para o lado afectado reduz a tensão da raiz do nervo espinhal; inversamente, se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada no lado lateral da raiz do nervo espinhal, a coluna vertebral lombar tende a dobrar-se para o lado saudável (Figura 1). De facto, esta é apenas uma regra geral, mas muitos factores, incluindo o comprimento do nervo espinhal, o grau de resposta inflamatória traumática no canal espinhal, a distância da protrusão da raiz do nervo espinhal, e várias outras causas podem alterar a direcção da escoliose. ④ Pressão e dor de percussão: O local da dor de pressão e percussão corresponde em grande parte ao segmento vertebral da lesão e é positivo em cerca de 80% a 90% dos casos. A dor de percussão é evidente no processo espinhoso e é causada por vibração da lesão por percussão. Os pontos de pressão situam-se principalmente na zona paravertebral correspondente ao músculo sacro-espinhoso. Alguns casos estão associados a dor radiante nos membros inferiores, principalmente devido à estimulação do ramo dorsal da raiz do nervo espinhal. Além disso, a percussão nos calcanhares também pode causar dor condutora. Em combinação com a estenose espinal lombar, existe também dor de pressão significativa na zona interespinhosa. (5) Gama de movimento lombar: O grau de limitação da gama de movimento lombar varia muito dependendo de factores como a sua aguda ou não e a duração da doença. Em casos ligeiros, pode ser quase normal, enquanto em ataques agudos, o movimento lombar pode ser completamente restrito, mesmo recusando-se a testar a mobilidade lombar. Em geral, a flexão anterior, rotação e movimento lateral da coluna lombar é limitada; em casos de estenose lombar combinada, a extensão posterior é também afectada. (6) Força muscular e atrofia dos membros inferiores: Dependendo da localização da raiz nervosa danificada, os músculos inervados por ela podem apresentar sinais de fraqueza muscular e atrofia. Na prática clínica, as medições circunferenciais da coxa e da panturrilha e os testes de força muscular de cada grupo de músculos devem ser efectuados rotineiramente, em comparação com o lado saudável e registados. (vii) Perturbação sensorial: O mecanismo é o mesmo que o anterior, com sensação anormal na zona interior do nervo espinal afectado, dependendo da localização da raiz do nervo espinal afectado. A taxa positiva é superior a 80%, com o tipo posterior a atingir 95%. As manifestações iniciais são geralmente irritação da pele, seguida de dormência, formigueiro e hiperalgesia. A perda completa de sensibilidade é incomum, uma vez que as raízes nervosas envolvidas são maioritariamente unilaterais, pelo que a extensão da perturbação sensorial é pequena; contudo, se a cauda equina estiver envolvida (tipos central e paracentral), a extensão da perturbação sensorial é mais extensa. (8) Alterações do reflexo: Este é um dos sinais típicos da doença. No caso de envolvimento do nervo lombar 4 espinal, pode haver um distúrbio do reflexo do joelho, que é activo nas fases iniciais e depois rapidamente se torna hiporreflexo, sendo este último a condição clínica mais comum. A lesão do nervo espinal lombar 5 não tem qualquer efeito sobre os reflexos. O reflexo do tendão de Aquiles é prejudicado quando o 1º nervo sacral está envolvido. A alteração dos reflexos é mais significativa para a localização do nervo envolvido. (2) Sinais especiais: Sinais obtidos por várias investigações especiais. Os mais clinicamente significantes são: ① Flexion of the neck test (Lindner’s sign): também conhecido como sinal de Lindner. O paciente é convidado a levantar-se, deitar-se de costas ou sentar-se com o examinador, colocando a mão em cima da cabeça e flexionando-a para a frente. Se houver dor radiante no membro inferior afectado, o teste é positivo e vice-versa. A taxa de positividade é superior a 95% no tipo de canal espinhal. O mecanismo para tal deve-se principalmente ao deslocamento para cima da dura-máter com a flexão do pescoço, resultando num puxão sobre as raízes do nervo espinhal em contacto com a protrusão. Este teste é simples, conveniente e fiável, e é particularmente adequado para cuidados ambulatórios e de emergência. O teste de levantamento da perna direita: o paciente é colocado em posição supina e o joelho afectado é levantado para cima numa posição estendida. Este teste tem sido bem aceite desde que foi proposto pela primeira vez pela Forst em 1881. Quanto mais inferior for a raiz nervosa, maior será a taxa de detecção positiva (e menor o ângulo de elevação). Além disso, quanto maior a protrusão, mais extenso o edema e aderências na manga da raiz, mais baixo o ângulo de elevação. Em condições normais, o membro inferior pode ser levantado a 90° ou mais, mas o ângulo diminui ligeiramente na idade mais avançada. Portanto, quanto menor o ângulo de elevação maior é o significado clínico, mas deve ser comparado com o lado saudável; em casos bilaterais, 60° é geralmente a linha divisória entre normal e anormal. (iii) O teste de elevação do membro saudável (também conhecido como sinal de Fajcrsztajn, sinal de Bechterew e sinal de Radzikowski): quando o membro saudável é elevado de perna direita, o manguito da raiz nervosa do lado saudável pode puxar o saco dural para distal, fazendo assim com que a raiz nervosa do lado afectado se desloque também para baixo. Quando o disco afectado herniar na axila da raiz nervosa, o movimento da raiz nervosa para distal é restringido, causando dor. Se a hérnia de disco estiver no ombro, o teste é negativo. O doente é examinado em supino e a presença de ciática no lado afectado é positiva quando o lado saudável é elevado na perna direita (Figura 2). Sinal de Laseque: Algumas pessoas combinam este sinal com o anterior, mas outras preferem descrevê-lo separadamente. É positivo quando a anca e o joelho são ambos colocados em 90° de flexão e o joelho é então endireitado a 180°. O mecanismo é principalmente devido à irritação e alongamento do nervo ciático sensível durante a extensão do joelho. (5) Teste de levantamento da perna direita: Também conhecido como sinal de Bragard, isto é quando o teste de levantamento da perna direita é realizado num ângulo positivo (baseado nas queixas do paciente de dor radiante no membro) e o pé afectado é então flexionado dorsalmente para aumentar a tensão no nervo ciático. Os doentes positivos queixam-se de aumento da dor do nervo ciático radiante. O objectivo deste teste é excluir a influência de factores miogénicos no teste de elevação da perna direita. (vi) Teste de levantamento do nervo ciático: O paciente é colocado numa posição supina e as nádegas são levantadas de modo a que as nádegas e as costas deixem a cama. Nesta altura, se o paciente se queixar de dor radiante no nervo ciático do membro afectado, o teste é positivo. (vii) Teste de tracção do nervo femoral: O paciente é colocado numa posição de decúbito com o joelho totalmente estendido no membro afectado. Quando a hiperextensão atinge um certo nível e há dor na área da distribuição do nervo femoral em frente da coxa, o teste é positivo. Este teste é utilizado principalmente para examinar pacientes com hérnias discais em lombar 2 a 3 e lombar 3 a 4. No entanto, nos últimos anos também tem sido utilizado para detectar casos de hérnias discais em discos lombares 4 a 5, com uma taxa positiva de até 85% ou mais. Outros testes: tais como o teste de compressão do N ou do nervo peroneal comum e o teste de rotação dos membros inferiores (rotação interna ou externa) são utilizados principalmente para a ciática devido a outras causas. De acordo com a localização e direcção do núcleo pulposo saliente, este pode ser dividido nos dois tipos principais seguintes. (1) Tipo de corpo vertebral: refere-se a uma hérnia do núcleo pulposus pulposus na qual o núcleo pulposus degenerado passa pelo anel fibroso inferior (mais comum) ou superior (menos comum) e depois através da placa de cartilagem em direcção vertical ou oblíqua para o meio ou borda do corpo vertebral. Este tipo foi anteriormente considerado raro, mas de facto, se for realizado um exame completo do doente com dores lombares baixas, este tipo é encontrado em não menos de 10% dos doentes; o material de autópsia indica que este tipo pode ser responsável por até 35% dos casos. Este tipo pode ser subdividido em: ① Tipo de margem anterior: o núcleo pulposo penetra na borda do corpo vertebral (na maioria das vezes a borda superior anterior do corpo vertebral seguinte), dando à borda uma aparência de bloco ósseo triangular (daí o diagnóstico clínico errado de fracturas da margem vertebral). Este tipo de fractura é clinicamente mais comum e Qu Mianwei (1982) encontrou 32 casos (31,3%) em 102 ginastas, o que é mais elevado do que a incidência geral de 3%-9% e pode estar relacionado com o estilo de treino e nível de actividade deste grupo de atletas. O mecanismo principal é a extensão posterior do lombo baixo, que aumenta a pressão no espaço intervertebral e desloca o núcleo pulposus para a frente e para o corpo vertebral. Dependendo do curso do prolapso, o núcleo pulposus pulposus pode assumir uma forma diferente e pode fazer parte da redundância marginal vertebral em fases posteriores. ②Medium ortotrópico: o núcleo pulposus pulposus passa verticalmente ou subvertilmente para cima ou para baixo através da placa de cartilagem para o corpo vertebral e forma uma alteração nodular de Schmorl (Fig. 3B). Não é facilmente diagnosticada porque é clinicamente leve ou assintomática, e encontra-se em aproximadamente 15-38% das autópsias. As saliências podem ser grandes ou pequenas, sendo as maiores facilmente detectadas por raio-X ou TAC ou RM, enquanto as mais pequenas são frequentemente perdidas. Em circunstâncias normais, o núcleo degenerado pulposus não passa facilmente pelas pequenas perfurações na placa de cartilagem, mas isto pode ser causado por danos adquiridos, desbaste da placa de cartilagem ou por penetração coincidente nos restos de um canal vascular. (2) Tipo de canal: ou tipo posterior, em que o núcleo pulposus pulposus se projeta através do anel fibroso na direcção do canal. Um núcleo pulposus pulposus prolapsado em repouso à frente do ligamento longitudinal posterior é referido como “disco hérnia”; um que atravessa o ligamento longitudinal posterior e atinge o canal espinhal é referido como “disco prolapsado”. Dependendo da localização anatómica do objecto saliente, este pode ser dividido nos cinco tipos seguintes (Figura 4). (1) Central: é onde a protrusão está localizada na parte frontal e central do canal espinhal e causa irritação ou compressão da cauda equina. Em alguns casos, o núcleo pulposo pode passar através da parede do saco dural para o espaço subaracnoideo. As principais manifestações clínicas deste tipo são os sintomas bilaterais do membro inferior e da bexiga e rectal. A incidência é de aproximadamente 2% a 4%. (2) Tipo paracentral: A protrusão é de localização central, mas ligeiramente para um lado. Os sintomas clínicos são principalmente cauda equina e podem ser acompanhados de irritação radicular. A incidência é ligeiramente mais elevada do que a primeira. (iii) Lateral: A protrusão localiza-se no meio da raiz do nervo espinhal anterior e pode ser ligeiramente desviada. Causa principalmente irritação radicular ou sintomas de compressão; é a mais comum clinicamente, sendo responsável por cerca de 80% dos casos. Os sintomas, o diagnóstico e o tratamento da doença são, portanto, na sua maioria descritos em termos deste tipo. A hérnia localiza-se no lado lateral da raiz do nervo espinhal e é frequentemente “prolapsada”, de modo que não só existe a possibilidade de compressão da mesma raiz do nervo espinhal (interior e inferior), mas o núcleo pulposo pode também deslocar-se pela parede anterior do canal espinhal e comprimir a raiz do nervo espinhal superior. Por conseguinte, se for realizada uma exploração cirúrgica, deve ter-se o cuidado de examinar isto. É menos comum clinicamente e é responsável por cerca de 2% a 5% dos casos. (5) Tipo mais lateral: o núcleo pulposo migra para o lado anterior do canal raquidiano, ou mesmo para o canal radicular ou parede lateral do canal raquidiano. Uma vez formadas as aderências, estas falham facilmente e podem mesmo ser ignoradas durante o exame intra-operatório, pelo que é necessária atenção clínica, mas felizmente a incidência é de apenas cerca de 1%.