1) O que é a hérnia de disco lombar? A hérnia de disco lombar, também conhecida como hérnia de núcleo pulposo (ou prolapso), ou ruptura do anel fibroso do disco intervertebral lombar, é uma dor lombar clínica relativamente comum, principalmente devido às partes do disco intervertebral lombar (núcleo pulposo, anel fibroso e cartilagem) de diferentes graus de alterações degenerativas, sob a acção de factores externos, a ruptura do anel fibroso do disco intervertebral, o tecido do núcleo pulposo da ruptura da protrusão (ou prolapso) no canal traseiro ou espinhal, resultando em Os tecidos adjacentes, nervos, medula espinal, etc. sofrem irritação ou compressão, resultando em dor lombar, com ou sem uma série de sintomas clínicos tais como dormência, dor e fraqueza em um ou ambos os membros inferiores. 2) Quais são as manifestações clínicas da hérnia discal lombar? Os sintomas típicos da hérnia discal lombar são dor lombar e sintomas tais como dormência radioactiva, dor e fraqueza em uma ou ambas as pernas. Devido às diferenças na localização, tamanho, diâmetro do canal, estado corporal e sensibilidade individual da hérnia de disco lombar, existem certas diferenças nas manifestações clínicas, principalmente as seguintes: (1) dor lombar: mais de 95% dos pacientes com hérnia de disco lombar têm este sintoma. Os doentes sentem uma dor persistente na região lombar, que é aliviada ao deitar-se e intensificada ao levantar-se, mas é geralmente tolerável e permite uma actividade moderada ou marcha lenta. Em casos agudos, a dor pode ser severa e insuportável, afectando gravemente a vida e o trabalho, e não pode ser aliviada nem mesmo pelo repouso na cama. (2) Dor radiante nos membros inferiores: 80% dos doentes desenvolvem esta síndrome, frequentemente após a dor lombar ter diminuído ou desaparecido. A dor pode estar a irradiar da cintura para as coxas e vitelas, ou dormência, chegando por vezes à base dos pés. Em casos graves, a dor pode ser severa, como um choque eléctrico desde a parte inferior das costas até ao pé e é muitas vezes acompanhada de dormência e fraqueza. As pessoas com dor leve podem andar com um coxear; as que têm dor intensa precisam de descansar na cama, preferindo uma posição flexionada da cintura, anca e joelhos. (3) Dormência dos membros inferiores, frieza e claudicação intermitente: a dormência dos membros inferiores é sobretudo acompanhada de dor, alguns doentes podem mostrar uma simples dormência, e alguns doentes sentem frio e frieza nos membros inferiores. Isto deve-se principalmente à estimulação das fibras nervosas simpáticas no canal raquidiano. O mecanismo e as manifestações clínicas da claudicação intermitente são semelhantes aos da estenose espinal lombar, principalmente porque os sintomas patológicos e fisiológicos da estenose espinal lombar secundária podem ocorrer na presença de uma hérnia de núcleo pulposo. (4) Sintomas de Cauda equina: vistos principalmente no tipo central de prolapso do núcleo pulposus e menos frequentemente vistos clinicamente. Pode ocorrer dormência e formigueiro no períneo e disfunção urinária e fecal. A incontinência urinária pode ocorrer nas mulheres e a impotência nos homens. Em casos graves, pode ocorrer perda de controlo da micção e das fezes e paralisia incompleta de ambos os membros inferiores. 3) Quais são os sinais físicos de hérnia de disco lombar? Os sinais de hérnia de disco lombar são principalmente os sinais lombares e espinais e os sinais das raízes nervosas. (1) Sinais lombares e espinhais: ① Escoliose: a coluna vertebral do doente é maioritariamente escoliose. A escoliose é uma medida de protecção para manter o nervo afastado da hérnia, aliviar a pressão e reduzir a dor. ② Alteração da curvatura lombar: a convexidade anterior fisiológica da coluna lombar desaparece e pode mesmo ser convexa para trás, o que é também uma medida de protecção para aliviar a dor. ③ Restrição do movimento da coluna vertebral: o movimento da coluna vertebral em todas as direcções, tais como extensão posterior, flexão para a frente, flexão lateral e rotação, é restringido em graus variáveis. (iv) Pontos de pressão: a dor de pressão pode estar presente a cerca de 0,5 cm do aspecto paraspinal da hérnia de disco lombar e pode irradiar para os membros inferiores, sendo o lado afectado óbvio. (2) Sinais radiculares nervosos: ①Straight teste de elevação das pernas e teste de fortalecimento: a taxa positiva é superior a 90%. Peça ao doente para se deitar de costas com ambos os membros inferiores direitos, e ao médico para colocar uma mão na articulação do joelho para manter os membros inferiores direitos, enquanto que a outra mão eleva os membros inferiores. Se a elevação for inferior a 30 graus, o paciente sentirá dor irradiando de cima para baixo, o que é um teste positivo de elevação das pernas direitas. Isto é utilizado para identificar a dor devida à compressão da raiz nervosa causada por uma hérnia discal e lesões causadas por músculo e outros factores. ②The teste de elevação de membros saudáveis (também conhecido como sinal de Fajcrsztajn, sinal de Bechterew, sinal de Radzikowski): quando o membro saudável é elevado com a perna direita, o manguito da raiz nervosa do lado saudável pode puxar o saco dural para distal, fazendo assim com que a raiz nervosa do lado afectado se desloque também para baixo. Quando o disco afectado herniar na axila da raiz nervosa, o movimento da raiz nervosa para distal é restringido, causando dor. Se a hérnia de disco estiver no ombro, o teste é negativo. O paciente é examinado em supino e a presença de ciática no lado afectado é positiva quando a perna direita é levantada no lado saudável. Teste do tórax supino: O paciente é colocado numa posição supina e faz uma sacudidela do abdómen e levantamento das nádegas de modo a que as nádegas e as costas deixem a cama. Nesta altura, se o paciente se queixar de dor radiante no nervo ciático do membro afectado, o teste é positivo. ④Femoral teste de tracção do nervo: O paciente é colocado numa posição de decúbito com o joelho afectado completamente estendido. Quando a hiperextensão atinge um certo nível e há dor na área da distribuição do nervo femoral em frente da coxa, o teste é positivo. Este teste é utilizado principalmente para examinar pacientes com hérnias discais em lombar 2 a 3 e lombar 3 a 4. No entanto, nos últimos anos também tem sido utilizado para detectar casos de hérnias discais em discos lombares 4 a 5, e a taxa positiva pode atingir os 85% ou mais. (5) Teste de flexão da cabeça e pescoço: o paciente deita-se de costas com os membros inferiores direitos e planos, e levanta lentamente a cabeça e flecte o pescoço, altura em que a presença de dor radioactiva nos membros inferiores é considerada positiva. (6) Perturbação sensorial: perturbação sensorial (incluindo dor, tacto e temperatura) na área inervada pela raiz do nervo comprimido. A hérnia discal afecta principalmente os dois nervos lombares inferiores e a raiz nervosa sacral 1, o que identifica a área de sensação alterada. A hérnia discal lombar 4/5 mais comum é a compressão da raiz do 5º nervo lombar, causando dor e dormência principalmente na panturrilha lateral, enquanto que a hérnia discal entre a lombar 5 e a sacral 1 é a compressão da raiz do 1º nervo sacral, causando dor e dormência principalmente na panturrilha posterior. É importante notar que nem todas as hérnias discais lombares são positivas, por exemplo, os doentes com hérnia discal lombar superior podem ser negativos para este teste. (vii) Défices motores: os músculos inervados pela raiz nervosa afectada são frequentemente hipofuncionais. A compressão da raiz nervosa lombar 5 por uma hérnia discal em 4-5 lombar resulta numa dorsiflexão reduzida dos dedos do pé inervados, o que representa 71,5% dos casos. Quando a raiz nervosa sacral 1 é danificada, a plantarflexão do dedo do pé e do pé é reduzida e o lado afectado é muitas vezes incapaz de se erguer sozinho sobre os dedos dos pés. (viii) Alterações do reflexo: o reflexo do joelho pode ser reduzido na hérnia de disco lombar 3 e 4 e inalterado na hérnia de disco lombar 4 e 5, mas também pode ser hiper ou hipo. O reflexo de Aquiles pode ser hipo ou ausente em até 85% dos casos de hérnia lombar 5 sacral 1.