Currentemente, a abordagem transsfenoidal de narina única tornou-se a opção preferida para a maioria das ressecções de adenoma pituitário. Como melhorar ainda mais a taxa total de ressecções tumorais e reduzir as complicações tornou-se uma preocupação clínica. Neste artigo, revemos e resumimos os dados de 144 casos cirúrgicos realizados desde 2000, e discutimos alguns factores detalhados que afectam o resultado cirúrgico em combinação com a literatura.
1.Objects e métodos
1,1, Dados gerais 67 casos em homens e 77 casos em mulheres, com idades entre os 17 e 75 anos, com uma média de idade de 37,5 anos.
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1.2. As manifestações clínicas Amenorreia e lactação foram os primeiros sintomas em 65 casos, entre os quais 33 casos foram combinados com dores de cabeça, 25 casos foram combinados com diferentes graus de perda de acuidade visual e defeitos do campo visual; 12 casos mostraram acromegalia, 7 casos mostraram síndrome de Cushing combinada com hipertensão e diabetes mellitus; 22 casos tinham dor de cabeça simples; 32 casos tinham dor de cabeça combinada com perda de acuidade visual; 5 casos foram encontrados por acaso; 1 caso era devido a anomalias mentais, hipotensão intratável Num caso, o adenoma pituitário foi detectado por imagens cranianas devido a anomalias mentais e hipocalemia intratável.
1.3. Dados de imagem Todos os pacientes foram examinados por RM na zona da sela antes da cirurgia para determinar a morfologia do tumor, natureza e relação com estruturas adjacentes, e para clarificar as características anatómicas da cavidade nasal, seio pterigóides e base da sela.
1.3.1. Condição tumoral: 37 casos de microadenoma pituitário (diâmetro <1cm), todos os tumores estavam localizados na sela, 1 caso combinado com parte da sela pterigóides vazia, 2 casos parcialmente envolvidos num lado da artéria carótida interna; 52 casos de macroadenoma pituitário (diâmetro 1-3cm), 55 casos de adenoma pituitário gigante (diâmetro >3cm). No grupo do macroadenoma pituitário e adenoma pituitário gigante, 22 casos foram acompanhados de acidente vascular cerebral e degeneração cística, e 20 casos tiveram infiltração cavernosa clara do seio cavernoso, dos quais 7 casos desenvolveram-se para a artéria carótida interna lateral.
1.3.2, situação da cavidade nasal e do seio pterigóides Um paciente tinha uma combinação de pólipos nasais múltiplos bilaterais e 17 pacientes tinham um desvio septal nasal significativo. O septo estava localizado na linha média ou ligeiramente fora da linha média em 71 casos; em 33 casos, o septo estava localizado próximo da linha média; em 14 casos, o septo era duplo, ou de ambos os lados da linha média ou um deles estava na linha média; em 4 casos, a sombra do septo oblíquo foi vista, e em 2 deles, a RM sagital mostrou o septo na linha média. Em 12 casos, o septo não foi visto no seio pterigóides porque o tumor encheu o seio pterigóides.
Em 125 pacientes, foi realizada uma TC coronal da zona da sela no prazo de uma semana após a cirurgia para observar a extensão da ressecção da base da sela e para comparar com as imagens pré-operatórias. Todos os pacientes foram submetidos a um exame de RM da área de sela no prazo de 2 meses após a cirurgia para confirmar a extensão da ressecção da imagem tumoral e descompressão do nervo óptico.
1.4. Operação intra-operatória Todos os pacientes foram submetidos a uma abordagem transsfenoidal do seio transesfenoidal de uma só narina e ressecção do adenoma pituitário. Num caso, um pólipo nasal foi removido primeiro, e depois uma abordagem transesfenoidal foi realizada duas semanas mais tarde.
Todos os pacientes foram colocados sob anestesia geral com intubação traqueal em posição supina, com atenção a manter o rosto em posição horizontal e, se necessário, uma almofada fina debaixo da cabeça para assegurar uma posição adequada da cabeça. A abordagem da narina direita foi escolhida, e após enchimento com esfregaços de efedrina e dilatação da asa nasal direita com um pequeno nasoscópio, foi inserido um nasoscópio de tamanho e comprimento adequados na direcção da parede anterior esperada do seio pterigóides para o mais próximo da boca borboleta, de acordo com a medição pré-operatória da distância e ângulo entre a narina e a parede anterior do seio pterigóides. A extensão da ressecção da base da sela é determinada de acordo com a posição relativa do tumor à base da sela e o osso da base da sela é removido. Em alguns casos, a extensão da ressecção da base da sela excede a linha da abertura do seio pterigóides e atinge o nível da proeminência do leito anterior, com o objectivo de remover o máximo possível do tumor supraselar. A duração da base da sela é incisada no mesmo tamanho e o tumor é gradualmente raspado na direcção indicada pela imagem. Para os tumores que sobressaem na área supra-selar, foi feita uma abordagem passo a passo para remover os tumores da base da sela antes da área supra-selar, e da periferia antes do centro. Se o tumor não descer para a sela, o anestesista é instruído a fazer respiração sob pressão torácica e a raspar o tumor para dentro da sela com uma colher.
Para aqueles com hemorragia intra-tumoral, deve ser tentada uma ressecção adicional se houver tumor residual. Para pacientes com hemorragia do seio cavernoso ou hemorragia residual da secção tumoral, podemos parar a hemorragia comprimindo com uma fina folha de esponja de gelatina e depois fixá-la com algumas gotas de otocerebrosides para evitar mais hemorragia após a cirurgia. Para ressecção parcial do tumor com hemorragia agressiva na cavidade tumoral, coloca-se um tubo insuflável de cateter cístico na sela para parar a hemorragia por compressão.
Após ressecção do tumor, para aqueles sem fuga óbvia de líquido cefalorraquidiano, uma esponja de gelatina adequada foi cortada e preenchida na janela óssea da base da sela, e depois de drenar o sangue, injectou-se rapidamente gel de CE na superfície da esponja de gelatina. Se não houver fuga de líquido cefalorraquidiano, o tumor é parcialmente ressecado, então apenas o seio pterigóides é preenchido com esponja de gelatina. Após remover o rinoscópio e reposicionar o septo nasal e a aba da mucosa nasal do lado operado, a cavidade nasal foi preenchida com gaze de óleo de vaselina igualmente em ambos os lados. Na fase inicial, foram utilizadas várias tiras curtas de gaze de óleo de vaselina, e na fase posterior, todas as tiras longas de gaze de óleo de vaselina foram utilizadas para terminar a operação.
2.Results
>br /> O grau de ressecção por imagem tumoral foi determinado de acordo com a RM da zona da sela dentro de 1-2 meses após a cirurgia, e o efeito do tratamento foi determinado combinando com o exame endocrinológico e a melhoria dos sintomas e sinais dos pacientes.
Todos os 37 casos de microadenoma pituitário foram completamente ressecados; 52 casos de macroadenoma pituitário foram completamente ressecados em 44 casos, e 8 casos foram amplamente ressecados; 55 casos de adenoma pituitário gigante foram completamente ressecados em 24 casos, amplamente ressecados (mais de 90% de ressecção) em 11 casos, e parcialmente ressecados (50%-80% de ressecção) em 20 casos.
Num caso, a hemorragia intra-operatória foi extremamente grave, com cerca de 1200 ml de hemorragia intra-operatória e 700 ml de transfusão de sangue, e o tumor foi tão duro e duro que a tentativa de ressecção total foi finalmente abandonada. A ressonância magnética pós-operatória confirmou que o tumor foi apenas parcialmente ressecado (50%).
Ruptura septal intra-operatória e fuga de líquido cefalorraquidiano ocorreram em 12 casos, todos eles selados pelo método acima mencionado, e nenhuma fuga de líquido cefalorraquidiano ocorreu após a cirurgia.
Em 2 casos, a hemorragia nasal ocorreu no lado operado quando a gaze de óleo foi retirada da cavidade nasal após a cirurgia, e a hemorragia parou 24 horas após a nova hemorragia.
Complicações pós-operatórias locais associadas à cirurgia incluíram: fractura da parede orbital medial – canal nervoso óptico resultando em lesão do nervo óptico, perda permanente e grave da visão num olho, perda do olfacto em 5 casos, e cistos no seio pterigóides em 3 casos.
Existiram 30 casos de enurese transitória pós-operatória, todos resolvidos no prazo de uma semana após a cirurgia com tratamento.
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3.Discussion
3.1. A importância da leitura detalhada dos dados de imagem pré-operatórios
No presente, para pacientes com adenoma pituitário, ressonância magnética ou tomografia computadorizada da zona da sela tornou-se o exame de imagem mais básico e obrigatório [1]. O significado destes exames, para além de determinar o diagnóstico, seleccionar as opções de tratamento e avaliar o risco e prognóstico cirúrgico, está nos seguintes aspectos que fornecem informações claras para a cirurgia transesfenoidal e requerem uma atenção pré-operatória especial.
As imagens axiais e coronais da cavidade nasal podem determinar se o septo nasal está desviado; se as turbinas estão excessivamente aumentadas; e se existem pólipos e neoplasias na cavidade nasal. A informação acima pode ser utilizada para fazer um juízo preliminar sobre qual o lado da narina a escolher durante a cirurgia, a extensão da exposição do seio transesfenoidal, e se estruturas anormais na cavidade nasal, tais como turbinados e pólipos nasais, precisam de ser tratadas primeiro. Num dos nossos pacientes, foram encontrados múltiplos pólipos nasais em imagens pré-operatórias, e o paciente foi primeiro tratado cirurgicamente por um especialista antes de ser submetido a uma ressecção de tumor pituitário trans-esfenoidal. A segurança e eficácia cirúrgica foram asseguradas.
>br />Medir a distância e o ângulo da fossa nasal da parede anterior do seio pterigóides é importante para abordar e expor com rapidez e precisão a parede anterior do seio pterigóides com um âmbito nasal de comprimento e ângulo apropriados. A inserção cega do rinoscópio na cavidade nasal e o seu escoramento irá danificar as estruturas normais circundantes e aumentar os danos colaterais. No nosso caso, uma fractura da parede orbital medial do canal nervoso óptico causando lesão do nervo óptico, perda permanente e grave da visão num olho e perda do olfacto em 5 casos foram consideradas como complicações graves causadas pela fractura da placa de peneira superior da cavidade nasal e danos extensos na mucosa olfactiva devido à inserção demasiado grande e profunda do rinoscópio na cavidade nasal. Isto deve ser tomado como um aviso [2] [3].
Estudo cuidadoso das varreduras coronal e sagital do seio pterigóides deve ser usado para determinar o grau de desenvolvimento do seio pterigóides e a posição do tumor em relação à base da sela, para além de prestar especial atenção a se o seio pterigóides é hipoplásico. Estatísticas da literatura [4] [5] mostram que em aproximadamente 10% dos pacientes, a artéria carótida interna e o nervo óptico estão localizados directamente sob a mucosa do seio pterigóides bilateralmente, sem intervalo ósseo entre eles. Isto é particularmente provável em seios pterigóides sobredesenvolvidos. Neste caso, a ressecção excessiva do seio pterigóides ósseo e o rasgamento da mucosa do seio pterigóides aumenta a probabilidade de lesão da artéria carótida interna e do nervo óptico. Em tais casos, a extensão da ressecção da parede anterior do seio pterigóides e da mucosa do seio pterigóides deve ser limitada de modo a que a base da sela fique totalmente exposta. Na nossa prática cirúrgica, em seis casos de sobredesenvolvimento do seio pterigóides, a ressecção limitada da parede anterior e da mucosa do seio pterigóides foi realizada para expor a base da sela. Evidentemente, a visualização directa utilizando orientação endoscópica seria mais segura [6] .
A maioria dos septos ósseos do seio pterigóides estão presentes como um único mediastino, mas alguns deles não se encontram na linha média. Os septos ósseos dentro do seio pterigóides que são complexos e variáveis na RM ou TC requerem atenção especial pré-operatória e intra-operatória [7] . Na nossa prática cirúrgica, septos oblíquos de um lado, septos múltiplos, ou mesmo septos ósseos dentro do seio pterigóides com alinhamento quase horizontal, são vistos de tempos a tempos. A determinação cuidadosa da localização e alinhamento destes septos ósseos e da sua posição relativa à linha média, base da sela e tumor com base em imagens pré-operatórias do seio pterigóides é importante para uma exposição e ressecção mais precisas da base da sela adequada e, consequentemente, do tumor, e deve ser dada a devida atenção.
A interpretação da imagem da base de sela é de grande importância para uma ressecção precisa e completa do tumor, evitando ao mesmo tempo danos a outras estruturas importantes. No nosso caso, um paciente com microadenoma pituitário combinado com uma parte de sela vazia, parte da base da sela foi precisamente removida com base na leitura cuidadosa da RM, de modo a que o tumor fosse completamente removido e a fuga intra-operatória de líquido cerebrospinal fosse evitada. Para tumores enormes salientes para as selas supra-selares, anteriores ou para-esternais, foi realizada uma ressecção intra-operatória adequada com base na medição precisa pré-operatória da largura e altura do osso da base da sela em filmes de ressonância magnética ou TAC, o que foi conducente à máxima exposição e ressecção do tumor [7] [8] [9]. Neste grupo, para alguns dos tumores substanciais que se projetam mais para a sela, a faixa de ressecção intra-operatória da base da sela excede a linha da abertura do seio pterigóides e atinge o nível da protrusão do leito anterior, visando remover o maior número possível de tumores supra-sela, que receberam melhores resultados.
3.2. Alguns detalhes da operação intra-operatória
3.2.1. A extensão da ressecção da mucosa do seio pterigóides Não há conclusão unânime sobre se a ressecção completa ou limitada da mucosa do seio pterigóides, os diferentes métodos de tratamento têm qualquer efeito sobre a função do seio pterigóides e se causará sinusite pterigóides pós-operatória ou cisto pterigóides do seio [10]. Dos nossos três casos de quistos do seio pterigóides pós-operatórios, dois casos tiveram ressecção incompleta da mucosa do seio pterigóides e um caso teve ressecção completa, enquanto que nós realizámos apenas ressecção parcial da mucosa do seio pterigóides em cerca de 60 casos durante a cirurgia trans-esfenoidal. Portanto, a nossa limitada experiência ainda não pode fornecer uma relação causal entre o grau de ressecção da mucosa do seio pterigóides e a incidência de quistos do seio pterigóides. Contudo, no caso de seios pterigóides gigantes excessivamente desenvolvidos, enfatizamos que apenas a ressecção limitada da mucosa do seio pterigóides deve ser realizada para assegurar a exposição da base da sela, pelas razões descritas acima.
3.2.2, extensão da ressecção do osso da base da sela Para o adenoma pituitário gigante, a fim de aumentar ao máximo a extensão da ressecção do tumor, a extensão da ressecção do osso da base da sela deve ser o maior possível sem danificar tanto as artérias carótidas internas como o nervo óptico e o cruzamento óptico. A extensão da ressecção deve ser determinada microscopicamente com o espaçamento real das pontas das pinças, para além dos sinais de imagem, a fim de evitar julgamentos errados da área, devido ao efeito de ampliação da microscopia de alta ampliação. No caso de macroadenoma pituitário, uma janela moderada pode ser aberta acima da linha da abertura do seio pterigóides. A utilização de endoscopia e sistemas de navegação facilita a ressecção segura e adequada da base da sela [8] [9].
3.2.3. Ressecção de tumores gigantes Para tumores gigantes, estes devem ser ressecados ou raspados sequencialmente sob o microscópio desde a base da sela até à sela, em todas as direcções. Em particular, a sequência de ressecção da parte da base da sela, depois a parte do meio e finalmente a parte superior da sela deve ser enfatizada, que é um dos métodos de operação eficazes para assegurar a ressecção máxima do tumor [10] [11]. Contudo, a taxa de ressecção total transsfenoidal de alguns adenomas pituitários gigantes ainda é baixa devido à sua infiltração em múltiplas direcções ou à sua textura rígida e fibrótica. Os métodos actualmente adoptados para aumentar a pressão intracraniana, aumentando a abordagem transsfenoidal, e a visão directa endoscópica ou orientação de navegação para a ressecção de tumores supra-selares e parasternas [12] [13] [14] melhoraram a taxa de ressecção de tais tumores em diferentes graus.
3.2.4. Prevenção e gestão da hemorragia intra-operatória A hemorragia intra-operatória na ressecção do adenoma pituitário trans-esfenoidal pode ter origem na cavidade nasal, nos ossos e mucosas do seio pterigóides, na dura-máter e no seio cavernoso da base da sela, no tumor e na artéria carótida interna [15].
Para sangramento do osso e da mucosa, antes de mais, deve ser enfatizada a manipulação suave sob visão directa durante a exposição e ressecção, e é proibido torcer e rasgar; o sangramento da mucosa pode ser electrocoagulado ou comprimido, e o sangramento ósseo pode ser fechado com cera óssea.
Intraoperative incision of the saddle base dura-máter deve ser precedida pela observação da presença de cavidades do seio venoso azul escuro na base da sela dura-máter dentro da área de incisão proposta sob microscopia de alta ampliação [15]. A hemorragia dural simples pode ser tratada com electrocoagulação de corrente fraca, enquanto que a hemorragia do seio cavernoso deve ser comprimida com esponja de gelatina e reforçada com cola de orelha CE, se necessário.
Sangria durante a ressecção tumoral tem primeiro o factor de abundante fluxo sanguíneo tumoral, seguido de hemorragia da secção residual do tumor, e também hemorragia venosa após a ressecção do tumor invadindo o seio cavernoso e a hemorragia mais grave da lesão da artéria carótida interna. A ressecção total do tumor é o meio mais eficaz para reduzir a hemorragia tumoral, e a electrocoagulação e compressão precisas também podem ser usadas para parar a hemorragia. O enchimento da sela com vários dispositivos hemostáticos deve ser moderado. Oclusão excessiva pode causar grave deficiência visual, enquanto que a oclusão da base da sela sem hemostasia efectiva de hemorragia intra-sela pode causar hematoma agudo intra-sela, o que também causa grave deficiência visual [15] [16] [17] [18] [19]. No nosso grupo de casos, os pacientes com mais hemorragia intra-saddle foram moderadamente preenchidos com folhas finas de esponja de gelatina ou Surgecel para seio intra-saddle e pterigóides e fixados com cola cerebral de orelha CE. Um caso de ressecção parcial do tumor com hemorragia agressiva na cavidade tumoral foi colocado na sela com um tubo insuflável de cateter na bexiga, que também teve um efeito de drenagem enquanto comprimia a hemorragia [15].
Hemorragia da artéria carótida interna é altamente provável que seja catastrófica. Pode ser danificada durante a ressecção da parede anterior do seio pterigóides e dos ossos e mucosas da base da sela, e durante a ressecção de tumores. Portanto, a exposição e manipulação suave dentro do intervalo de segurança estritamente de acordo com os sinais de imagem, e o puxar e rotação forçada com a espátula na presença de resistência durante a raspagem do tumor nos pars anteriores à sela e no seio cavernoso são estritamente proibidos para evitar lesões na artéria carótida interna. Em caso de hemorragia grave, só deve ser efectuada compressão apertada e tamponamento [15].
3.2.5. A gestão intra-operatória da fuga de líquido cefalorraquidiano devido à ruptura do septo da sela durante a ressecção transesfenoidal da hipófise é difícil de evitar completamente. Por vezes é mesmo um dilema para o cirurgião escolher entre a remoção total do tumor ou evitar a fuga de líquido cefalorraquidiano. Há muitos relatórios sobre métodos para selar e reconstruir a base da sela após a ressecção do tumor para parar a fuga do líquido cefalorraquidiano [20] [21]. No nosso grupo, todos os 12 casos de fuga intra-operatória de líquido cefalorraquidiano foram hermeticamente preenchidos com esponja de gelatina ou bloco de gordura mais gel de orelha CE para a dura-máter e seio pterigóides da base da sela, mais a elevação da cabeça pós-operatória de 30-45 graus e extensão moderada do tempo de enchimento nasal até 4-5 dias após a cirurgia, o que efectivamente evitou a ocorrência de fuga nasal de líquido cefalorraquidiano pós-operatória.
3.2.6. Enchimento correcto da gaze de óleo de vaselina Como último passo da cirurgia, o enchimento correcto da gaze de vaselina não deve ser negligenciado. Deve ser preenchida sob o princípio da equalização bilateral sob observação microscópica após o reposicionamento do septo nasal e da aba da mucosa nasal para assegurar uma compressão precisa dos pontos de hemorragia da mucosa e promover o reposicionamento e cura da mucosa, e para evitar o desvio do septo. Em dois casos deste grupo, a hemorragia nasal ocorreu no lado operado quando a gaze de óleo foi retirada da cavidade nasal após a cirurgia, e parou após 24 horas de re-casamento. A razão foi que a aba da mucosa ainda estava separada do osso septal e a gaze de óleo foi retirada com demasiados movimentos. Além disso, na fase inicial de enchimento da cavidade nasal com uma pequena tira de gaze de óleo, houve uma situação em que a gaze de óleo foi deixada na cavidade nasal e foi difícil de remover.
Está provado que a maioria dos adenomas pituitários podem ser tratados satisfatoriamente por cirurgia de borboleta. A leitura detalhada pré-operatória dos dados de imagem e a operação cuidadosa de cada etapa durante a cirurgia são essenciais para melhorar a eficácia cirúrgica e prevenir e reduzir complicações.