Hérnia – (Hernia em inglês), derivada da antiga palavra grega hernios, que significa um ramo ou crescimento do caule principal. Hérnias extra-abdominais, incluindo hérnias inguinais, incisionais, umbilicais, de linha branca, semilunares e lombares. A evolução da percepção humana da hérnia e dos distúrbios cirúrgicos da parede abdominal é o epítome do desenvolvimento da cirurgia como um todo. Os avanços na anatomia cirúrgica, assepsia, anestesia e alívio da dor, ciência material e técnicas minimamente invasivas desempenharam um papel crucial na evolução da cirurgia da hérnia. Esta secção discute a evolução da cirurgia da hérnia por período, representada pelo desenvolvimento histórico do tratamento da hérnia inguinal mais comum. I. Antiga compreensão das hérnias inguinais As hérnias inguinais são geralmente vistas como massas localizadas que são visíveis e palpáveis. É uma doença específica do processo evolutivo da humanidade, isto é, após a mudança de rastejar para erguer-se, e uma das primeiras doenças reconhecidas pelo homem. As hérnias inguinais foram documentadas já por volta de 1552 AC. O papiro egípcio de Ebers menciona a observação de uma hérnia: “Quando se julga uma protrusão na superfície do abdómen ……, ela ocorre através da tosse …… provocada por uma tosse”. Em 900 AC há uma estatueta fenícia que mostra claramente o tratamento de uma hérnia com uma faixa hérnia no tempo de Alexandre. A identificação de uma hérnia e de uma efusão escrotal foi também descrita por Hipócrates em 400 AC. As civilizações dos antigos períodos grego e romano eram também notáveis pela sua medicina, e Celsus (antes de 50 d.C.) difundiu a medicina dos antigos períodos grego e alexandrino a Roma. Os cintos de hérnia eram amplamente utilizados. A cirurgia foi recomendada para os pacientes com dor, mas a incisão foi escolhida no escroto logo abaixo do osso púbico e o saco de hérnia foi excisado libertando-o do cordão espermático, enquanto que a ferida foi deixada aberta para cicatrizar naturalmente com uma cicatriz de granulação, ou no caso de feridas grandes, foi dado cautério para promover a formação de cicatrizes. A ligadura vascular foi utilizada para parar a hemorragia e proteger o testículo, e estas medidas são consideradas como o início de um verdadeiro tratamento de hérnia. Galen (200 d.C.) seguiu a ideia de Celsus de que as hérnias eram causadas pela ruptura ou estiramento do peritoneu, mas defendeu a ligadura do saco hérnia e do cordão espermático através da remoção simultânea do testículo. II. A Europa Medieval e a Europa Medieval da Renascença entraram numa era negra para a humanidade devido ao domínio da teologia religiosa, e o desenvolvimento da ciência foi igualmente muito limitado. Como as operações cirúrgicas eram desprezadas devido à sua natureza sangrenta e imunda, a maioria dos que as praticavam consistia em barbeiros, alfaiates e outros. O uso de ferros quentes vermelhos para parar a hemorragia foi substituído por uma ligadura delicada dos vasos sanguíneos, e não houve anestesia para as operações da época, todas elas previsivelmente horríveis e brutais. O antigo estudioso grego da época, Paulus Aegineta (700 d.C.), embora descrevendo com precisão a cirurgia da hérnia, defendeu a remoção rotineira da Esfera G durante a cirurgia, o que foi certamente um passo atrás em relação às ideias de Celsus. Só cerca de quinhentos anos mais tarde é que William (c. 1210-1277) propôs claramente a necessidade de preservar os testículos para a cirurgia da hérnia, e em 1363 Chauliac distinguiu pela primeira vez entre hérnias inguinais e femorais em termos do seu local de origem. A Renascença na Europa (15 a meados do século XVII) foi um claro catalisador para o desenvolvimento da hérnia e da medicina em geral. O aumento dos estudos anatómicos cadavéricos levou a uma compreensão mais abrangente da hérnia e a um consequente avanço fundamental no desenvolvimento do tratamento da hérnia. Ambroise Pare of Paris (1510-1590) é creditado por ser um dos fundadores da cirurgia moderna, defendendo o uso de técnicas de ligadura vascular para parar a hemorragia em vez dos velhos métodos de óleo quente ou cautério, e elevando o cirurgião de um artesão para uma profissão respeitada. No seu livro The Apologie and Treatise, ele documentou como devolver o conteúdo de uma hérnia e fechar o peritoneu com suturas de ouro, e condenou o método cirúrgico de remover a esfera G. Pierre Franco (c. 1500-1565) foi um famoso cirurgião francês que descreveu em pormenor a cirurgia de hérnias, incluindo algumas técnicas iniciais sobre como evitar danos nos testículos e nos vasos deferentes, e o tratamento de hérnias encarceradas. Notou a natureza fatal das hérnias encarceradas, defendeu a sua libertação em caso de estrangulamento, e inventou uma stripper com ranhuras para soltar o intestino encurralado. Astley Paston Cooper (1768-1841), o famoso anatomista e médico, publicou ‘Tratado sobre Hérnia’ e ‘A Anatomia e Tratamento Cirúrgico da Hérnia Abdominal’. Surgical Treatment of Abdominal Hernia”, Cooper descreveu pela primeira vez o ligamento do pente púbico e a fáscia transversus abdominis, e reconheceu o papel da fáscia transversus abdominis no desenvolvimento das hérnias, e as suas ideias ainda hoje são relevantes. Argumentou: “Na região inguinal, onde os músculos abdominais oblíquos internos, os abdominais transversos, sobem do seu ponto de fixação, existe uma camada de fáscia que fica entre eles e o peritoneu, através da qual toda a medula espermática penetra a partir da cavidade abdominal. Esta camada de fáscia, que nomearei provisoriamente a fáscia transversus abdominis, varia em força. No lado ilíaco é muito duro, no lado púbico é muito fraco”. “A membrana do tendão transversus abdominis e a fáscia do transversus abdominis são as principais barreiras contra a formação de hérnias na região inguinal. A anatomia intacta defende contra a hérnia inguinal. Quando esta camada é danificada, pode ocorrer uma hérnia”. Observou também que “a fáscia abdominal transversal estende-se no fundo do ligamento inguinal até à coxa e forma a bainha femoral e a porção púbica do ligamento inguinal (mais tarde denominado ligamento de Cooper)”. Em 1793, de Gimbernat introduziu pela primeira vez o ligamento da armadilha e defendeu que na gestão de uma hérnia femoral encarcerada, a estrictura deveria ser libertada medialmente para o anel femoral, em vez da parte superior do anel femoral para evitar hemorragia. Além disso, devido aos avanços na anatomia e a uma compreensão cada vez mais sofisticada do canal inguinal, foram identificadas várias estruturas importantes ou alterações patológicas durante este período e são nomeadas e utilizadas até hoje, incluindo: hérnia de Littre em 1700, que relatou o conteúdo da hérnia como um divertículo de Meckel, ou hérnia de Littre; e hérnia de Richter, que era uma hérnia parcial da parede do canal intestinal relatada por Richter em 1785. O triângulo de Hesselbach é o triângulo inguinal descrito por Hesselbach em 1814, que também introduziu o conceito do fasciculus iliopúbico; o gânglio linfático “Cloquet” foi introduzido por Cloquet em 1817 e é importante para a identificação de massas inguinais. Ele também introduziu o conceito de que o esfíncter raramente se fecha à nascença. Também, em 1814 Scarpa descreveu hérnias deslizantes e descobriu a fáscia superficial, e em 1823 Bogros descobriu a presença de um espaço peritoneal anterior na região inguinal. III. O século XIX e a cirurgia moderna Embora a compreensão da anatomia da hérnia tenha aumentado ainda mais, o progresso no tratamento cirúrgico das hérnias era ainda lento até meados do século XIX. Os médicos da época acreditavam que a infecção poderia aumentar a formação da cicatriz da ferida e reduzir a recorrência da hérnia, e ainda utilizavam o procedimento de McBurney, no qual o saco da hérnia era removido e a ferida deixada aberta, confiando no crescimento da cicatriz para prevenir a recorrência. Após a introdução de seringas, alguns médicos tinham utilizado iodo e tintura de zebra para tratar hérnias, resultando em sérias complicações como a peritonite, e em 1888 Erichsen salientou que as injecções de esclerose eram perigosas e ineficazes, e este método acabou por ser abandonado. Em 1888 e 1893, Erichsen e Franks trataram hérnias estranguladas com necrose intestinal usando ressecção intestinal e anastomose intestinal. Com a aplicação de Morton (1846) de anestesia etérea à cirurgia, Lister (1870) foi pioneiro na cirurgia anti-séptica, Halsted (1890) usou luvas de borracha esterilizadas e Von Mickulicz (1940) mudou da cirurgia anti-séptica para a cirurgia asséptica, estas, juntamente com um conhecimento completo e detalhado da anatomia humana, levaram ao desenvolvimento da técnica da hemostasia da pinça vascular Estes, juntamente com um conhecimento completo da anatomia humana e o desenvolvimento de técnicas de hemostasia da pinça vascular. Estes, juntamente com um conhecimento completo da anatomia humana e o desenvolvimento de técnicas de hemostasia da pinça vascular, permitiram que a cirurgia moderna da hérnia se desenvolvesse rapidamente. A cirurgia foi verdadeiramente desenvolvida na sua totalidade. O famoso cirurgião italiano Edoardo Bassini (1844-1924) observou que as hérnias inguinais eram causadas pelo endireitamento e encurtamento do canal inguinal. Em 1889 publicou a sua famosa monografia com belas ilustrações e em 1890 a sua tese foi publicada na Alemanha. Como resultado do seu excelente trabalho e profunda compreensão da hérnia, a posição de Bassini como o fundador da cirurgia moderna da hérnia não foi abalada quando disse: “Após uma longa noite escura, a cirurgia da hérnia e os métodos tradicionais e antigos de tratamento foram finalmente substituídos pela cirurgia moderna da hérnia, embora este método ainda seja considerado por inúmeros outros como necessitando de modificação e adaptação. .” Nos mais de 100 anos desde a reparação da hérnia de Bassini, surgiram mais de 200 modificações, sendo as mais significativas o procedimento Halsted em 1889, o procedimento Furguson em 1890 e o procedimento McVay em 1948. No entanto, os princípios básicos do seu tratamento das hérnias convergiram. William Steward Halsted da Escola de Medicina Johns Hopkins, um dos principais cirurgiões modernos nos Estados Unidos, criou dois procedimentos semelhantes ao de Bassini. Em contraste com Bassini, o procedimento Halsted I, no qual o cordão espermático é colocado sob a pele, foi proposto sem deslocar o cordão espermático devido ao risco de atrofia testicular. Halsted propôs dobrar e suturar o músculo oblíquo abdominal externo sem deslocar o cordão espermático, chamado estilo Halsted II. Além disso, Halsted ligou também veias espermáticas em excesso para reduzir o volume do cordão espermático e incisou as fibras do músculo oblíquo interno e por vezes o músculo transversus abdominis para permitir um deslocamento lateral mais fácil do anel interno. uma incisão de redução na fáscia rectus abdominis foi relatada pela primeira vez no seu jornal em 1903. Após observar algumas das complicações da operação Halsted I, em 1899 Ferguson avisou os cirurgiões “para não tocarem no cordão espermático, pois é o caminho sagrado que carrega o elemento indispensável e vital que assegura a longevidade da nossa raça”. Na sua operação, os músculos oblíquo interno e transversus abdominis foram suturados na superfície superficial da medula espermática até à superfície interna do ligamento inguinal, sem mover os espermatozóides sob a pele. Os bordos cortados do tendão abdominal oblíquo externo foram então suturados contralateralmente ou com suturas sobrepostas. Andrews utilizou pela primeira vez a abordagem de azulejos sobrepostos para reparar hérnias inguinais em 1895. Ele reforçou a parede posterior do canal inguinal suturando o lobo superior do tendão oblíquo extra-abdominal, os tendões unidos ao bordo oblíquo do ligamento inguinal, com a medula espermática deitada superficial à membrana do tendão oblíquo extra-abdominal, e depois suturando o lobo inferior da membrana do tendão oblíquo extra-abdominal ao seu lobo superior para cobrir a medula espermática. Em 1898, George Lotheissen, um cirurgião austríaco, encontrou uma ruptura do ligamento inguinal num paciente com múltiplas hérnias recorrentes e substituiu-o por uma sutura parcial do ligamento do favo púbico (ligamento de Cooper) na parte medial do arco tendinoso combinado para reforçar com sucesso a reparação da parede posterior. Em 1958, McWay introduziu o conceito anatómico do ligamento de Cooper para reparação, e o procedimento acabou por se chamar a reparação McVay. No início do século XIX, Harvey Cushing efectuava reparações de hérnias sob anestesia local; em 1920, Cheatle inventou a reparação peritoneal anterior utilizando uma incisão mediana para reparar hérnias inguinais unilaterais ou bilaterais; McEvedy estabeleceu a abordagem paramediana; e em 1936 Henry utilizou esta abordagem para reparar com sucesso hérnias femorais. A reparação pré-peritoneal de hérnias inguinais e femorais era conhecida como a abordagem Cheatle-Henry, mas esta abordagem foi mais tarde modificada significativamente por Nyhus e é agora conhecida como a abordagem Nyhus. Edward Earle Shouldice, um dos principais cirurgiões de hérnia do Canadá, criou a reparação de Shouldice em 1953. O foco principal do procedimento é a reparação da fáscia transversus abdominis, geralmente sob anestesia local. Os pontos principais do procedimento são a alta ligação do saco hérnia, a incisão da fáscia transversus abdominis e a dobra repetida da fáscia transversus abdominis para reforçar a parede posterior do canal inguinal utilizando suturas não absorvíveis ou fio monofilamento, com resultados cirúrgicos impressionantes. Em 1956, o estudioso francês Fruchaud introduziu o conceito de forame mio-púbico. Ilustrou a base anatómica comum das hérnias inguinais, directas e femorais, com hérnias na região inguinal ocorrendo nesta área fraca, e é também considerada a base anatómica da cirurgia moderna da hérnia. Já no século XIX, o famoso cirurgião Billroth (1829-1894) previa que se pudéssemos criar artificialmente um tecido com a mesma densidade e tenacidade da fáscia e dos tendões, então o segredo para erradicar as hérnias tinha sido descoberto. Os metais que têm sido utilizados ao longo da história são ouro, prata, tântalo e fio de aço inoxidável. No entanto, foram abandonados porque os metais não eram resistentes à fractura devido à dobra, formação do tracto sinusal e erosão dos tecidos. Após meados do século passado, devido à rápida evolução da ciência dos materiais, o advento de vários materiais sintéticos modernos provocou também mudanças profundas no tratamento das hérnias. Os materiais mais amplamente utilizados para adesivos de hérnia não absorvíveis são: 1. polímeros de poliéster, também conhecidos como poliéster, introduzidos pela primeira vez em 1954 sob o nome comercial de Mersilene; 2. polipropileno, comercializado em 1962 sob o nome comercial de Marlex; 3. politetrafluoroetileno expandido (ePTFE), também conhecido como Teflon, comercializado em 1977. Há também uma série de malhas absorvíveis, incluindo Dexon e Vicryl. Em 1959 Usher relatou a utilização bem sucedida da malha de polipropileno para reparações em pacientes com hérnias da parede abdominal. As suas muitas contribuições pioneiras lançaram as bases para o uso bem sucedido da malha para reparação préperitoneal, e mais tarde, como Stoppa (1973) e Rives (1974), relataram a técnica de colocação de remendos através do préperitoneum, conhecido como “saco visceral gigante reforçado com remendos (GPRVS)”. Em 1989, Lichtenstein, um especialista americano em hérniasnias, alterou o conceito cirúrgico convencional do método de reparação Bassini e introduziu pela primeira vez o conceito de “reparação da hérnia sem tensão”, no qual um material artificial é inserido na parede posterior do canal inguinal para reparar o defeito da hérnia, aumentando a eficiência do procedimento e melhorando o tempo e o resultado da recuperação pós-operatória do paciente. Isto melhorou a eficiência do procedimento e melhorou o tempo de recuperação e o resultado do paciente. Nesta base, as manchas sintéticas tornaram-se amplamente disponíveis. O conceito de “reparação da hérnia sem tensão” é sem dúvida uma mudança revolucionária na história da cirurgia da hérnia. Ao promover esta técnica, houve um rápido avanço de diferentes formas e técnicas de remendos, tais como; Rutkow (1993) a técnica de remendos de malha; Gilbert (1999) o dispositivo de reparação de dupla camada (PHS); Kugel (2002) a técnica de reparação préperitoneal com malha elástica circular, etc. Schumpelick (2001) introduziu o conceito de remendos leves de malha grande. Uma variedade de novos materiais compostos e novos adesivos continuam a ser introduzidos, promovendo ainda mais o desenvolvimento da cirurgia da hérnia. Com o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, as técnicas laparoscópicas foram também aplicadas ao tratamento das hérnias inguinais. Desde que Ger realizou a primeira reparação laparoscópica de hérnia em 1982, foram feitas várias melhorias, com Arregui a propor a reparação préperitoneal transabdominal (TAPP) em 1991, Fitzgibbons e colegas a propor a reparação intraperitoneal de malhas (IPOM) no mesmo ano, e McKernan e Lar a completar a reparação préperitoneal completamente laparoscópica (TEP) em 1992, respectivamente. reparação (TEP), respectivamente, levando ao desenvolvimento de uma técnica mais completa de reparação laparoscópica da hérnia. Actualmente, a reparação laparoscópica da hérnia está gradualmente a ganhar aceitação e utilização generalizada devido à sua mínima invasividade e rápida recuperação pós-operatória. Ao longo dos milhares de anos de história da cirurgia da hérnia, é fácil ver que a evolução e desenvolvimento da cirurgia da hérnia é de facto um microcosmo do desenvolvimento da cirurgia como um todo. Muitas grandes figuras e cirurgiões emergiram do desenvolvimento da cirurgia da hérnia, tais como Bassini, Halsted e Lichtenstein, que continuam a inspirar gerações de cirurgiões a pensar e a melhorar a ocorrência e o tratamento das hérnias. É a partir da compreensão desta doença e da combinação com a tecnologia moderna que a cirurgia da hérnia tem evoluído. A história mostra que não há melhor, apenas melhor, e isto também se aplica à cirurgia da hérnia.