A hérnia e a cirurgia da parede abdominal tornou-se uma verdadeira subespecialidade da cirurgia geral, e a Associação Médica Chinesa estabeleceu um grupo especial sobre hérnia e cirurgia da parede abdominal, demonstrando a importância do seu estatuto académico. Com o aprofundamento da compreensão da anatomia e etiologia desta doença, o conceito de reparação mudou drasticamente e a abordagem cirúrgica da reparação está a sofrer mudanças rápidas, o que se reflecte vividamente na mudança da perspectiva do operador durante a cirurgia: vista aérea – vista plana – vista elevada ( reparação aberta – colocação de remendos extraperitoneal completos – reparação transabdominal). É esta mudança de perspectiva que tem assistido ao desenvolvimento revolucionário e actualização das técnicas de reparação da hérnia da parede abdominal, e não é exagero dizer que se trata de uma das mais rápidas evoluções das várias abordagens cirúrgicas em cirurgia geral.
I. Vista aérea (reparação aberta)
1. reparação tensionada
Desde 1887, quando a Bassini foi pioneira na reparação da hérnia, foram criados vários procedimentos diferentes à medida que a compreensão dos mecanismos da hérnia inguinal e a experiência de tratamento foram crescendo. Estes incluem o cabelo de Furgwson, que fortalece a parede anterior, e Bassini, Halstecl e Mcvay, que fortalecem a parede posterior. Contudo, como a anatomia da virilha é delicada e complexa, e isto ainda não era bem compreendido, estas técnicas clássicas apresentavam deficiências significativas. Estas técnicas utilizam os tecidos adjacentes do paciente para a reparação, forçando juntos tecidos que não se encontram na área anatómica normal ou suturando o tendão e o ligamento inguinal, resultando em alta tensão durante a reparação, dor pós-operatória significativa e uma taxa de recidiva de 10-20%.
2. reparação de baixa tensão
Como a reparação clássica da hérnia inguinal teve uma alta taxa de recorrência devido à alta tensão, em 1953 os médicos do Hospital Shoudice no Canadá inovaram e melhoraram o método, utilizando suturas sobrepostas da fáscia transversus abdominis para conseguir uma reparação de baixa tensão, com uma taxa de recorrência de 0,8-3% após a cirurgia, que é conhecida como o segundo marco na reparação da hérnia inguinal. No entanto, como o procedimento se concentra na reparação da fáscia transversus abdominis, não é adequado para defeitos transversus abdominis graves e requer um elevado nível de habilidade cirúrgica, por isso estamos ansiosos por um método de reparação mais avançado e prático.
3. reparação sem tensão
O conceito de “reparação sem tensão” foi introduzido pela primeira vez pelo Lichtenstein em 1989 [5]. A reparação sem tensão é a utilização de material artificial ou biológico como remendo para reparar e reforçar a parede posterior do canal inguinal para alcançar o objectivo da reparação da hérnia, com as vantagens de menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida, indicações cirúrgicas mais amplas e menor taxa de recidivas. Após anos de investigação e discussão clínica, foi desenvolvida uma variedade de procedimentos diferentes para a reparação sem tensão, e com a utilização generalizada de técnicas lumpectoscópicas modernas foi derivada uma série de procedimentos lumpectoscópicos de reparação de hérnias inguinais sem tensão.
3.1 Cirurgia aberta
Os principais procedimentos abertos são a reparação de peças planas, o procedimento de enchimento de anel de hérnia, o procedimento de bursa visceral gigante reforçada e o método de Prilling system. Destes, a reparação de peças planas e a cirurgia de enchimento de hérnias de anel são os mais populares.
(1) Reparação de remendos planos.
Este é o procedimento de reparação sem tensão proposto por Lichtenstein, no qual um penso de Marlex é suturado à parede posterior do canal inguinal e o tecido fibroso prolifera dentro da malha após a implantação do penso, a fim de reparar e reforçar a parede posterior. 1993 Lichtenstein resumiu 3125 pacientes com hérnias inguinais primárias em adultos utilizando este procedimento, e seguiram-se quatro recidivas, levando a um maior refinamento deste procedimento. Este procedimento foi ainda melhorado. O procedimento de reparação da peça plana não perturba a anatomia normal, as suturas são menos tensas e a técnica é simples.
(2) Reparação de hérnia sem tensão de enchimento de anel (procedimento Rutkolo).
Reduz a pressão local da pressão abdominal na abertura do anel interno e é melhor para prevenir a recorrência da hérnia. Este método tem uma taxa de recorrência inferior à reparação de manchas planas, mas há relatos na China de que a dor pós-operatória e a sensação de corpo estranho nos doentes são mais pronunciadas do que a reparação de manchas planas, que pode estar em segundo lugar relacionada com o grande número de manchas cheias e o grande número de fibroblastos que proliferam para formar massas tecidulares. O procedimento Millikan foi posteriormente modificado nesta base. Millikan melhorou a profundidade de colocação (posição) e o local de sutura do tampão de malha, suturando a aba interna do tampão de malha no bordo do defeito, de modo a que a aba externa do tampão de malha se espalhe sobre o espaço abdominal anterior e cubra completamente o defeito. Como a pressão abdominal faz com que o tampão de malha do bardo, que é formado moldando a malha redonda, se abra como um guarda-chuva, a aba exterior em forma de guarda-chuva tem tendência para restaurar a malha redonda e proteger melhor o defeito, tornando-o mais razoável do que o tipo de enchimento, e a dor pós-operatória e a sensação de corpo estranho são significativamente melhoradas.
(3) Cirurgia de cápsulas viscerais gigantes reforçadas com adesivos.
Isto implica a substituição da fáscia do travesti abdominis por uma grande mancha na virilha, que deve exceder o forame músculo-púbico (MPO) em tamanho. A grande mancha cobre o saco visceral e é mantida no seu lugar por pressão abdominal. Mais tarde, à medida que o tecido conjuntivo cresce na mancha, adere à cavidade abdominal para formar um tecido denso, impedindo assim que as vísceras saltem do defeito da parede abdominal e permitindo que a hérnia seja reparada. Contudo, este método envolve uma grande área anatómica, separação extensa, lesões extensas e a utilização de uma grande mancha, de modo que as complicações pós-operatórias, tais como infecção e dor, são evidentes e, portanto, só é adequado para a reparação de algumas hérnias grandes e complexas.
(4) Método do sistema de pontuação.
Durante a cirurgia, a “peça inferior” do dispositivo de reparação é colocada de forma plana no espaço entre o peritoneu e a fáscia abdominal transversal, a camada média da ficha de ligação é automaticamente posicionada no anel da hérnia para encher o anel, e a peça superior é totalmente achatada sob o cordão espermático para reparar o defeito entre o tendão de união e o ligamento inguinal. A lâmina superior é então completamente espalhada sob a medula espermática para reparar o defeito entre o tendão articular e o ligamento inguinal. É um procedimento simples com uma recuperação rápida e uma baixa taxa de recorrência e é actualmente um método amplamente utilizado de reparação de hérnias.
II. vista simples (implantação completa de remendos extraperitoneal)
Implantação de retalho totalmente extraperitoneal (TEP): o ponto técnico deste procedimento é entrar no espaço peritoneal anterior, expandi-lo em paralelo, libertar o saco da hérnia, o vaso deferente e os vasos genitais ventralmente e cobrir a área do forame músculo-púbico com um retalho suficientemente grande centrado na abertura interna do anel da hérnia, sem entrar na cavidade peritoneal, mantendo assim a integridade do peritoneu e reduzindo assim a área intra-abdominal A possibilidade de danificar órgãos e aderências intra-abdominais é assim reduzida. Na China, tem sido relatado na literatura que não há diferença significativa entre os resultados da implantação transabdominal préperitoneal (TAPP) em comparação com os dois procedimentos, mas a TEP é mais económica e tem um tempo operatório mais curto e deve ser o procedimento preferido para a reparação laparoscópica da hérnia inguinal, mas tem a desvantagem de ter requisitos técnicos mais elevados e requisitos mais rigorosos para a experiência do operador.
III. vista supina (reparação transabdominal)
1. colocação de adesivos pré-peritoneais transabdominais (TAPP).
Durante a cirurgia, as estruturas inguinais são expostas por separação laparoscópica, é criado um espaço extraperitoneal, o pequeno saco de hérnia é removido e retraído, o grande saco de hérnia é cortado e fechado proximalmente, e a extremidade distal é deixada aberta. O TAPP é o procedimento laparoscópico mais utilizado na reparação da hérnia inguinal, que é simples de realizar e tem uma baixa taxa de recorrência.
2. reparação da malha intra-abdominal.
Este procedimento envolve a inserção laparoscópica de um penso directamente na cavidade abdominal para reforçar a parede posterior do canal inguinal. No entanto, como o penso é colocado directamente na cavidade abdominal, é propenso a aderências graves, levando a complicações tais como obstrução intestinal e aderências intestinais, e por isso é largamente abandonado. A reparação laparoscópica intraperitoneal implantável modificada da hérnia inguinal (IPODM) utiliza as características do adesivo de dupla face Bard para reduzir a dor pós-operatória, aderências e outras complicações e é uma alternativa à reparação laparoscópica da hérnia.
3. colocação intraperitoneal do remendo na proximidade imediata do peritoneu.
A reparação laparoscópica antiaderente de hérnia incisional da parede abdominal e hérnia parastomal é caracterizada por menos lesões, recuperação mais rápida, resultados definitivos e fiáveis.
4. sutura laparoscópica simples de hérnia de saco e vários métodos de reparação laparoscópica melhorados.
A reparação tradicional da hérnia baseia-se na anatomia humana e o conceito de reparação está necessariamente limitado à intervenção na estrutura anatómica da área defeituosa e do canal inguinal. A partir da década de 1970, ficou abundantemente provado que a etiologia das hérnias é uma doença sistémica do tecido conjuntivo, ou seja, uma doença com metabolismo anormal das fibras de colagénio. A reparação e reforço da fáscia transversus abdominis recebeu assim maior atenção na reparação da hérnia inguinal, levando à propagação e popularidade da reparação do Ombro, cuja chave é a incisão da fáscia transversus abdominis entre a sínfise púbica e o anel interno e a sobreposição dos seus lóbulos superior e inferior com suturas. Em 1989, Lichtenstein foi pioneiro no conceito de “reparação sem tensão”.
Isto levou ao aparecimento da reparação sem tensão, um termo genérico para um tipo de cirurgia que utiliza material artificial ou biológico como remendo para reparar e reforçar a parede posterior do canal inguinal para efeitos de reparação da hérnia. As vantagens destes procedimentos incluem dores pós-operatórias baixas, recuperação rápida, uma vasta gama de indicações cirúrgicas e uma baixa taxa de recorrência, o que levou ao desenvolvimento da reparação de adesivos, com a reparação sem tensão de Lichtenstein a tornar-se um procedimento clássico de uma só vez.
O desenvolvimento do conceito moderno de “hérnia” e a crescente compreensão da etiologia e patogenia da doença levaram a avanços revolucionários na cirurgia de reparação da hérnia inguinal, e o desenvolvimento e aplicação de novos materiais e instrumentos (por exemplo, laparoscopia) tornaram possível não só a utilização de materiais de reparação fiáveis para a reparação da hérnia da parede abdominal, mas também permitir ao cirurgião ver a hérnia de múltiplas perspectivas e efectuar a reparação. visualizar e realizar a operação de reparação, melhorando assim grandemente a qualidade da cirurgia, reduzindo a lesão e a dor do paciente, e melhorando a qualidade de vida pós-operatória do paciente.
Contudo, o verdadeiro caminho para erradicar a hérnia é remover a causa da hérnia e corrigir a força reduzida da parede abdominal na região inguinal. A reparação laparoscópica da hérnia não é o método de reparação final da hérnia, e existem agora 13 anos de dados de acompanhamento que mostram que a taxa de recorrência dentro de 5 anos após a reparação da hérnia inguinal é significativamente mais elevada com a reparação de suturas do que com a reparação de adesivos, mas a taxa de recorrência após 5 anos aumenta gradualmente para ambos, ou seja, a recorrência biológica, com melhores resultados mantidos após a reparação de adesivos Isto lembra-nos que não basta concentrarmo-nos na restauração anatómica e no reforço mecânico da parede abdominal ao reparar uma hérnia inguinal; o verdadeiro caminho a seguir na reparação da hérnia reside no tratamento da doença sistémica do tecido conjuntivo do paciente e na correcção de anomalias no metabolismo das fibras de colagénio.