Nas nossas clínicas ambulatoriais, encontramos frequentemente pacientes com hérnia discal lombar que são atraídos por tratamentos minimamente invasivos e procuram a melhor solução possível para a sua doença. É verdade que os pacientes chegam ao hospital em busca de paz de espírito e da capacidade de trabalhar e viver em paz através do tratamento cuidadoso de especialistas. Então, como devemos escolher para tais pacientes? Qual é a melhor opção para o tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar? Gostaria de combinar a minha investigação e experiência clínica com uma extensa revisão da literatura e gostaria de discutir convosco os pontos de vista relevantes. A cirurgia da hérnia discal lombar pode ser dividida em cirurgia aberta e minimamente invasiva (MIS), e posterior e póstero-lateral. A cirurgia para hérnia discal lombar foi relatada pela primeira vez por Mixter e Barr no NEJM em 1934, quando trataram 19 casos de hérnia discal com laminectomia total e remoção do núcleo pulposo, tendo sido pioneiros no tratamento cirúrgico da hérnia discal. Em 1955, o Professor Lu Yu-po desistiu da sua licença médica e cartão verde nos EUA e regressou à China com Qian Xuesen e outros cientistas famosos para fundar o Departamento de Ortopedia no Hospital Xijing da Quarta Universidade Militar de Medicina em Xi’an. Após anos de exploração e prática, foi o primeiro a relatar a maior amostra de tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar na China nos anos 90 e criou a abordagem cirúrgica da pequena laminectomia e remoção do núcleo pulposus no nosso departamento de grupo da coluna vertebral, e tem sido utilizado até aos dias de hoje. O método específico é descrito em pormenor na Ortopedia Prática altamente instrutiva clinicamente (edição de 1990), que é bem conhecida dos nossos colegas na China. Passemos em revista o desenvolvimento da discoscopia e dos foraminoscopia: em 1997, Foley e Smith introduziram a discectomia microendoscópica (MED) e relataram a sua experiência no tratamento de 100 pacientes. Esta é conhecida como MED – a técnica discoscópica, na qual o núcleo pulposo é removido sob o microscópio da abordagem mediana posterior. Em 1983, Kambin P et al, Departamento de Ortopedia, University of Pennsylvania School of Medicine, EUA, relatou a abordagem percutânea posterior-lateral na Clin Orthop. Em 1990, Onik et al, do Presbyterian University Hospital, Pittsburgh, EUA, relataram em Neurocirurgia os resultados de um estudo prospectivo multicêntrico de foraminoplastia póstero-lateral posterior (PELD) para hérnia de disco lombar, mostrando uma taxa de sucesso de 75% em 327 pacientes com indicações cirúrgicas rigorosas. A taxa de sucesso foi de 75,2% em 327 pacientes com indicações cirúrgicas rigorosas e de 49,4% em 168 pacientes com indicações não controladas. Pode-se verificar que as melhorias no tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar foram feitas quase simultaneamente por cirurgiões nacionais e estrangeiros; a diferença é que na China, liderada pelo Professor Lu Yu-po, a proposta é de remover completamente a hérnia e o núcleo pulposo degenerado e solto sob visão directa com uma pequena abertura na placa vertebral; no estrangeiro é uma operação posterior-lateral, foraminoscópica. Em 1997, Yeung et al. in Spine, Arizona, EUA, relataram a experiência de YESS (Yeung Endoscopic Spine System) no tratamento de 307 pacientes no seguimento a curto prazo (média de 19 meses) após a cirurgia, alegando uma taxa de sucesso global de 89,3%, com resultados fracos em 10,7% e uma taxa de complicações de 3,5%, incluindo 2 casos de infecção profunda Na mesma edição da coluna vertebral, os Médicos Americanos de l’Ouverture (EUA) relataram que a dura-máter tinha sido rompida. No mesmo número da coluna vertebral, o Dr Deen da Mayo Clinic, EUA, comentou que questionou o desenho do estudo: com base no estudo de 1990 de Onik et al, Yeung et al optaram por relatar apenas 307 pacientes, enquanto nada foi dito sobre o resultado dos outros 483 pacientes tratados com a mesma técnica. Em 1994, Hoogland et al. na Alemanha relataram a sua experiência com o sistema Thomas Hoogland Endoscopic Spine System (THESSYS), foraminoplastia, em 280 pacientes consecutivos. Nos últimos anos, as técnicas discoscópicas e foraminoscópicas, que se prestam a uma invasão mínima, tornaram-se muito populares, argumentando que a remoção tradicional do núcleo aberto do pulposus é altamente invasiva, com incisões longas e muitos problemas. Nós cientistas, quando meditamos, temos frequentemente uma nova perspectiva sobre a opinião pública; tal como em 2010 a Agência Americana para a Qualidade dos Cuidados de Saúde e Investigação propôs o conceito de Investigação de Eficácia Comparativa (CER), no qual as vantagens e desvantagens de um método alternativo de tratamento são comparadas com as de um método clássico. Este é um passo necessário antes que um tratamento alternativo possa ser implementado, ou seja, o CER, que compara as suas vantagens e desvantagens com os métodos clássicos. Depois, como afirmam as directrizes da Lancet: os ensaios clínicos aleatórios que podem alterar a nossa prática clínica são os mais convincentes, ou uma técnica que tem sido recomendada por gerações de profissionais ao longo de 10 anos de seguimento a longo prazo. Serão estas técnicas, em comparação com a cirurgia aberta clássica, uma base convincente? Uma pesquisa mostra que não existem ensaios clínicos randomizados de discoscopia ou foraminoscopia publicados em revistas de topo como a NEJM ou Lancet e nenhum estudo de seguimento a longo prazo de mais de 10 anos que mostre que são superiores à remoção de pulposus pulposus aberto. Em 2010, Nellensteijn et al. do Departamento de Ortopedia do Centro Médico da Universidade VU, na Holanda, publicaram uma revisão sistemática da PELD em Eur Spine J. Em estudos publicados comparando a PELD com a mielablação aberta (ensaios clínicos), a PELD e a mielablação mostraram uma melhoria nos sintomas de dor nos membros inferiores (89% vs. 87%), melhoria global (84% vs. 78%), taxas de reoperação (6,5% vs. ), taxa de reoperação (6,8% vs. 4,7%) e taxa de complicações (1,5% vs. 1%). Por conseguinte, conclui-se que não há fortes evidências de que a PELD seja superior à cirurgia aberta e à remoção do núcleo pulposo para hérnia de disco lombar. Isto é evidente pelo baixo número de grandes relatos de casos da técnica de foraminoscopia na Europa e nos EUA; Lee et al. do Departamento de Neurocirurgia, Hospital Wooridul, Coreia do Sul, num artigo publicado este ano em Neurocirurgia, reviram a sua experiência com PELD para hérnia de disco lombar num total de 10.228 casos num período de 12 anos. 436 (4,3%) dos pacientes falharam o procedimento, com falha definida como O fracasso foi definido como a necessidade de reoperação no prazo de 6 semanas após a cirurgia PELD (nota: por favor comente se esta definição é aceitável para o paciente e se uma recidiva 2 meses ou 6 meses após a PELD seria considerada um sucesso para os autores deste artigo e uma cirurgia bem sucedida para o paciente). As razões do fracasso incluíram a remoção incompleta do núcleo pulposus em 283 casos (2,8%), recidiva em 78 casos (0,8%), dor persistente (não aliviada pela remoção completa do núcleo pulposus) em 41 casos (0,4%) e dor relacionada com a incisão em 21 casos (0,2%). As razões para a remoção incompleta do núcleo pulposus incluíam a posição inadequada do canal de trabalho (33,6%), 91 protusões centrais (33,2%), 63 protusões axilares (22,3%) e 70 núcleos livres (24,7%). Com esta análise, para os cirurgiões espinais experientes, removemos a hérnia de núcleo pulposus após a incisão da hérnia de anel fibroso e colocamos uma pinça de núcleo pulposus no espaço intervertebral para perceber o tecido do núcleo pulposus solto e degenerado em múltiplas direcções e removemo-lo completamente por tacto. Em particular, a área lateral deve ser completamente removida, uma vez que esta é a área com maior probabilidade de voltar e cair. Esta é a área onde a técnica PELD é cega. No que diz respeito à curva de aprendizagem íngreme, a hora da cirurgia é uma boa indicação. Recentemente, médicos do Departamento de Ortopedia do Hospital Universitário do Sudeste em Nanjing, China, publicaram na Int Orthop a sua experiência de tratar 277 pacientes com hérnia de disco lombar usando o sistema THESSYS. O seu tempo de funcionamento, que diminuiu gradualmente à medida que o número de casos aumentou, variou de quase três horas no início a mais de 80 minutos mais tarde. O tempo operatório médio foi de 50 minutos (30 a 90 minutos) para 10228 casos notificados por 45 cirurgiões coreanos ao longo de um período de 12 anos. O custo da cirurgia não foi mencionado no estudo, e o custo médio da cirurgia THESSYS para pacientes com menos de 45 anos de idade foi de$15.480 e$16.381 para aqueles com mais de 45 anos de idade, por médicos do Departamento de Ortopedia, Hospital Universitário do Sudeste, Nanjing. Em 2014, os cirurgiões ortopédicos do Hospital Cirúrgico da Universidade do Tennessee, nos EUA, compararam os seus resultados com MED e a remoção do núcleo pulposus aberto, nomeadamente, até hoje, a sua cirurgia aberta, que se revelou ser uma incisão cirúrgica de 8-10 cm e uma hemi-laminectomia para remoção do núcleo pulposus! E, o tempo médio de funcionamento da MED e da cirurgia aberta: 98,8 minutos contra 97,3 minutos! Parece haver muitos mal-entendidos sobre descompressão laminar e remoção do núcleo pulposus, tanto na comunidade de cirurgia da coluna vertebral como em pacientes com hérnia de disco lombar, por isso aqui apresentamos a cirurgia e os custos de uma paciente feminina de 19 anos de idade com hérnia de disco lombar 4/5 e lombar 5/sacral 1 que operámos recentemente. Nesta paciente, a nossa equipa cirúrgica (Prof. Li Xinkui, Prof. Associado Wang Haiqiang e Médicos Assistentes Zhang Jun e Wang Fengliang) efectuou descompressão laminar bilateral (4 janelas foram abertas, particularmente preservando a ponte óssea entre as duas janelas de cada lado, o que proporciona um marcador importante para o desbridamento das cicatrizes em caso de recidiva que requeira revisão), exploração e libertação da raiz nervosa, e remoção do núcleo pulposus (incluindo massas ósseas), com anestesia epidural e uma incisão cirúrgica de 6,5 cm (se um segmento, o núcleo pulposus foi removido). A incisão é de 6,5 cm (geralmente 3 cm para um segmento), a operação demora 100 minutos e custa 10.000 RMB. O posicionamento fluoroscópico intra-operatório não é necessário. A MED também requer fluoroscopia. O artigo deste ano da Spine J “Riscos de radiação: quem é mais seguro, o cirurgião ou o paciente?” foi compilado pelos editores académicos do Canal Ortopédico Clove. para a sua referência. A fluoroscopia não é necessária para cirurgia de coração aberto. Em 2014, uma revisão sistemática da fusão vertebral minimamente invasiva versus cirurgia de fusão aberta foi publicada na revista ortopédica clássica Clin Orthopaedic Relat Res por médicos do Hospital Ocidental de Toronto, no Canadá. Nenhum dos estudos actuais fornece uma base credível para a superioridade da fusão vertebral minimamente invasiva em relação à fusão aberta. A última opinião estrangeira, tal como relatada pelo académico canadiano Evaniew na reunião anual da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) em Las Vegas, EUA, em Março deste ano, é que as evidências sugerem um risco mais elevado de lesão global da raiz nervosa, lesão dural e reoperação utilizando técnicas cirúrgicas minimamente invasivas e que as evidências actuais não apoiam a cirurgia minimamente invasiva como uma abordagem cirúrgica de rotina à discectomia. Não há falta de jovens com hérnia de disco lombar que sejam pais, filhos, maridos ou esposas, com expectativas familiares e responsabilidades de trabalho social. Uma vez que o disco se tenha sobressaído severamente, comprimindo os nervos e afectando o trabalho e a vida, eles estão preocupados e ansiosos, e enquanto estão deitados na cama operatória à espera de anestesia, os seus corpos e mentes estão inquietos e as suas famílias estão à espera ansiosamente fora da sala de operações. Aguardam ansiosamente um médico altamente qualificado e que tenha completado a curva de aprendizagem, que será capaz de os curar sem a dor desta cirurgia e sem a preocupação de recidiva. Espero que os médicos sejam amáveis e competentes na remoção do núcleo pulposus o mais minuciosamente possível para os pacientes, independentemente de se tratar de uma pequena abertura, MED ou PELD. Espero também que aqueles que sofrem de hérnia discal lombar recebam o conhecimento correcto do diagnóstico e tratamento, para que possam receber o tratamento mais adequado e preciso. Este é o desejo original para este artigo.