Ressecção radical do carcinoma da vesícula biliar (ressecção radical expandida do cancro da vesícula biliar) Wang Dong, Departamento de Cirurgia Hepatobiliar, Hospital do Povo da Universidade de Pequim
Ressecção radical do carcinoma da vesícula biliar
Ressecção radical prolongada do carcinoma da vesícula biliar
Introdução ao cancro da vesícula biliar
A causa exacta do cancro da vesícula biliar ainda não é clara, mas acredita-se geralmente estar relacionada com colecistite crónica e cálculos na vesícula biliar, que podem ser causados pela estimulação crónica a longo prazo dos cálculos, resultando em hiperplasia da mucosa e degeneração da vesícula biliar e depois cancro. O cancro da vesícula biliar ocorre principalmente no corpo da vesícula biliar, sendo o adenocarcinoma invasivo o mais comum, com elevada malignidade, crescimento rápido, metástase precoce e extensa.
O carcinoma inesperado da vesícula biliar (UGC) refere-se ao cancro da vesícula biliar descoberto inesperadamente após colecistectomia ou cirurgia para doenças benignas da vesícula biliar, o que tem atraído cada vez mais atenção clínica.
Uma vez que os doentes com cancro da vesícula biliar não se encontram frequentemente numa fase inicial quando são diagnosticados, de acordo com a análise de um grande número de casos, apenas cerca de 23% dos cancros da vesícula biliar podem ser radicalmente ressecados, e a sobrevivência mediana global dos doentes com cancro da vesícula biliar é curta. Nos últimos anos, devido ao desenvolvimento da cirurgia radical prolongada para o cancro da vesícula biliar, a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia foi significativamente melhorada.
Estadiamento clínico do cancro da vesícula biliar
Actualmente, o estadiamento clínico de Nevein e Maron é baseado na profundidade da invasão tumoral e da propagação da parede da vesícula biliar.
Estágio I: tecido canceroso confinado à mucosa, ou seja, carcinoma in situ.
Etapa II: Invasão da camada muscular.
Etapa III: tecido canceroso que invade toda a parede da vesícula biliar.
Etapa IV: invasão de toda a parede da vesícula biliar combinada com metástase dos gânglios linfáticos circundantes.
Etapa V: invasão directa do fígado ou metástase a outros órgãos ou metástase distante.
Tratamento cirúrgico do cancro da vesícula biliar
O tratamento cirúrgico específico depende da condição específica.
l Para aqueles cujas lesões estão confinadas à mucosa, realiza-se uma colecistectomia simples com madeira.
l Para aqueles que invadiram a camada muscular da mucosa e toda a camada, e até têm metástases nos gânglios linfáticos hilares, peri-choledochal e pós-dodenais, é necessária uma ressecção prolongada, que requer a ressecção de 3-5 cm do tecido hepático adjacente, e a remoção dos gânglios linfáticos metastáticos suspeitos e do tecido adiposo próximo da área hilar.
l Se o fígado tiver metástase, a ressecção da vesícula biliar e a ressecção em cunha do fígado, ou a ressecção da metade direita do fígado, ou mesmo do trilobo direito, será efectuada conforme apropriado.
l A ressecção radical prolongada para o cancro da vesícula biliar inclui a vesícula biliar, tecido hepático adjacente ao leito da vesícula biliar, a remoção dos gânglios linfáticos do ligamento hepatoduodenal, e os gânglios linfáticos atrás da cabeça do pâncreas em doentes com cancro da vesícula biliar são frequentemente metastásicos e precisam de ser removidos em conjunto.
Morfologia e função da vesícula biliar
A função principal da vesícula biliar é armazenar e concentrar a bílis sintetizada pelo fígado. Ao jejuar, a bílis entra na vesícula biliar e ao comer, a vesícula biliar contrai-se e a bílis entra no intestino através do ducto cístico e do ducto biliar comum.
Localização e forma do fígado
O fígado encontra-se no abdómen superior direito, escondido debaixo do diafragma direito e na superfície profunda da caixa torácica. A maior parte do fígado está coberta pelo arco das costelas, e se o fígado estiver palpado debaixo do arco das costelas, é sobretudo hepatomegalia patológica.
O fígado normal é de cor castanho-avermelhada e textura macia. Em adultos, o fígado pesa 2% do peso do corpo. O lobo direito do fígado é adjacente à pleura direita e fundo direito do pulmão acima, o lobo esquerdo do fígado é ligado ao coração acima, uma pequena porção é adjacente à parede abdominal anterior, o lobo direito do fígado é adjacente ao cólon à frente, o lobo posterior é adjacente à glândula adrenal direita e rim direito, e o lobo esquerdo do fígado é adjacente ao estômago abaixo.
Funções do fígado
l Função de desintoxicação: O fígado tem uma “função de desintoxicação” para muitas substâncias não nutritivas do organismo e fora dele, tais como vários medicamentos, venenos e certos metabolitos no organismo, e em doenças hepáticas graves, tais como cirrose avançada e hepatite grave, a função de desintoxicação é reduzida e as substâncias tóxicas acumulam-se no organismo.
l Funções metabólicas e sintéticas: a ingestão diária de proteínas, gordura, hidratos de carbono, vitaminas e minerais e outros nutrientes são enviados para o fígado após a digestão e absorção, onde são decompostos e sintetizados em várias substâncias necessárias ao organismo, incluindo albumina, factores de coagulação, etc.
l Secreção biliar: a bílis é produzida por hepatócitos e excretada através dos canais biliares dentro e fora do fígado e armazenada na vesícula biliar, que se contrai automaticamente ao comer e excreta a bílis para o intestino delgado através do canal cístico e do canal biliar comum para ajudar a digerir e absorver os alimentos.
l as funções de hematopoiese, armazenamento de sangue e regulação do volume de sangue em circulação
l funções de defesa imunitária.
l Função regenerativa: o fígado tem uma poderosa função regenerativa. O fígado normal pode tolerar cerca de 70% do volume retirado, e os hepatócitos restantes proliferam e são capazes de continuar a manter a função hepática normal.
Incisão
A cirurgia radical do cancro da vesícula biliar envolve geralmente uma incisão oblíqua sob a caixa torácica superior direita ou uma incisão “L” inversa.
Extensão da ressecção
O âmbito da ressecção do cancro radical da vesícula biliar inclui principalmente a remoção da vesícula biliar, a ressecção parcial do fígado e a dissecção dos gânglios linfáticos. A dissecção dos gânglios linfáticos depende da via de confluência e metástase, geralmente para a próxima estação de gânglios linfáticos metastáticos.
Preparação antes da cirurgia
l Exercício aeróbico diário apropriado, que é benéfico para a recuperação pós-operatória, e abstinência estrita de fumar.
l Exames de sangue, incluindo sangue de rotina, urina, fezes, bioquímica completa, electrólitos, coagulação, hepatite B, hepatite C, VIH, anticorpos contra a sífilis, marcadores tumorais, etc.
l Raio-X do tórax, electrocardiograma, TC abdominal, RM, PET-CT, etc.
l Exames relevantes se outras doenças sistémicas, tais como o coração e os órgãos pulmonares, estiverem presentes.
l um enema ou laxante oral para limpar os intestinos na véspera da cirurgia
l uma dieta leve na véspera da cirurgia e abstinência de água desde o início da manhã no dia da cirurgia
l fluidos apropriados e antibióticos intravenosos para prevenir a infecção antes da cirurgia.
l Os cateteres gástricos e urinários são deixados no lugar na manhã da cirurgia.
Período pós-operatório
l Após a cirurgia, pode ser necessária a observação na unidade de cuidados intensivos cirúrgicos durante um dia antes da transferência de volta para a enfermaria geral.
l Um tubo gástrico é inserido no estômago através das narinas, e a sua função principal é drenar sucos digestivos do estômago e evitar o vómito. Se não houver muita drenagem por dia após a cirurgia, ela pode ser removida quando a função intestinal for restaurada (exaustão).
l cateteres urinários são colocados na bexiga para drenagem da urina e são normalmente removidos no segundo a terceiro dia de pós-operatório.
l 1-2 tubos de drenagem abdominal serão deixados no abdómen para facilitar o fluxo de líquido da cavidade abdominal. Registar diariamente o fluxo e a cor da drenagem, que normalmente é uma pequena quantidade de líquido vermelho claro ou amarelo claro e pode ser removido após retomada a dieta.
l Um tubo em T pode ser deixado no seu lugar. O tubo T é colocado no ducto biliar comum e é utilizado principalmente para drenar a bílis, por isso preste atenção à protecção durante a actividade para evitar a desalojação.
l Um tubo de punção venosa profunda será colocado no pescoço ou na extremidade superior para infusão pós-operatória e administração de vários medicamentos, que podem ser removidos quando se retoma a alimentação.
l Uma meia elástica para evitar trombose será colocada na extremidade inferior e poderá ser removida quando se começar a movimentar.
l Uma bomba da dor será ligada através de um cateter intravenoso ou epidural, permitindo ao paciente administrar medicação para a dor por si próprio. O uso apropriado de medicação para a dor aliviará a dor durante a marcha, tosse e respiração profunda, e se a dor for insuportável, o uso apropriado de medicação para a dor ou a procura de ajuda médica.
l Aconselha-se que se mude para o chão mais cedo, geralmente recomendado que comece no 2º-3º dia pós-operatório, o que pode melhorar a circulação sanguínea, prevenir tromboses e promover a recuperação da função gastrointestinal.
l Os pacientes serão solicitados a iniciar exercícios de tosse e respiração profunda, juntamente com a utilização de um dispositivo de inalação nebulizada, para prevenir atelectasias pulmonares e infecções pulmonares.
l As feridas são normalmente trocadas no terceiro dia pós-operatório, e os prestadores de cuidados de saúde são aconselhados a informá-los de qualquer hemorragia e escorrimento anormais.
l A necessidade de tratamento pós-operatório precoce com suplementação de líquidos intravenosos, solução de nutrição parenteral, medicamentos supressores de ácidos, antibióticos, etc.
l Normalmente após a remoção do tubo gástrico pode começar a comer pela boca, inicialmente começando com água potável, depois mudando gradualmente para líquido, semi-líquido, até à dieta normal.
l Se não houver apetite significativo no início, a solução de nutrição enteral pode ser dada sob conselho médico.
l Se houver distensão abdominal óbvia e náuseas e vómitos, então a alimentação tem de ser adiada. Alguns pacientes podem ter disfunção gastrointestinal óbvia e ser incapazes de comer num curto período de tempo, e podem mesmo ter uma nova sonda gástrica.
l Um pequeno número de doentes tem uma febre ligeira (temperatura entre 37-38 graus Celsius), que geralmente se resolve no prazo de 3-5 dias.
l A maioria dos pacientes sofre de perda de peso antes da cirurgia e durante a recuperação da cirurgia, o que não resolve durante algum tempo, mas o ganho de peso deve ser procurado após a alta.
Um médico ou enfermeiro precisa de ser contactado prontamente se ocorrer alguma das seguintes situações
l arrepios ou uma temperatura corporal superior a 38,5°C
l vermelhidão ou inchaço da incisão ou fuga de líquido.
l se houver uma mudança na cor do fluido no tubo de drenagem ou um grande aumento na quantidade de drenagem
l quando há um aumento da dor abdominal ou novos sintomas de dor
l náusea, vómitos, diarreia.
l Obstipação persistente durante mais de 2-3 dias
l Outros sintomas novos ou inexplicáveis de desconforto.
Descarga do hospital
A descarga pode ser considerada quando a dieta normal é retomada, o funcionamento normal do intestino, não aparecem comorbilidades, bem como nenhum desconforto significativo. Antes da alta, o médico dar-lhe-á conselhos sobre a alta, prescreverá a medicação a ser tomada após a alta, e a enfermeira verificará a medicação consigo. O tempo de alta é normalmente de cerca de 2 semanas após a cirurgia.
Precauções especiais
l Os sintomas desconfortáveis mais comuns após a cirurgia são perda de apetite, inchaço e sensação fácil de plenitude, esta situação irá melhorar com o tempo, por favor coma menos e mais frequentemente, não se preocupe com a lenta recuperação do peso, o mais importante é assegurar uma nutrição diária equilibrada, ingerir calorias suficientes para evitar mais perda de peso.
Devo deixar de fumar, álcool, café, chá forte, bebidas gaseificadas, alimentos azedos e picantes, mastigar lentamente, comer alimentos leves e facilmente digeríveis, evitar alimentos cheios e duros, limitar a ingestão de gordura, especialmente não demasiada gordura animal de uma só vez, evitar demasiados alimentos frios, e não demasiados exercícios após as refeições.
l Os doentes com cancro da vesícula biliar devem comer mais alimentos com efeitos anti-infecciosos e anticancerígenos, incluindo: trigo sarraceno, cevada, melão amargo, lírio do vale, goldenseal, pepino do mar, etc.; para melhorar o apetite, podem comer ameixas secas, inhame, rabanete, etc.
l Outro sintoma comum de desconforto é o cansaço fácil após a cirurgia, em parte devido à cirurgia e em parte devido à perda de peso antes da cirurgia, que irá melhorar com o tempo e pode ser ajudado pelo aumento gradual da intensidade das actividades.
l A dor da ferida pode ainda ser sentida durante a recuperação em casa, e a medicação para a dor pode ser tomada se necessário, mas um dos efeitos secundários da medicação para a dor é que provoca a obstipação, que deve ser evitada bebendo mais água e comendo alimentos de fibras grosseiras.
l O exercício físico pode ajudar a recuperar forças e melhorar os sintomas, caminhar é o melhor método, consulte o seu médico antes de fazer outros exercícios mais extenuantes, não exagere ao exercitar-se, tenha uma vida regular e garanta repouso e sono suficientes
l Durante as primeiras 6 semanas após a cirurgia, não é adequado levantar objectos pesados com mais de 5 kg. 1 mês após a cirurgia, pode conduzir, mas não é recomendável conduzir após tomar medicação para as dores.