No nosso trabalho diário, encontramos frequentemente pacientes que foram submetidos a repetidas cirurgias ou traumas na mesma parte do corpo por várias razões, e o tratamento cirúrgico destes pacientes é por vezes muito desafiante clinicamente. Após a cirurgia ou trauma anterior, os tecidos do corpo formam cicatrizes e aderências locais e perdem a lacuna anatómica normal, especialmente os vasos sanguíneos, nervos e importantes condutas de órgãos aderem uns aos outros e aos tecidos circundantes, o que pode desviar-se da posição anatómica normal, tornando difícil distinguir intra-operatoriamente e mesmo a possibilidade de lesão, levando a sérias complicações pós-operatórias. O que é mais difícil é que se o intervalo entre duas cirurgias for curto e a cirurgia for realizada durante o período agudo de reacção inflamatória da cirurgia anterior, então os tecidos locais tornam-se mais difíceis devido à libertação de mediadores inflamatórios inflamatórios agudos, congestão e edema locais significativos, e aderências cicatriciais mais graves, resultando em exposição pouco clara do campo operatório, desaparecimento de níveis anatómicos, aumento da fragilidade da parede do vaso, tendência a sangramento, e dificuldade em hemostasia. O seguinte é um caso de uma cirurgia secundária mais difícil e complexa. A paciente, do sexo feminino, 61 anos de idade, visitou um hospital municipal no sudoeste da China para “colecistite aguda”, e o hospital local realizou uma exploração e tratamento cirúrgico de emergência. “Ocupação cística gigante na cabeça do pâncreas com envolvimento do hilo hepático”. Como o paciente falhou na primeira exploração cirúrgica e ainda estava no período de resposta inflamatória aguda pós-operatória, a lesão envolveu o complexo primeiro hilar e pâncreas hepático, e o risco cirúrgico foi enorme. Contudo, o paciente tinha dores progressivamente crescentes no abdómen superior direito e apresentava icterícia e febre, mostrando sinais de infecção aguda do tracto biliar. O médico estava por acaso no sudoeste nessa altura, pelo que foi convidado pelo hospital local para assistir à consulta. Depois de rever cuidadosamente os filmes e combinar os sintomas e sinais relevantes, o médico diagnosticou que o paciente não era uma ocupação da cabeça pancreática, mas um cisto gigante congénito relativamente raro do ducto biliar comum envolvendo os ductos hepáticos esquerdo e direito do primeiro hilo hepático, que teve de ser tratado com cirurgia imediata devido a uma drenagem biliar deficiente com infecção biliar aguda. A anatomia do hilo hepático é uma parte difícil deste tipo de cirurgia. O primeiro hilo hepático consiste nos grandes vasos que entram no fígado, na artéria hepática e veia porta, e no ducto biliar comum e tecido conjuntivo linfático associado que drena a bílis, e está frequentemente associado a mutações congénitas dos vasos e ductos biliares, tornando a exploração e cirurgia do primeiro hilo hepático um procedimento mais difícil. Uma vez que o paciente já tinha sido submetido a uma cirurgia de 8 horas num hospital externo para explorar cirurgicamente a vesícula biliar e o canal biliar comum, as aderências locais na região hilar, bem como a reacção inflamatória aguda, exacerbaram a ambiguidade anatómica local, e a mais pequena inadvertência poderia levar a danos nos vasos e canais biliares na região hilar, resultando em consequências graves. Contudo, o estado do paciente não poderia ser retardado, e a não operação imediata poderia levar a uma colangite séptica aguda obstrutiva, resultando em choque tóxico e mesmo em morte. Após repetidas comunicações com a família e explicação dos riscos, foi decidido realizar uma cirurgia exploratória de emergência. A excisão recorrente de cisto biliar comum + colangioplastia hilar alta + anastomose hepática jejunal Roux-en-Y comum + libertação de aderência intestinal complexa foi realizada pelo hospital. Após cuidadosa revisão e análise pré-operatória do filme: o enorme cisto da via biliar comum comprimia severamente a veia portal e a artéria hepática, enquanto empurrava a veia cava inferior, a maior veia da cavidade abdominal humana. Devido ao impacto da primeira cirurgia, se a dissecção fosse realizada a partir da abordagem anterior tradicional, a cirurgia seria muito traumática, a hemorragia poderia ser muito elevada, e facilmente causaria danos aos órgãos adjacentes. Guiada pelo conceito de cirurgia hepatobiliar-pancreática de precisão, a operação foi realizada com uma nova abordagem, começando pelo lado posterior do quisto, abrindo a parede lateral do duodeno (incisão de Kocher), empurrando a cabeça do pâncreas e o duodeno para a esquerda superior, imediatamente em frente da veia cava inferior, separando gradualmente os tecidos aderentes, e dissecando cuidadosamente o enorme cisto imediatamente atrás do lado direito do ligamento hepatoduodenal, ao longo da parede lateral direita da veia porta e O grande cisto imediatamente adjacente à veia porta e veia cava inferior foi cuidadosamente separado. Embora as aderências fossem graves, não foi utilizado o método cirúrgico comum de “corte-ligatura aberta”, mas apenas a faca eléctrica comum foi utilizada para dissecar directamente os vasos e os tecidos aderentes numa camada mais delicada, restaurando o nível anatómico normal. Após o restabelecimento do nível anatómico normal e do curso vascular, o cisto foi finalmente dissecado com sucesso a partir dos grandes vasos abdominais. Além disso, no hilo hepático, 2 aberturas das vias hepáticas esquerda e direita foram moldadas e cosidas numa única abertura, e foi feita uma anastomose de Roux-en-Y com o jejuno. O paciente recuperou rapidamente após a cirurgia, com a icterícia a diminuir e a função hepática a recuperar, e teve alta duas semanas mais tarde sem quaisquer complicações. A percepção deste caso é que, para casos com graves aderências e edema do tecido inflamatório local e níveis anatómicos complexos e confusos, é necessário ser bom em mudanças alternativas e inovadoras na abordagem cirúrgica convencional, baseadas em princípios cirúrgicos precisos. Além disso, são também necessárias técnicas de dissecção de esfíncteres para grandes vasos, sólidas habilidades na utilização da faca eléctrica e técnicas de dissecção fina para aderências complexas, para garantir o sucesso da cirurgia.