A embolia aguda da aorta abdominal é uma doença vascular catastrófica tanto para os médicos como para os doentes, com elevadas taxas de incapacidade e de mortalidade, e tem vindo a aumentar nos últimos anos, juntamente com o aumento das doenças vasculares na China, o que exige uma compreensão renovada da doença. De maio de 1996 a junho de 2010, foram recolhidos 22 casos de embolia de jóquei da aorta abdominal, que foram analisados e relatados da seguinte forma 1. dados clínicos 1.1 Dados gerais: 22 casos neste grupo, 13 homens, 9 mulheres, idade 13,5-83,3 anos, média 58,5 ± 8,7 anos; a duração da doença é 3-92h, média 35 ± 8h, 4 casos dentro de 12h, 10 casos de 24 a 48h. 8 casos são mais de 48 horas. Houve 5 casos de doença cardíaca reumática, 3 casos de doença cardíaca coronária combinada com fibrilhação auricular e 1 caso de enfarte do miocárdio antigo. Após a admissão, registaram-se 4 casos de tumor mucinoso da aurícula esquerda e 9 casos de causa desconhecida. Serviço de primeiro internamento: ortopedia 7 casos, neurologia 9 casos, cirurgia vascular 3 casos, serviço de urgência 3 casos. 1.2 Manifestações clínicas: O início da doença foi agudo, 4 casos foram desencadeados por trabalho físico e os restantes não tiveram desencadeantes óbvios. As principais manifestações foram dor súbita, dormência, frieza e perturbação motora de ambos os membros inferiores, perda da função motora e paraplegia em 8 casos; manifestações isquémicas de ambos os membros inferiores surgiram simultaneamente em 16 casos, e um lado dos membros surgiu primeiro em 6 casos; hematomas, cianose, violeta escuro ou alterações maculopapulares abaixo da articulação do joelho, perda de sensibilidade e capacidade motora em 4 casos; perda de coxas em 15 casos; e perda da função motora em 3 casos. Perda de sensibilidade e de capacidade motora; 15 casos com hematomas, cianose, alterações púrpura-escuras ou maculopapulares abaixo do meio da coxa, perda de sensibilidade e de capacidade motora; 3 casos com nádegas bilaterais, manchas hemorrágicas na pele do abdómen inferior e alterações semelhantes a edema. 1.3 Tratamento: Todos os doentes receberam heparina a 200 U/kg de peso corporal na admissão; 19 casos foram submetidos a ecografia Doppler a cores de emergência, sugerindo oclusão por trombo da extremidade inferior da aorta abdominal e da bifurcação, dos quais 4 casos tinham embolias perto das artérias renais bilaterais, e não havia sinal de fluxo sanguíneo nas artérias dos membros inferiores bilaterais ou os sinais estavam muito enfraquecidos; 2 casos foram submetidos a arteriografia de emergência para confirmar o diagnóstico; e 1 caso foi submetido a RMN para confirmar o diagnóstico. Dois doentes com mais de 80 anos de idade foram tratados de forma conservadora devido à longa evolução da doença e encontravam-se numa situação de quase morte, enquanto os restantes 20 casos foram tratados com cirurgia, dos quais 3 casos foram combinados com insuficiência cardíaca, tendo sido primeiro submetidos a tratamento antiinsuficiência cardíaca e depois iniciada a cirurgia após a melhoria da função cardíaca. A trombólise do cateter de Fogarty foi realizada sob anestesia geral em todos os pacientes cirúrgicos, e 16 casos foram trombolizados através de artérias femorais bilaterais: após heparinização (1 mg / kg), a parede anterior das artérias femorais foi incisada longitudinalmente, e um cateter balão Fogarty No.6 foi inserido nas artérias femorais proximais à aorta abdominal, que foi repetido por várias vezes até que a injeção de sangue fosse suave e depois bloqueada, e então a trombólise das artérias femorais contralaterais foi realizada com o mesmo método e, se necessário, as artérias femorais foram inseridas com cateteres balão Fogarty ao mesmo tempo. Se necessário, inserir o cateter balão Fogarty em ambas as artérias femorais ao mesmo tempo para retirar o trombo, e esforçar-se por retirar todo o trombo; inserir a artéria femoral distal, retirar o êmbolo e bloqueá-lo após um fluxo sanguíneo satisfatório; houve 5 casos de trombose secundária na artéria femoral neste grupo, e 250.000u de uroquinase foram injectados na artéria distal após a conclusão da extração do trombo. Suturar a incisão das artérias femorais bilateralmente para restaurar o fluxo sanguíneo. Dois casos de extração de trombos através da artéria ilíaca e da artéria ilíaca externa: como o cateter de Fogarty não podia subir, a artéria ilíaca e a artéria ilíaca externa foram dissecadas, e a artéria ilíaca e a artéria ilíaca externa foram severamente torcidas, e os vasos sanguíneos torcidos foram totalmente libertados, e os vasos sanguíneos torcidos foram incisados no ponto de reflexão, e o cateter de Fogarty foi aplicado para extrair o trombo de cima para baixo. Dois casos de trombectomia transabdominal: a aorta abdominal distal e ambas as artérias ilíacas comuns foram expostas através de uma incisão médio-abdominal. Após a heparinização, a aorta abdominal e as artérias ilíacas comuns bilaterais foram bloqueadas, a parede anterior da aorta abdominal distal foi incisada longitudinalmente e o êmbolo foi removido sob visão direta, e os cateteres balão Fogarty n.º 5 e n.º 4 foram inseridos nas artérias ilíacas comuns bilaterais e nas artérias femorais, e os êmbolos foram removidos várias vezes até o retorno do sangue das artérias ilíacas comuns bilaterais estar bem bloqueado, e a parede anterior da aorta abdominal foi fechada com suturas. Antes de restabelecer o fluxo sanguíneo para os membros inferiores após a trombólise, foram injectados por via intravenosa 250 ml de bicarbonato de sódio a 5% e 10 mg de dexametasona, e todos foram internados na UCI para observação atenta das alterações dos sinais vitais, correção dos distúrbios hidroelectrolíticos e do desequilíbrio ácido-base, tendo 8 deles sido colocados em diálise renal artificial durante 36 horas, ao mesmo tempo que foram submetidos a tratamentos anticoagulantes e trombolíticos. 1.4 Resultados: Ocorreram 10 mortes perioperatórias: 2 casos morreram com tratamento conservador porque já se encontravam em estado de quase morte quando chegaram ao hospital, 3 casos morreram por absorção de toxinas nas 36h após a cirurgia (antes da diálise renal artificial), 4 casos morreram por insuficiência renal aguda e 1 caso morreu de enfarte maciço do miocárdio. Três dos 12 sobreviventes foram submetidos a amputação acima do joelho devido a necrose do membro ou síndrome compartimental osteofascial grave, um dos quais bilateral. Um doente desenvolveu uma embolia arterial ocular num dos lados do olho durante a hospitalização, resultando em cegueira. Os restantes 8 doentes recuperaram. Nenhum dos doentes sobreviventes apresentava sintomas isquémicos graves, como claudicação intermitente nos membros inferiores. 2.1 Diagnóstico: A embolia aguda da aorta abdominal tem um início súbito, uma evolução rápida e manifestações clínicas características, pelo que o diagnóstico não é geralmente difícil. No entanto, devido à raridade deste caso, não consegue atrair a atenção de alguns médicos primários ou cirurgiões não vasculares, pelo que é fácil causar erros de diagnóstico e atrasos no diagnóstico. Neste grupo, 7 casos de ortopedia, 9 casos de neurologia, 3 casos de cirurgia vascular e 3 casos de serviço de urgência permaneceram no serviço durante o primeiro internamento; 4 doentes foram submetidos a cirurgia do disco intervertebral em hospitais de menor dimensão e nos nossos hospitais e 5 doentes foram tratados no serviço de neurologia durante mais de 2 dias, não tendo sido considerada a possibilidade da doença até surgirem alterações óbvias nos membros. Assim, a primeira prioridade para o diagnóstico desta doença é aumentar a vigilância dos cirurgiões não vasculares. As características da embolia por atropelamento da aorta abdominal incluem: início agudo, rápida progressão da doença, muito fácil de deteriorar; uma vasta gama de envolvimento da doença, envolvendo frequentemente o abdómen, as nádegas e ambos os membros inferiores; as manifestações isquémicas de ambos os membros inferiores aparecem simultaneamente e são progressivamente agravadas. A ecografia com Doppler a cores é o principal exame auxiliar, que pode fazer um diagnóstico claro, e a ecografia com Doppler a cores à cabeceira é mais adequada para doentes com doença grave. Quando a ecografia com Doppler a cores suscita dúvidas, a angio-TC, a ARM e a ASD podem ser utilizadas para determinar se existe a possibilidade de embolia da artéria mesentérica superior, da artéria renal, de outras lesões da aorta ou das artérias ilíacas, de esclerose grave da parede arterial, de estenose e tortuosidade e do estado da circulação colateral. No entanto, estes exames demoram várias horas e podem atrasar o momento do tratamento, pelo que não devem ser utilizados por rotina no caso de embolia aguda da aorta abdominal que se desenvolve rapidamente e tem um prognóstico grave. 2.2 Causas de morte perioperatória e possíveis soluções: Ocorreram 10 mortes perioperatórias neste grupo. 2 casos morreram num estado de quase-morte no momento da chegada e foram tratados de forma conservadora, 3 casos morreram no prazo de 36 horas após a cirurgia devido à absorção de toxinas ou produtos necróticos do miocárdio (incluindo K+ elevado), 4 casos morreram devido a insuficiência renal aguda e 1 caso morreu devido a enfarte do miocárdio maciço. Isto mostra que a absorção de toxinas e a insuficiência renal aguda são as principais causas de morte, que decorrem da rabdomiólise isquémica e da síndrome nefrótica miopática (SMM) daí resultante. Antes de 2004, registámos 4 mortes (4/14) devido à reabsorção de toxinas e, desde 2004, a taxa de mortalidade devido à reabsorção de toxinas diminuiu para zero através da utilização de terapia de substituição renal contínua (CRRT) em todos os 8 doentes. A TRRC não só reduz a carga sobre os rins do paciente, mas também atenua os efeitos sobre as funções cerebrais, respiratórias e circulatórias devido à insuficiência renal e à citotoxicidade, e acreditamos que a TRRC é um meio importante de reduzir as complicações pós-operatórias e diminuir a mortalidade cirúrgica [4]. No entanto, dois pacientes ainda morreram de insuficiência renal aguda após o uso da TRC, que foi causada principalmente pela obstrução dos túbulos renais por grandes quantidades de mioglobina. Utilizámos métodos como o reforço da monitorização da função renal, a manutenção do volume circulante efetivo, o equilíbrio hídrico e eletrolítico, a correção da acidose, a aplicação de diuréticos e a alcalinização da urina [5], mas o efeito é fraco e necessita de mais estudos. Melhorar o diagnóstico precoce e o tratamento atempado desta doença é certamente um dos principais métodos, e consideramos que a amputação dos membros com necrose mais evidente antes da remoção da embolia pode reduzir a incidência de insuficiência renal aguda e a mortalidade. No nosso grupo, um caso de aneurisma mucinoso combinado da aurícula esquerda foi apenas trombectomizado na altura da cirurgia, tendo a rutura do aneurisma mucinoso levado à cegueira por reembolismo de uma artéria oftálmica durante o internamento, o que foi lamentável. Assim, propomos que a ecografia cardíaca com Doppler a cores seja realizada por rotina em doentes com embolia do jóquei da aorta abdominal e que a remoção do aneurisma mucinoso da aurícula esquerda num só estádio seja realizada em casos menos graves desta doença.