>br />Com o desenvolvimento da nutrição clínica e o conhecimento profundo do metabolismo corporal, alguns estudiosos propuseram o conceito de Imunonutrição, que regula o metabolismo de acordo com as diferentes características metabólicas dos tecidos dos órgãos e enfatiza os efeitos nutricionais dos nutrientes especiais, utilizando os seus efeitos farmacológicos para alcançar o objectivo de regular o metabolismo corporal e melhorar a função imunológica.
>br />A investigação básica da nutrição imunitária foi realizada nos anos 80. A partir do nível da imunologia e biologia molecular, reconheceu-se que o organismo produz a síndrome da resposta inflamatória sistémica (SIRS) à agressão externa, que se desenvolve ainda mais para disfunção dos sistemas nervoso e endócrino e múltiplos órgãos. Ao mesmo tempo, a barreira intestinal torna-se disfuncional em resposta ao stress, e as bactérias e endotoxinas entram no corpo através da barreira mucosa, o que leva a uma série de alterações como SIRS e MODS.
I. Conceito de nutrição imune enteral
Uma nova abordagem ao apoio nutricional através da adição de nutrientes com efeitos imunomoduladores, tais como glutamina, arginina, ω-3 ácidos gordos, nucleótidos, e fibra dietética, a fórmulas nutricionais padrão. Pode desempenhar um papel regulador positivo na imunossupressão após queimaduras graves e procedimentos cirúrgicos importantes, melhorando a função imunológica celular do organismo, promovendo a síntese de proteínas de meia-vida curta, regulando a produção local e sistémica de citocinas, mantendo a integridade estrutural e funcional da mucosa intestinal, melhorando o estado nutricional, aumentando a tolerância à cirurgia e quimioterapia, reduzindo a ocorrência de complicações pós-operatórias, e promovendo a reparação de tecidos e a cicatrização de feridas.
>br />A eco-imun nutrição enteral acrescenta à terapia de suporte imunonutricional a aplicação de agentes ecológicos baseados em sinergéticos probióticos para aumentar o efeito do suporte nutricional, reduzir as complicações relacionadas com EN e diminuir a taxa de infecção em doentes críticos, e melhorar o prognóstico dos doentes, e esta abordagem é chamada de eco-imun nutrição. Em comparação com a imunonutrição enteral tradicional, a característica significativa da nova imunonutrição enteral ecológica é a adição de probióticos baseados em lactobacilos vivos e fibra dietética baseada em aveia.
II. Componentes e funções da imunonutrição
1.Glutamine.
Glutamina é o aminoácido livre mais abundante na circulação sanguínea e no pool de aminoácidos do corpo, é o aminoácido condicionalmente essencial no estado de stress traumático do corpo, e é o combustível utilizado preferencialmente pelos linfócitos, células hepáticas e mucosa intestinal. A deficiência de Gln não ocorre em seres humanos e animais normais, mas em estados tumorais e condições de stress traumático grave, a concentração de Gln no sangue e nos tecidos pode cair significativamente e ficar subaprovisionada.
(1) Manutenção do sistema imunitário: A glutamina tem funções imunitárias potenciais e promove a fagocitose dos neutrófilos. As defesas imunitárias da mucosa estão dependentes da glutamina adquirida. Estudos demonstraram que a nutrição parenteral contendo glutamina protege as concentrações de IgA no cólon e previne a atrofia da mucosa, mantendo o número de células e preservando a função.
(2) Metabolismo no estado catabólico: O fluxo de glutamina do músculo para o intestino, células imunitárias e rins é significativamente reduzido para 20 a 50% dos níveis normais no estado de fome prolongada, após cirurgia electiva e traumatismo grave. A quantidade e duração da deficiência de glutamina é directamente proporcional à gravidade da condição. A diminuição da glutamina durará 20-30d após uma grande cirurgia.
(3) Regulação do antioxidante do organismo e protecção do intestino: a glutamina é uma substância precursora do glutatião, e o trauma e a doença grave estão associados a uma deficiência significativa de glutamina e de glutatião. O glutatião é o principal antioxidante intracelular, e a glutamina regula a antioxidação do organismo e previne as células de danos por isquemia e perfusão repetida. A suplementação de dipeptídeos com glutamina atenua a diminuição do teor de glutatião no músculo após o trauma.
(4) Potencial efeito sobre a hiperglicemia: Nos últimos anos, a condição hiperglicémica de pacientes gravemente doentes tem sido alvo de atenção. Os pacientes cujo nível de glicemia pode ser mantido a 6 mmol/L ou inferior reduziram significativamente a mortalidade. Experiências com animais descobriram que em doentes com hiper-glicemia devido ao hiperinsulinismo, o aumento da ingestão de glutamina torna a insulina insensível à produção de glicose e promove a utilização da glicose mediada pela insulina.
(5) Melhoria do prognóstico clínico: GriffithsE et al. relataram que a taxa de mortalidade aos 6 meses após a alta foi significativamente menor em pacientes críticos em nutrição enteral glutamínica, em comparação com aqueles em nutrição parenteral total convencional, e concluíram que a melhoria da sobrevivência na UTI estava principalmente relacionada com a redução da mortalidade devido à M0F. WilmoreEB define a glutamina como “um nutriente de importância única que é simultaneamente um metabolito vital e um regulador metabólico, essencial para a saúde e sobrevivência humana”.
2. ácidos gordos ómega-3.
Ácidos gordos ómega-3 incluem principalmente α – ácido linolénico, ácido eicosapentaenóico e ácido docosahexaenóico. Nos últimos anos, os ácidos gordos ómega-3 tornaram-se adições nutricionais importantes para pacientes com traumatismos graves, mostrando propriedades anti-inflamatórias em pacientes com traumatismos e impedindo o corpo de cair num estado inflamatório excessivo. Numerosas experiências demonstraram que os ácidos gordos or3 reduzem as respostas inflamatórias excessivas, melhoram as respostas do hospedeiro, melhoram o fluxo sanguíneo visceral e a função da barreira intestinal, e previnem o crescimento do tumor. Recomenda-se a imunonutrição precoce em traumas graves para combater o estado hipercatabólico e imunossuprimido do paciente. Dietas ricas em ácidos gordos ómega 3 podem resultar no aumento da produção de citocinas e no aumento dos efeitos imunitários e regulamentares mediados pelas células, juntamente com o aumento da produção de linfócitos induzidos por antigénios. Estes efeitos tanto atenuam as respostas inflamatórias excessivas como mantêm as defesas sistémicas e celulares do organismo.
3. Arginina.
Arginina melhora a imunidade celular em pacientes submetidos a stress pré-operatório ou pós-traumático. alogac state et al. reviram 13 estudos clínicos prospectivos e aleatórios nos quais pacientes em 12 grupos experimentais melhoraram o prognóstico, particularmente a duração da hospitalização e da estadia na UCI, a duração da ventilação mecânica, e o número de infecções diminuiu com o uso de arginina.
(1) Efeitos sobre o sistema imunitário: A arginina evitou a destruição do timo e a disfunção das células T em ratos traumatizados, e também aumentou o peso do timo e a mitose das células T em ratos não traumatizados, resultando no aumento do número de células T tímicas. Estudos clínicos descobriram que a suplementação com arginina (30 g/d) durante vários dias pode promover respostas mitogénicas, e este efeito pode durar 2-3 semanas.
(2) Efeitos na função da barreira intestinal: Reacções de stress como traumas e infecções graves podem danificar o sistema de barreira da mucosa intestinal e causar infecções derivadas do intestino com translocação bacteriana, e a resposta inflamatória do organismo pode ser agravada num ciclo vicioso. No intestino, a arginina é convertida em poliaminas pela acção da arginase e da ornitina descarboxilase, o que aumenta a espessura total da mucosa intestinal e o número de vilosidades intestinais pequenas, e fornece apoio nutricional à flora intestinal normal para manter a proporção normal de bactérias intrínsecas intestinais e manter a barreira microbiana intestinal. A arginina também pode estimular a libertação de várias hormonas gastrointestinais, o que também pode promover a proliferação e diferenciação das células da mucosa intestinal, mantendo assim a função de barreira intestinal.
(3) Promover a cicatrização de feridas: O efeito de cura-promotriz da arginina está intimamente relacionado com o sistema arginase. As poliaminas e a prolina catalisada pela arginase estão envolvidas na proliferação de células traumatizantes e síntese de colagénio; após o trauma, a arginina pode proteger tecidos e órgãos reduzindo a agregação e activação dos neutrófilos, diminuindo a resposta inflamatória e reduzindo as citocinas e os mediadores celulares. O efeito reparador do trauma da arginina está relacionado com a função dos macrófagos. Angele et al. descobriram que a arginina melhorou a função dos macrófagos suprimidos após trauma e hemorragia e reduziu a libertação de IL-6. Wittmann et al. concluíram que a arginina promove a cicatrização de feridas, é um nutriente útil no trauma e na ressuscitação de fluidos após a perda aguda de sangue, e reduz as complicações do trauma.
(4) Segurança: O uso de arginina em doentes críticos tem causado considerável controvérsia. Alguns estudos sugeriram que o SIRS em doentes críticos pode ser amplificado por agentes de reforço imunitário como a arginina, pelo que se recomenda que os agentes de reforço imunitário não sejam utilizados em doentes com SIRS. Foi também sugerido que não existem provas suficientes de que a suplementação enteral com arginina e outras substâncias imunologicamente activas em doentes críticos de UCI esteja associada a uma elevada mortalidade. heylandE et al. concluíram, após uma meta-análise abrangente da arginina, que a nutrição imunitária em doentes cirúrgicos e críticos pode reduzir a incidência de infecção. Uma análise de pacientes com traumas graves, queimaduras e UTI encontrou um aumento da mortalidade com aplicação de arginina em pacientes com choque, septicemia e falência de órgãos. Em doentes com SIRS e sepse após traumatismo, a nutrição enteral contendo arginina resultou em hipotensão transitória, índice cardíaco elevado, e diminuição da complacência vascular sistémica e pulmonar. O mecanismo pelo qual a arginina causa danos precisa de ser estudado em profundidade.
4. cisteína e taurina
>br />Glutatião é um importante grupo intracelular sem enxofre, o mais abundante peptídeo molecular baixo no corpo, que pode regular muitas reacções enzimáticas, e o nível de glutatião do corpo está intimamente relacionado com o estado da função imunológica do corpo. A cisteína é um aminoácido condicionalmente essencial contendo enxofre, que é sintetizado no fígado a partir da metionina. Como precursor do glutatião, a cisteína está envolvida em todas as reacções redox. A adição de glutamina e cisteína ao suporte nutricional enteral pode melhorar os níveis de glutatião pós-operatório em doentes com cancro gástrico, o que, por sua vez, melhora a função imunitária do organismo. A taurina é um ácido sulfúrico intracelular amplamente distribuído contendo β-aminoácido que está envolvido na estabilização da membrana e no transporte de Ca2+ através da membrana, e tem efeitos danosos inotrópicos, anti-arrítmicos e anti-lipídicos peroxidativos positivos. Em condições de stress como trauma e infecção, os níveis de taurina intracelular e extracelular são reduzidos, e a suplementação de taurina pode inibir a produção de TNFα e NO em macrófagos, o que tem efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores.
5.Nucleotide
>br />Nucleotídeos são as unidades básicas de ADN e ARN e estão envolvidos em todas as actividades celulares do corpo. Os nucleótidos podem induzir a libertação de IL 1β, TNF α, INF γ, aumentar o número e função dos linfócitos T circulantes, melhorar a actividade dos macrófagos e estimular o efeito citotóxico das células NK. Sob a condição de fornecimento adequado de proteínas, os nucleótidos podem promover rapidamente a recuperação da função imunológica em animais subnutridos. O polinucleotídeo (PAPU) é um modulador da resposta biológica. Os doentes com cancro que recebem terapia com PAPU após cirurgia podem melhorar o número e a actividade citotóxica das células NK circulantes, prolongar a sobrevivência sem tumor e a sobrevivência global, e reduzir o risco de recidiva tumoral.
6.Dietary fibra
>br />Fibra dietética é um hidrato de carbono em alimentos que não pode ser directamente hidrolisado por enzimas digestivas. A fibra dietética pode absorver e preservar água, estimular o peristaltismo intestinal, diluir a concentração de substâncias cancerígenas no intestino e promover a descarga. Os ácidos gordos de cadeia curta (SCFA), os produtos enzimáticos da fibra alimentar, são a principal fonte de energia para as células da mucosa intestinal, aumentam o fornecimento de sangue à mucosa intestinal, promovem a proliferação e diferenciação das células da mucosa intestinal, mantêm a integridade da estrutura morfológica das vilosidades intestinais, e têm efeitos nutricionais e protectores na barreira da mucosa intestinal. O consumo elevado de fibras de cereais pode reduzir significativamente o risco de cancro pancreático. A adição de fibra alimentar após uma grande cirurgia abdominal pode reduzir significativamente a incidência de translocação e infecção bacteriana intestinal.
III. Agentes de imunonutrição enteral comummente utilizados
1.1 Supportan é uma preparação imuno-nutricional enteral especialmente concebida para doentes oncológicos, rica em substâncias que melhoram a imunidade: nucleótidos, ácidos gordos polinsaturados ómega-3 e antioxidantes. Cada 100 ml de supportan contém 546 kJ de energia, l0,4 g de hidratos de carbono, 7,1 g de proteínas, 7,2 g de gordura, 2,9 g de ácidos gordos saturados, 0,9 g de ácidos gordos insaturados, 1,25 g de arginina, 0,3 g de ácidos gordos ómega 3, 0,13 g de nucleótidos e vários minerais, oligoelementos e vitaminas.
1,2 Stresson Cada 100 ml de Stresson contém 523 kJ de energia, 14,5 g de hidratos de carbono, 7,5 g de proteína, 41,7 g de gordura, 3,45:1 de co-6:oJ-3 (g), 0,89 g de arginina, 1,3 g de glutamina, 0,13 g de nucleótido, e 0,9 g de fibra alimentar.
1,3 Indinapac (Impacto) Cada 100 ml de Indinapac contém 418 kJ de energia, 13,4 g de hidratos de carbono, 5,6 g de proteína, 2,8 g de gordura total, dos quais ω-3 ácidos gordos representam 10,5 da gordura total, ω-3 ácidos gordos representam 8,3, 1,25 g de arginina, 0,12 g de nucleótidos.
IV. Calendário de implementação da imunonutrição enteral
O apoio nutricional enteral pós-operatório tornou-se um consenso: “a nutrição enteral deve ser preferida desde que o intestino esteja funcional” tornou-se um consenso na recente terapia nutricional. Actualmente, ainda existem algumas controvérsias sobre quando iniciar a nutrição enteral. Contudo, estudos recentes descobriram que a paralisia gastrointestinal pós-operatória está limitada ao estômago e cólon, enquanto as funções peristálticas, digestivas e absorventes do intestino delgado voltam ao normal algumas horas após a cirurgia. Portanto, do ponto de vista teórico, se a função do intestino delgado for normal antes da cirurgia, pode receber a entrada de nutrientes 6-12 h após a cirurgia, mas na realidade, o ambiente interno ainda não é completamente estável, por isso, se a nutrição enteral for administrada demasiado cedo, o organismo pode não ter a capacidade de a digerir e absorver completamente; pelo contrário, pode produzir distensão abdominal devido à intolerância da nutrição enteral, e a distensão abdominal pode agravar o desconforto e as complicações pós-operatórias. A maioria dos estudiosos acredita que a nutrição enteral ideal deve ser iniciada dentro de 24-48 h após a cirurgia. Alguns estudos demonstraram que a nutrição enteral imunitária pós-operatória precoce pode melhorar a resposta imunitária do organismo, melhorar a incidência de complicações infecciosas pós-operatórias e reduzir o tempo de hospitalização. A cirurgia acelerada defendida pelo Hospital Geral de Nanjing enfatiza a imunonutrição enteral no pós-operatório precoce.
V. Problemas a assinalar no tratamento imunonutricional
>br />A investigação actual sugere que a imunonutrição como medida terapêutica deve ser utilizada para maximizar os seus benefícios e minimizar os seus riscos. Três problemas devem ser observados durante a execução da terapia imunonutricional.
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1. A dose é demasiado baixa, o que leva a uma terapia de imunonutrição ineficaz e não consegue alcançar o efeito farmacológico da imunomodulação, que é um dos principais factores que afectam o efeito clínico da imunonutrição. A implementação da terapia de imunonutrição precisa de atingir um limite mínimo para desempenhar o seu papel imunomodulador, mas não há uma resposta definitiva ao estudo actual, e alguns estudos sugerem que os pacientes queimados podem ter de atingir duas a sete vezes a quantidade de pessoas saudáveis.
2. O momento da aplicação, tal como no caso da nutrição enteral, deve ser iniciado cedo, de preferência dentro de 72 horas após a cirurgia, para evitar uma resposta inflamatória precoce excessiva.
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3, A gravidade da doença é outro factor importante que afecta a eficácia da terapia de imunonutrição. A terapia de imunonutrição para doentes críticos com sepse grave, choque, e insuficiência de múltiplos órgãos pode, pelo contrário, agravar a doença e aumentar a mortalidade. Por conseguinte, a imunonutrição não deve ser implementada em tais pacientes. Em resumo, dois aspectos devem ser considerados ao aplicar a terapia de imunonutrição na prática clínica: primeiro, a tolerância dos pacientes à imunonutrição; segundo, a gravidade da doença. A imunonutrição deve ser administrada em pacientes que necessitam de nutrição enteral e podem tolerar uma certa dose de nutrição enteral, e deve ser utilizada com precaução ou não em pacientes com SIRS e MODS graves. Para o tratamento de imunonutrição em doentes com traumatismo grave, é melhor controlar a sua pontuação de estado de saúde aguda fisiológica e crónica (APACHE) II.