A chave para a gestão da ruptura prematura das membranas pré-termo (PPROM) inclui a prevenção da infecção, promoção da maturação pulmonar fetal e do parto prematuro, prolongando a idade gestacional e reduzindo as complicações neonatais associadas ao parto prematuro. A maioria da literatura não apoia a utilização de inibidores de contracção em doentes com PPROM por mais de 48h, uma vez que se pensa aumentar a probabilidade de infecção. No entanto, estudos têm descoberto que as complicações neonatais são principalmente devidas à imaturidade e não à infecção. No entanto, se o risco de infecção superar o risco de complicações pré-termo, a interrupção da gravidez deve ser considerada. O processo é ‘CVDD’: confirmar o diagnóstico, validar a idade gestacional, documentar o bem-estar fetal e decidir sobre o modo de parto. sobre o modo de entrega).
A dimensão da semana gestacional é o primeiro factor para determinar a gestão do PPROM. Desde os Princípios ACOG 2007 de gestão PPROM, o PPROM tem sido classificado de acordo com o tamanho da semana gestacional como PPROM infértil (<23 semanas gestacionais), longe do termo completo PPROM (23-31+6 semanas gestacionais), perto do termo completo PPROM (32-36 semanas gestacionais), e perto do termo completo PPROM como 32-33+6 e 34-36 semanas. São desenvolvidas diferentes estratégias de gestão com base nesta classificação (Quadro 1). É importante notar que como o nível de tratamento para bebés prematuros varia muito entre regiões da China, especialmente na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN), após a ocorrência da PPROM, o obstetra deve pesar os riscos de tratamento expectante e parto prematuro em relação ao nível da UCIN local, e formular a melhor gestão para a mãe e a criança com base em condições maternas e fetais, tais como idade gestacional, presença de infecção e maturidade pulmonar fetal. Quadro 1
Quadro 1 Gestão de PPROM em diferentes semanas gestacionais (onde foram excluídas infecção, angústia intra-uterina e abrupção da placenta)
No caso de PPROM não viável, uma vez que o feto precisa de continuar a gravidez durante várias semanas para obter a possibilidade de sobrevivência, a grande custo, e devido ao elevado risco de infecção materna e fetal, é muitas vezes aconselhável não continuar a gravidez e induzir o parto, mas a gestão deve ser individualizada, com uma avaliação exaustiva dos factores de risco maternos e fetais para determinar o tratamento. Se a infecção intra-amniótica (IAI) estiver presente, o parto estiver iminente, ou se o estado intra-uterino do feto for incerto, a indução do parto deve ser considerada em primeiro lugar, independentemente de o feto sobreviver após o nascimento; se nenhuma das situações acima referidas ocorrer e o doente tiver um forte desejo, deve ser efectuada uma observação atenta e monitorização da temperatura e dos sinais de infecção. O tratamento esperado é possível na ausência de infecção, angústia fetal e abrupção da placenta, dependendo do nível da UCIN na área e da capacidade e vontade da mãe. O tratamento expectante inclui: elevação das ancas, repouso na cama, evitar exames anais e vaginais, monitorização ultra-sonográfica do volume amniótico e estado fetal, e vigilância de sinais de abrupção placentária e infecção da cavidade amniótica. Tratar com antibióticos, glucocorticoides e inibidores de contracção.
Cuidado com complicações como a trombose que pode resultar de um descanso prolongado no leito. Se a corioamnionite clínica, angústia fetal, placenta abrupta, ou deficiência de líquido amniótico persistir por mais de 10 d, a interrupção da gravidez deve ser considerada, enquanto em casos estáveis a interrupção da gravidez pode ser esperada após 34 semanas de gestação. Em PPROM com 32-33+6 semanas de gestação, a interrupção da gravidez pode ser considerada se houver evidência de maturação do pulmão fetal; se o pulmão fetal não estiver maduro, podem ser administrados glicocorticóides e antibióticos e a gravidez pode ser interrompida após 48 h do parto ou após 34 semanas de gestação. Em PPROM com 34-36 semanas de gestação, o pulmão fetal está maduro e o tratamento esperado pode aumentar a incidência de infecção materna e fetal; a interrupção da gravidez deve ser considerada o mais cedo possível, a menos que haja provas de pulmão fetal imaturo.
I. Utilização de glucocorticoides
Está bem estabelecido que um único curso de terapia com glucocorticosteróides é de grande benefício para o prognóstico de bebés prematuros com PPROM, e que mesmo uma única dose de glucocorticosteróides administrada a uma mulher grávida antes do parto prematuro pode reduzir a incidência de retinopatia neonatal, hemorragia intraventricular e morte neonatal. A recomendação actual para os glicocorticóides na China é dexametasona 6 mg intramuscular duas vezes por dia para 2 d. No estrangeiro, betametasona 12 mg intramuscular uma vez por dia para 2 d. Embora por vezes não seja administrada na hora e dose previstas, é útil ter uma duração de acção in vivo de 24 h. O melhor momento para administrar o medicamento é entre 48 h e 7 d antes da entrega.
Pensa-se agora que o regime de glicocorticóides deve ser variado em função da semana de gestação. A síndrome do desconforto respiratório neonatal é rara em PPROM em ≥34 semanas de gestação e, portanto, os glicocorticóides não devem ser administrados rotineiramente a menos que haja provas de imaturidade pulmonar fetal. Ainda é controverso se os glicocorticóides são usados rotineiramente em PPROM às 32-34 semanas de gestação. A maioria dos obstetras na China recomenda o uso rotineiro de glicocorticóides em PPROM às 32-34 semanas de gestação.
O NIH recomenda um único curso de terapia com glucocorticosteróides para qualquer pessoa em risco de parto prematuro entre 24 e 34 semanas de gestação. Um único curso de terapia com glucocorticóides ainda é recomendado. A dosagem repetida não melhora o resultado neonatal e as injecções múltiplas de glicocorticóides podem mesmo resultar em peso fetal, peso cerebral, tamanho reduzido dos órgãos e desenvolvimento neurológico anormal, mas há uma falta de evidência médica baseada em evidências. Se o paciente estiver numa idade gestacional pequena (antes das 32 semanas de gestação) quando o medicamento é administrado pela primeira vez, não faz o parto após um único curso de glicocorticóides e ainda enfrenta o parto com menos de 34 semanas de idade gestacional, foi sugerido que doses únicas adicionais de doses de resgate podem ser administradas para além das 32 semanas.
II. utilização de inibidores de contracção
O objectivo da utilização de supressores de contracção em PPROM é prolongar a duração da gravidez para além das 48-72 h para que os glicocorticóides possam ser administrados para promover a maturação do pulmão fetal. Assim, o tratamento da maturação pulmonar fetal é essencial para melhorar o prognóstico do bebé perinatal com PPROM, e os supressores de contracção fornecem o tempo para este tratamento. O efeito anti-contracção dos inibidores de contracção tem sido cada vez mais reconhecido, e a eficácia dos inibidores de contracção para prolongar a idade gestacional na entrega em PPROM foi agora aumentada para 2-7 d em países estrangeiros, e muito mais do que isso na China.
É importante notar que os inibidores de contracção são frequentemente utilizados clinicamente de forma excessiva ou por demasiado tempo, mesmo para além das 34 semanas e ainda são utilizados rotineiramente, numa procura de tratamento expectante, tendo em conta que quanto mais longo for o tratamento expectante, maiores serão os riscos que o acompanham, especialmente corioamnionite, pneumonia neonatal e sepsis neonatal. Contudo, no caso do PPROM, embora tenha sido sugerido que a utilização de inibidores de contracção aumenta o risco de infecção, a morbilidade e mortalidade de bebés prematuros ou recém-nascidos com menos de 34 semanas deve-se principalmente à imaturidade prematura em vez de estar associada à infecção, pelo que se recomenda a utilização de inibidores de contracção para doentes com PPROM com menos de 34 semanas se não houver indícios de infecção. Não há limite uniforme na idade gestacional baixa para a utilização de inibidores de contracção, excepto para a utilização clínica de Ritodrina às 20 a 34 semanas.
Actualmente, os inibidores de contracção são geralmente classificados clinicamente em 6 categorias principais.
(1) β-agonistas, representados por hidroxibenzilhidroefedrina e salbutamol;
(2) Sulfato de magnésio;
(3) Inibidores da prostaglandina sintetase, representados pela indometacina;
(4) Bloqueadores dos canais de cálcio, representados pela nifedipina;
(5) Antagonista do receptor da hormona contrátil; droga representativa é atosiban;
(6) Doador de óxido nítrico, como a nitroglicerina. No entanto, os mais utilizados na China são os agonistas beta e o sulfato de magnésio. No entanto, existem também contra-indicações à utilização de inibidores da contracção uterina: estão contra-indicados em casos de abrupção placentária, pré-eclâmpsia grave e outras gravidezes que não são adequadas à antecipação, em casos de malformações fetais graves e anomalias cromossómicas, infecções intra-uterinas, angústia fetal e disfunção placentária, e em casos de PPROM em que o feto é viável com 34 semanas de idade gestacional.
Portanto, antes da administração da PPROM, a situação específica da mãe e do feto deve ser avaliada para determinar o curso da PPROM, incluindo a presença de comorbilidades e complicações maternas, sinais de infecção, risco intra-uterino do feto, desenvolvimento fetal e a probabilidade de sobrevivência do feto. Durante a utilização, a mãe e o feto devem ser acompanhados de perto, e as vantagens e desvantagens devem ser ponderadas a fim de escolher o momento mais apropriado para interromper a gravidez e melhorar a taxa de sobrevivência do recém-nascido, reduzindo ao mesmo tempo as complicações.
III. tratamento da prevenção de infecções
A monitorização da corioamnionite, o diagnóstico atempado da corioamnionite e a interrupção atempada da gravidez são particularmente importantes para o tratamento PPROM. A presença de sinais de IAI deve ser monitorizada.
(1) Monitorização materna: tomar a temperatura e pulso, monitorizar o corpo do útero para dores de pressão, a quantidade e cheiro de corrimento vaginal, monitorização regular do quadro sanguíneo e proteína C reactiva, cultura de estreptococos do grupo B e flora cervical, cultura de urina;
(2) Avaliação do estado fetal: ritmo cardíaco fetal, contagem do movimento fetal, monitorização por ultra-sons do índice de líquido amniótico, pontuação biofísica, medição do fluxo sanguíneo do cordão umbilical, etc. A gestão do IAI centra-se na monitorização do curso clínico, interrupção e interrupção atempada e decisiva da gravidez. Uma vez confirmado o diagnóstico, a gravidez deve ser interrompida imediatamente e o tratamento imediato é o momento de salvar clinicamente o feto.
A aplicação profilática de antibióticos para PPROM prolonga o período de incubação do PPROM, reduz a incidência de infecção na mãe e na criança, e proporciona segurança na antecipação do tratamento. O prestigioso ensaio multicêntrico do Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano propôs um regime antibiótico padrão para PPROM: ampicilina e eritromicina por via intravenosa durante 48 h seguido de amoxicilina oral e entero-eritimicina para 5 d. O potássio ácido amoxicilina clavulânico deve ser evitado sempre que possível uma vez que pode aumentar o risco de necrotização da colite do intestino delgado no recém-nascido. Em algumas mulheres grávidas com PPROM que necessitam de tratamento prolongado, os especialistas perguntaram recentemente se a duração dos antibióticos pode ser encurtada? mas isto precisa de ser apoiado por uma medicina baseada em provas.?
IV. Cervical cerclage
A cerclagem cervical é originalmente um procedimento realizado para prevenir o parto prematuro após a gravidez devido à laxidão cervical. Quando a PPROM ocorre após a cerclagem cervical, as suturas são removidas da cerclagem? Estudos iniciais sugeriram que a manutenção das suturas de ligadura cervical após a PPROM prolongaria o período de incubação, mas levaria a um aumento da taxa de IAI e infecção neonatal. Contudo, estudos posteriores não encontraram qualquer diferença nos resultados perinatais com ou sem remoção do DIU. Este estudo teve um tamanho de amostra insuficiente e é necessário um estudo randomizado de ensaio controlado multicêntrico, de maior tamanho de amostra, para avaliar isto.
V. Modo de entrega
A escolha clínica do método de parto para PPROM é por vezes difícil, especialmente para PPROM entre 28 e 32 semanas, e deve ser cuidadosamente avaliada à luz de uma série de factores como a hipótese de sobrevivência do bebé prematuro, a presença de hipoidrâmnios ou corioamnionite, a duração do parto, e se as contracções são toleradas. O parto vaginal deve ser escolhido, especialmente se se espera que a taxa de sobrevivência do recém-nascido seja baixa ou se a mão-de-obra já está iminente e se espera que o parto termine num curto espaço de tempo. No caso de parto vaginal, pela primeira vez, deve ser feita uma episiotomia para reduzir a resistência à cabeça. Se a posição fetal for anormal (culatra), deve ser realizada uma cesariana. A escolha do método de parto para bebés de muito baixo peso à nascença precisa de ser determinada caso a caso.
É aconselhável ter um neonatologista presente no momento do parto para preparar o recém-nascido para a reanimação por asfixia. Após o parto, o recém-nascido deve ser tratado para as primeiras respirações, intubado e ventilado se necessário, e transferido para a UCIN numa fase precoce.