Directrizes para o diagnóstico e gestão da ruptura prematura de membranas
Ruptura prematura pré-termo da membrana (PROM) refere-se à ruptura espontânea das membranas antes do parto. A incidência de PPROM a termo completo é de 8%; a incidência de PPROM a termo simples é de 2%-4%, e a incidência de PPROM de gravidez dupla é de 7%-20%, e a PPROM é uma das principais causas de trabalho de parto pré-termo. Actualmente, não existe consenso sobre os princípios de gestão do PPROM nas diferentes semanas de gestação na China; ainda existem controvérsias sobre a indução do parto e o método de indução do parto para aqueles que não deram à luz num curto período de tempo em PROM a tempo inteiro; não existem directrizes ou normas unificadas sobre a gestão do tratamento de PPROM expectante, a duração da preservação fetal, como evitar a infecção, e o método de interrupção da gravidez. Ma Xiaoping, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital Provincial de Medicina Integrativa de Jiangsu
Por conseguinte, é necessário desenvolver directrizes para o diagnóstico e gestão de PROM e PPROM a longo prazo. Esta directriz foi desenvolvida com referência a directrizes relevantes sobre PROM do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2013) e do Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, 2010), bem como a mais recente medicina baseada em evidências, e incorpora a situação actual do nascimento perinatal na China, com o objectivo de padronizar e orientar o diagnóstico e a gestão do PROM.
I. Introdução Geral
(I) Etiologia e factores de alto risco de PROM
A PROM a termo está associada a membranas fetais fracas devido a contracções fisiológicas no final da gravidez, enquanto que a PROM pré-termo se deve mais frequentemente à corioamnionite subclínica. Aqueles com os seguintes factores de alto risco são mais propensos a desenvolver PROM (grau II/B)
1. factores maternos: hemorragia vaginal recorrente, vaginite, uso prolongado de glicocorticóides, traumatismo abdominal, aumento súbito da pressão intra-abdominal (tosse violenta, dificuldade na defecação), tabagismo, abuso de drogas, desnutrição, histórico de PROM pré-termo em gravidezes anteriores, relações sexuais frequentes no final da gravidez, etc.
2. factores uterinos e placentários: malformação uterina, abrupção da placenta, insuficiência cervical, cerclagem pós-cervical, conização pós-cervical, encurtamento cervical, parto prematuro, hiperinflação uterina (excesso de líquido amniótico, gravidezes múltiplas), desproporção cefalopélvica, posição fetal anormal (cefaléia, transversa), corioamnionite, infecção intra-uterina subclínica, etc.
(ii) Diagnóstico de PROM
1. sintomas e sinais clínicos: O diagnóstico pode ser feito quando a mulher grávida se queixa de corrimento vaginal súbito ou “fuga” descontrolada, e em alguns casos, ela apenas sente que a sua vulva está mais húmida do que o habitual, e um exame ao espéculo revela líquido amniótico misturado com gordura fetal a sair do colo do útero. É importante utilizar um espéculo estéril e evitar o exame dos dedos para prevenir infecções episódicas.
2. testes auxiliares: (1) pH vaginal: o pH do fluido vaginal normal é 4,5-6,0 e o pH do fluido amniótico é 7,0-7,5. após a ruptura das membranas, o pH do fluido vaginal aumenta (pH ≥6,5). o pH é geralmente medido com nitrozina ou papel de tornassol e o diagnóstico é claro se houver uma piscina de fluido na abóbada posterior e o papel ficar azul. No entanto, cervicite, vaginite, sangue, sabão, urina, sémen ou anti-sépticos podem causar falsos positivos no papel de pH. pH tem uma sensibilidade de 90% para o diagnóstico de PROM e uma taxa de falsos positivos de 17% (grau II/B).
(2) Esfregaço do líquido vaginal: o líquido vaginal é retirado numa lâmina, seco e observado ao microscópio. A presença de cristais amnióticos sugere líquido amniótico. O sémen e o muco cervical podem causar falsos positivos. A sua sensibilidade no diagnóstico de PROM é de 51% a 98%, com uma taxa de falsos positivos de 6%. Normalmente, é utilizado quando o PROM não pode ser determinado pelos testes acima mencionados (grau II/B).
(3) Teste de índice bioquímico: Para mulheres grávidas com suspeita de PROM que ainda é difícil de identificar pelos testes acima referidos, pode ser utilizado o teste de índice bioquímico. Os testes mais comummente utilizados são a insulina como a proteína-1 (IGFBP-1), a globulina-1 (IGFBP-1), e a microglobulina-1 (IGFBP-1) placentária. alfamicroglobulina-1 placentária (PAMG-1). No entanto, existe uma taxa falso positiva de 19-30% naquelas com contracções regulares e membranas intactas, pelo que é usado principalmente em mulheres grávidas com suspeita de PROM que são difíceis de diagnosticar e não têm contracções regulares (classe II/B).
(4) Exame ultra-sónico: para mulheres grávidas com suspeita de PROM, o ultra-som pode ser útil na detecção da quantidade de líquido amniótico. Se o ultra-som indicar uma diminuição significativa do líquido amniótico e a mulher grávida tiver um historial de drenagem vaginal, a PROM deve ser altamente suspeita se outras causas de líquido amniótico baixo forem descartadas, e o diagnóstico de PROM pode ser feito através da combinação dos testes bioquímicos acima mencionados.
(iii) Complicações da ruptura prematura das membranas
1. complicações comuns de PROM a termo: PROM a termo é frequentemente um precursor do parto iminente. 50% das mulheres grávidas dão à luz sozinhas no prazo de 12 horas após a ruptura das membranas, 20% no prazo de 12-24 horas, 25% no prazo de 24-72 horas e 5% ainda não podem dar à luz no prazo de 72 horas. A principal complicação do PROM a prazo completo é a infecção intra-uterina. Quanto maior for o tempo de ruptura das membranas, maior é o risco de corioamnionite clínica, que por sua vez leva a infecção puerperal materna, infecção neonatal e sepse.
2. complicações comuns de PPROM: 15-25% dos PPROMs são combinados com corioamnionite clinicamente sintomática. A complicação mais significativa do PPROM é o parto prematuro, que está associado a várias complicações devidas à imaturidade e infecção intra-uterina, incluindo a síndrome da síndrome respiratoridistress (SDR), hemorragia intraventricular (IHE) e hemorragia intraventricular (IHE). hemorragia intraventricular (IVH) e necrotisingentercolitis (NEC), e sepsis. Apesar de uma gestão agressiva como a preservação fetal, aproximadamente 50% dos nascimentos prematuros são dados dentro de 1 semana após a ruptura das membranas e são a principal causa do nascimento prematuro. Outras complicações comuns são a angústia fetal e a abrupção da placenta. A ruptura prematura das membranas leva a um baixo líquido amniótico, compressão do cordão umbilical e mesmo prolapso do cordão, o que pode levar a angústia fetal e mesmo a morte intra-uterina; alterações na pressão da cavidade uterina após PROM ocorrem em cerca de 2-5% das pessoas com PPROM.
(iv) Prevenção e controlo da corioamnionite
1. diagnóstico e diagnóstico diferencial da corioamnionite: a corioamnionite é uma complicação comum da PROM e é mutuamente benéfica. A corioamnionite pode levar a resultados maternos e fetais adversos e deve ser identificada e prevenida. Quanto maior o tempo para romper as membranas, maior é o risco de corioamnionite. Os principais sinais de corioamnionite clínica aguda são aumento da temperatura materna (≥37.8 °C), aumento da frequência de pulso (≥100 batimentos/min), aumento da frequência cardíaca fetal (≥160 batimentos/min), pressão dolorosa no fundo, corrimento vaginal com cheiro fétido e aumento da contagem de leucócitos do sangue periférico (≥15 x 109/L ou deslocamento nuclear para a esquerda). A presença de 2 ou mais destes sinais ou sintomas em conjunto com uma temperatura materna elevada é diagnóstico de corioamnionite clínica[8-9], mas as anomalias em qualquer uma das manifestações clínicas individuais ou indicadores listados acima não são diagnóstico. As anomalias num único indicador devem ser diagnosticadas com o diagnóstico diferencial adequado e observadas e monitorizadas de perto. Por exemplo, a aplicação de glicocorticóides pode levar a um aumento da contagem de glóbulos brancos; certos medicamentos ou outras condições podem causar um aumento do ritmo cardíaco fetal ou um aumento do ritmo cardíaco fetal em mulheres grávidas, tais como a delicadeza e a exposição prolongada ao ritmo cardíaco fetal.
2) Monitorização da corioamnionite: Recomenda-se que a temperatura corporal e o pulso da mulher grávida sejam monitorizados a cada 4-8 horas, que sejam efectuados testes sanguíneos de rotina e individuais e monitorização do ritmo cardíaco fetal e monitorização electrónica do feto, enquanto os sinais de corioamnionite, tais como as propriedades do líquido amniótico e as dores de pressão uterina, sejam atentamente observados para a detecção precoce e gestão da corioamnionite. O exame vaginal pode causar infecção a montante de bactérias na vagina e pode aumentar o risco de corioamnionite e endometrite pós-parto, infecção fetal e infecção neonatal. O exame vaginal desnecessário deve ser minimizado em antecipação da preservação fetal, indução do parto ou durante o parto (Classe II/B).
3. gestão da corioamnionite: Quando a corioamnionite ou suspeita de corioamnionite é clinicamente diagnosticada, os antibióticos devem ser administrados prontamente, e a gravidez deve ser interrompida logo que possível se a corioamnionite for diagnosticada, ou por cesariana se o parto vaginal não for possível num curto espaço de tempo. Se possível, um esfregaço de orelha recém-nascido e cultura de secreções uterinas e membranas placentárias deve ser realizado após o parto, mas a presença de sinais clínicos típicos de infecção sem apoio patológico não nega o diagnóstico de infecção intra-uterina. O recém-nascido é tratado como um bebé de alto risco. (Classe II/B).
(v) Prevenção da infecção a montante com estreptococos hemolíticos do grupo B
A PROM é um factor de alto risco para o estreptococo hemolítico do grupo B (GBS) a montante e é um patogénio importante que causa infecções intra-parto e puerperal, infecções fetais e infecções neonatais em mulheres grávidas, e deve prestar-se atenção à prevenção e tratamento das infecções por GBS. Esta questão está também a receber crescente atenção por parte da comunidade perinatal na China. O tratamento antibiótico deve ser iniciado imediatamente após a ruptura das membranas se tiver havido rastreio prévio e a GBS for positiva, ou se não tiver sido realizada cultura de GBS e as membranas tiverem sido rompidas para ≥18 h a termo em PROM ou se a mulher tiver uma temperatura ≥38 °C. Uma cultura de GBS do terço inferior da vagina e secreções perianais é recomendada para mulheres grávidas com PPROM, se disponível, e aquelas com uma cultura de GBS positiva devem ser reintroduzidas na terapia antibiótica quando o parto estiver iminente, mesmo que tenham sido previamente administrados antibióticos de largo espectro. A penicilina é o medicamento de eleição, ou um antibiótico cefalosporino ou eritromicina se a penicilina for alérgica. Utilização de antibióticos para prevenir a infecção por GBS: (1) Penicilina G numa dose inicial de 4,8 milhões de unidades por via intravenosa, seguida de 2,4 milhões de unidades/4 h até à entrega; ou ampicilina numa dose de carga de 2 g por via intravenosa, seguida de 1 g a cada 4 horas até à entrega. (2) Para os alérgicos à penicilina, cefazolina, 2 g intravenoso como dose inicial, seguido de 1 g a cada 8 horas até ao parto. (3) Para alergia à cefalosporina, usar eritromicina 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas ou clindamicina 900 mg por via intravenosa a cada 8 horas.
Gestão de PROM a prazo completo
(a) As mulheres grávidas com PROM a termo completo devem ser induzidas no momento certo
Após o diagnóstico de PROM a termo, o estado da mãe e do feto deve ser avaliado para excluir angústia fetal, corioamnionite, placenta abrupta, posição fetal anormal e complicações maternas. O risco de infecção intra-uterina aumenta significativamente à medida que o tempo de ruptura das membranas aumenta. A indução agressiva do parto dentro de 2-12 h após a ruptura das membranas naqueles sem indicação de cesariana reduziu significativamente o tempo entre a ruptura e o parto e reduziu significativamente o risco de corioamnionite e infecção puerperal materna sem aumentar a taxa de cesariana e parto vaginal assistido e outros resultados adversos da gravidez; a aceitação materna foi também mais elevada do que a das mulheres grávidas controladas que receberam tratamento expectante, mas não houve diferença significativa na taxa de infecção neonatal entre as que foram activamente induzidas e as que estavam expectantes. Quarenta e um por cento da sua população estudada eram mães menstruadas e 59 por cento eram mães primíparas. Os resultados de um estudo retrospectivo nacional, baseado principalmente na primigravida, mostraram que o atraso do parto até 24 h após a ruptura das membranas sem indução aumentou significativamente a taxa de infecção neonatal e secção cesariana. Um curto período de trabalho não-palpável num PROM a longo prazo está associado a melhores resultados maternos e infantis quando o trabalho é activamente induzido. Na ausência de uma indicação clara de cesariana, recomenda-se a indução activa do parto dentro de 2-12 h após a ruptura das membranas. Devem ser induzidas boas contracções regulares durante pelo menos 12-18 h. Se a indução ainda estiver na fase latente, o diagnóstico de indução de parto falhada deve ser considerado para o parto cesariano. Aqueles que se recusarem a ser induzidos devem ser plenamente informados de que o tratamento expectante pode aumentar o risco de infecção materna e fetal (classe II/B).
(ii) Métodos de indução do trabalho
Para mulheres grávidas a termo com cérvix maduro, a histerectomia intravenosa é o método preferido de indução do parto. O protocolo de indução de parto deve ser seguido; para condições cervicais imaturas sem contra-indicações à maturação cervical ou parto vaginal, podem ser utilizadas preparações de prostaglandinas para promover a maturação cervical, mas deve ter-se o cuidado de prevenir a infecção. A utilização de prostaglandinas para melhorar o estado do colo do útero deve ser feita com atenção às normas obstétricas relevantes, controlo rigoroso das contracções e do estado fetal, remoção imediata da droga em caso de contracções excessivas ou sinais de sofrimento fetal, e aplicação de inibidores de contracção (classe II/B), se necessário.
Avaliação e gestão do PPROM
O PPROM pode ser classificado de acordo com o tamanho das semanas gestacionais como PPROM infértil (<24 semanas de gestação), pprom longe do termo completo (24-31 semanas +6) e próximo do termo completo (32-36 semanas +6). O pprom longe de termo completo (24 a 31 semanas de gestação +6) pode ser dividido em 24 a 27 semanas de gestação +6 e 28 a 31 semanas de gestação +6 de acordo com a nossa situação, e o pprom próximo de termo completo é ainda dividido em 32 a 33 semanas de gestação +6 e 34 a 36 semanas de gestação +6.< p="">“”>
(i) Regras gerais de gestão PPROM
(1) Avaliação exaustiva do estado materno e fetal: (1) Verificação precisa das semanas gestacionais: com base no ciclo menstrual, tempo de concepção, e medições ultra-sonográficas do início e meio do trimestre.
(2) Avaliação da presença ou ausência de infecção.
(3) Avaliação do estado fetal: tamanho fetal, orientação fetal, índice de líquido amniótico, presença de sofrimento fetal; presença de malformações fetais.
(4) Avaliar a mãe para quaisquer outras comorbilidades ou complicações, tais como a abrupção da placenta.
(2) Determinar o plano de gestão: tomar uma decisão com base na semana gestacional, no estado da mãe e do feto, no nível médico local e nos desejos da mãe e da família: abandonar o feto e interromper a gravidez; esperar um tratamento de preservação fetal; se os benefícios da interrupção ultrapassarem o prolongamento esperado da semana gestacional, induzir activamente o parto ou o parto por cesariana, se indicado.
(1) Interrupção imediata da gravidez e abandono do feto: (1) <24 semanas de gestação: uma fase inviável, com uma elevada incidência de resultados adversos em bebés prematuros devido à necessidade de esperar várias semanas pela possibilidade de sobrevivência, e um elevado risco de infecção na mãe e na criança, a maioria não recomenda a continuação da gravidez e a indução do parto é apropriada. A indução do parto para aqueles com 24-27 semanas +6 semanas de gestação para abandonar o feto ainda é utilizada na China, uma vez que a fase perinatal só é considerada em ≥28 semanas de gestação, enquanto que aqueles com 24-27 semanas +6 semanas de gestação que ainda não entraram na fase perinatal podem interromper a gravidez de acordo com os desejos da mulher grávida e da sua família. < p="">
(2) Preservação fetal esperada: (1) Aqueles que são elegíveis para a preservação fetal às 24 a 27 semanas + 6 semanas de gestação e cujos familiares o solicitem; no entanto, o processo de preservação fetal é longo e arriscado, e os riscos envolvidos na preservação fetal esperada devem ser plenamente informados. Contudo, se o líquido amniótico já for demasiado baixo e a profundidade máxima do líquido amniótico for <20 mm, a interrupção da gravidez deve ser considerada. (2) Se não houver contra-indicação para continuar a gravidez às 28-33 semanas +6 semanas de gestação, a gravidez deve ser preservada e prolongada até às 34 semanas de gestação, com glucocorticóides e antibióticos administrados durante o curso de conservação e acompanhamento rigoroso do estado materno e fetal.
(3) Se a indução do parto ou cesariana estiver contra-indicada para a interrupção da gravidez: (1) Nas 34-36 semanas+6 semanas de gestação, mais de 90% dos pulmões fetais estão maduros, a probabilidade de RDS em recém-nascidos é significativamente reduzida, e a taxa de sobrevivência dos bebés prematuros é próxima da dos bebés a termo, então a indução do parto está contra-indicada; embora não existam provas suficientes de que a indução activa do parto possa reduzir significativamente a incidência de infecções neonatais graves em termos de resultado neonatal, a indução activa do parto pode reduzir a incidência de infecções neonatais graves. Embora não haja provas suficientes de que a indução activa do parto reduza significativamente a incidência de infecções neonatais graves, a indução activa do parto pode reduzir os resultados neonatais adversos devido à corioamnionite, hipoidrâmnio e angústia fetal (grau II/B).
No caso de 34 a 34 semanas +6 semanas de gestação, como a RDS ocorre em mais de 5% dos recém-nascidos, não existe uma opinião unânime nos círculos académicos nacionais e internacionais sobre se o período gestacional deve ou não ser alargado para 35 semanas.
O procedimento para PPROM é mostrado na Figura 1.
(ii) Gestão durante a conservação fetal expectante
1. maturação pulmonar fetal: A aplicação antenatal de glicocorticóides para a maturação pulmonar fetal pode reduzir a ocorrência de SDR neonatal, HIV e NEC sem aumentar o risco de infecção materna e fetal (grau I/A).
(1) Indicações: Os glicocorticóides devem ser administrados a qualquer pessoa <34 semanas de gestação que não tenha contra-indicações para uma terapia de preservação fetal expectante. No entanto, o efeito dos glucocorticosteróides administrados antes das 26 semanas de gestação é incerto e recomenda-se que os glucocorticosteróides sejam administrados após as 26 semanas de gestação. ≥In visão do estado actual da medicina perinatal na China e das recentes directrizes para o parto prematuro desenvolvidas pelo Grupo de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa, recomenda-se que a gestão da maturação pulmonar fetal em mulheres grávidas com PPROM de 34 a 34 semanas + 6 semanas de gestação seja decidida de acordo com a sua situação individual e o nível médico local, mas se a mulher grávida tiver diabetes mellitus gestacional combinada, recomenda-se a maturação pulmonar fetal. (2) Utilização específica: Dexedrine
(2) Uso específico: Dexametasona 6 mg intramuscular em mulheres grávidas (a dose habitual na China é de 5 mg) cada 12 horas para 4 doses, ou betametasona 12 mg intramuscular em mulheres grávidas uma vez por dia para 2 doses. É recomendado mesmo para mulheres grávidas que não se espera que completem 1 curso de tratamento e que possam ter algum efeito, mas não é aconselhável encurtar o intervalo entre as doses. Um único curso de tratamento com glucocorticóides antes das 32 semanas de gestação, numa mulher grávida que ainda não tenha dado à luz e que, após 2 semanas de 1 curso de tratamento, ainda tenha menos de 32 semanas + 6 semanas de gestação e se espere que termine a sua gravidez a curto prazo, pode receber um segundo curso de tratamento, mas o curso total do tratamento não deve exceder 2. Não há tratamento especial para mulheres grávidas com diabetes combinada ou diabetes gestacional, mas deve ser prestada atenção à monitorização dos níveis de glicose no sangue para prevenir a cetose devido à glucose excessiva do sangue.
2. aplicação de antibióticos: A principal causa de PPROM é a infecção, na sua maioria subclínica, e podem ser encontradas provas de infecção na cavidade amniótica em 30% a 50% de PPROM. Mesmo que a infecção não esteja presente no momento, é propensa a infecção episódica durante o processo de preservação fetal expectante devido à ruptura de membranas. O valor dos antibióticos profiláticos para PPROM é certo, prolongando efectivamente o período de incubação da PPROM, reduzindo a incidência de corioamnionite, reduzindo a taxa de parto dentro de 48 h e 7 d após a ruptura das membranas, e reduzindo a taxa de infecção neonatal, bem como a taxa de anomalias na ecografia craniana neonatal (grau I/A).
Aplicação específica: ACOG recomendou antibióticos eficazes baseados em evidências, principalmente ampicilina combinada com eritromicina IV durante 48 h, seguida de amoxicilina oral combinada com entero-eritimicina durante 5 d. Dosagem específica: ampicilina 2 g + eritromicina 250 mg IV a cada 6 horas durante 48 h, amoxicilina 250 mg combinada com entero-eritimicina 333 mg a cada 8 horas durante 5 d. Só a eritromicina pode ser administrada oralmente por 10 d. Os antibióticos Ampicilina + clavulanato de potássio devem ser evitados à medida que aumentam o risco de necrotização da colite do intestino delgado no recém-nascido. No entanto, como a resistência aos antibióticos é muito grave na China, a escolha de medicamentos e regime deve basear-se em circunstâncias individuais com referência ao regime antibiótico recomendado pela ACOG.
Se houver contracções regulares, recomenda-se a aplicação de inibidores de contracção durante 48 horas para completar o tratamento com glicocorticóides para promover a maturação pulmonar fetal e reduzir a ocorrência de SDR no recém-nascido, ou para encaminhar o paciente para um hospital com uma UCI neonatal a tempo. O risco de corioamnionite e abrupção da placenta deve ser reavaliado se as contracções regulares ainda estiverem presentes após a conclusão do tratamento acima referido, e não deve ser continuado se houver infecção definitiva ou se o parto já estiver em curso, e os supressores de contracções não devem ser utilizados em parto prolongado para prolongar o ciclo gestacional.
Estudos randomizados controlados sugerem que o sulfato de magnésio em mulheres grávidas em risco de parto antes das 32 semanas de gestação pode reduzir a taxa de paralisia cerebral em bebés sobreviventes. Portanto, o sulfato de magnésio pode ser considerado para a protecção do sistema nervoso fetal em mulheres PPROM em risco de parto em qualquer altura antes das 32 semanas de gestação, mas não existe um protocolo uniforme.
Os supressores de contracção comummente utilizados são delícias (3), cisticercose (7), e outros medicamentos (8).
4) Monitorização durante a expectativa: Tratamento conservador da expectativa com repouso de alta brecha no leito, evitando exames anal e vaginais desnecessários, monitorização dinâmica do volume de líquido amniótico, estado fetal, abrupção da placenta e monitorização regular de sinais de corioamnionite e parto. Não existe consenso sobre a frequência óptima de monitorização. Os métodos actuais de monitorização incluem monitorização regular por ultra-sons do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico, monitorização do coração fetal, e detecção de indicadores de infecção. Durante o descanso de cama, deve ter-se o cuidado de evitar complicações que possam resultar de um descanso prolongado, tais como trombose e atrofia muscular. Em caso de infecção, angústia fetal, abrupção da placenta e líquido amniótico persistente baixo durante o tratamento conservador, a interrupção da gravidez deve ser considerada, enquanto que em casos estáveis a interrupção da gravidez pode ser esperada após ≥34 semanas de gestação.
(iii) Modo de entrega
A escolha do método de parto para PPROM deve ter em conta a idade gestacional, a taxa de sobrevivência do bebé prematuro, a presença de líquido amniótico ou corioamnionite, a capacidade do feto de tolerar contracções, a orientação fetal, etc. PPROM não é uma indicação para cesarianas e o método de parto deve seguir a prática obstétrica padrão. As indicações para a cesariana devem ser relaxadas. As entregas vaginais não são normalmente realizadas por incisão perineal e não se recomenda a utilização de pinça profiláctica. Se for indicada uma cesariana, é preferível fazer o parto por cesariana; se o bebé estiver em posição de cesariana, é preferível fazer o parto por cesariana, mas isto deve ser ponderado em função da idade gestacional e das condições médicas locais. Em caso de suspeita de infecção intra-uterina ou de infecção intra-uterina definitiva, realizar cultura da cavidade amniótica e esfregaços de orelha recém-nascida.
(iv) Outras questões
1. gestão de hipoidrâmnios: Um índice de líquido amniótico <5 cm ou uma profundidade vertical máxima do plano do líquido amniótico <2 cm é considerado como hipoidrâmnios e é uma complicação comum do PPROM. Recomenda-se que a profundidade vertical máxima do nível de líquido amniótico seja utilizada para monitorizar o volume de líquido amniótico em PPROM. Um volume adequado de líquido amniótico é essencial para o desenvolvimento pulmonar fetal e se o líquido amniótico for demasiado baixo antes de 26 semanas de gestação pode levar a hipoplasia pulmonar fetal; deformidades fetais como o rosto de POTTER, contraturas de membros e deformidades do esqueleto. Além disso, o líquido amniótico baixo é também um factor de alto risco para a corioamnionite e o desconforto fetal. No entanto, a perfusão da cavidade amniótica não melhora o resultado da gravidez. A perfusão intra-amniótica em antecipação da preservação fetal não melhora significativamente a incidência de displasia pulmonar, e a perfusão amniótica durante o parto não reduz significativamente a incidência de sofrimento fetal nem diminui a taxa de cesariana. Por conseguinte, a amniocentese não é recomendada em casos de líquido amniótico baixo. Se o líquido amniótico for demasiado baixo, monitorizar de perto a corioamnionite e o sofrimento fetal e interromper a gravidez quando apropriado.
2. se esperar a preservação do feto em casa: a PROM definitiva não é adequada para a preservação em casa devido à dificuldade em prever mudanças na condição que podem ocorrer a qualquer momento; se as membranas forem quebradas a um nível elevado, após um período de hospitalização e observação, o líquido amniótico já não flui, o ultra-som indica volume normal de líquido amniótico e não há complicações relacionadas, a casa pode ser considerada, mas a temperatura corporal deve ser monitorizada e devem ser realizados controlos pré-natais regulares.
3. gestão da PPROM após a cerclagem cervical: a cerclagem cervical é um factor de alto risco para a PPROM, que ocorre em cerca de 38% dos casos. Os pontos devem ser retirados imediatamente? É também uma questão clínica frequente. Há uma falta de estudos prospectivos controlados aleatorizados; estudos retrospectivos descobriram que se o fio cerclage for retido pode prolongar significativamente a semana gestacional para além das 48 h, mas pode aumentar significativamente a incidência de corioamnionite materna, infecção neonatal e sepse neonatal, pelo que se recomenda uma gestão individualizada. Para PPROM com menos de 24 semanas de gestação as mulheres grávidas podem remover o fio e abandonar o feto; para PPROM com 24 a 27 semanas +6 de gestação Para PPROM com 24 a 27 semanas +6 semanas de gestação, a decisão de esperar tratamento e dar maturação pulmonar fetal é baseada no consentimento informado da paciente e circunstâncias individuais; para PPROM com 28 a 31 semanas +6 semanas de gestação, a remoção dos pontos ou retenção pode ser considerada individualmente após a conclusão da maturação pulmonar fetal sem contra-indicações; em ≥32 semanas de gestação, a remoção dos pontos deve ser considerada após o diagnóstico de PROM (nível II/B).