O nascimento prematuro representa aproximadamente 12% de todos os nascimentos nos Estados Unidos e é um dos principais contribuintes para a morbilidade e mortalidade perinatal (1,2). Apesar da investigação progressiva no terreno, a incidência de nascimento pré-termo aumentou gradualmente para 38% desde 1981 (3). A ruptura prematura das membranas (PROM) é uma complicação que representa aproximadamente um terço de todos os nascimentos prematuros. Há um pequeno atraso entre o parto e a ruptura das membranas, o que aumenta a propensão para a infecção perinatal e a compressão intra-uterina do cordão. Assim, tanto a PROM como a ruptura prematura das membranas antes do termo completo podem levar a uma morbidade e mortalidade perinatal significativa. O protocolo ideal para a avaliação e tratamento clínico das mulheres com PROM a termo e pré-termo é actualmente controverso. A gestão depende da gravidez g e de uma avaliação do risco associado ao parto prematuro e do risco relativo de infecção intra-uterina, abrupção da placenta e acidentes com o cordão umbilical que podem ocorrer durante o processo de expectativa. O objectivo desta literatura é fornecer uma visão geral da actual compreensão destas condições, bem como fornecer directrizes para a gestão que foram validadas por estudos de resultados baseados em gestão adequada, e também directrizes baseadas em consenso e opinião de peritos. Antecedentes] PROM é definido como uma ruptura de membranas fetais que ocorre antes do início do parto, com ruptura de membranas que ocorre antes das 37 semanas de gestação referida como ruptura prematura pré-termo de membranas (PPROM). Embora a PROM a termo seja um processo fisiológico normal devido à decomposição gradual das membranas fetais, a PROM a termo pode ser o resultado de múltiplos mecanismos patológicos actuando isoladamente ou em combinação (4). A idade gestacional e o estado fetal no momento da ruptura das membranas têm um impacto significativo sobre a etiologia e o resultado da PROM. A gestão pode ser determinada pela presença ou ausência de infecção intra-uterina significativa, progresso do trabalho de parto ou compromisso fetal. Quando estes factores não estão presentes, particularmente em casos de PROM sem complicações, a gestão obstétrica pode afectar significativamente os resultados maternos e infantis. A avaliação adequada da idade gestacional e o conhecimento dos domínios de risco materno, fetal e neonatal são necessários para a avaliação, aconselhamento e cuidados adequados dos doentes com PROM. Etiologia] Uma variedade de factores pode contribuir para a ruptura prematura das membranas. A termo completo, a fragilidade das membranas pode resultar de uma combinação de alterações fisiológicas e forças de corte causadas por contracções uterinas (5-8). A infecção da cavidade intra-amniótica tem demonstrado estar frequentemente associada a PROM não complicada, especialmente quando a PROM não complicada ocorre numa idade gestacional anterior (9). Além disso, outros factores tais como baixo rendimento socioeconómico, hemorragia a meio e no final da gravidez, baixo índice de massa corporal (um número derivado da divisão do peso em quilogramas por altura em metros quadrados) inferior a 19,8, deficiências nutricionais de cobre e ácido ascórbico, perturbações do tecido conjuntivo (por exemplo, síndrome da pele hiperelástica), tabagismo materno, conização cervical ou laparotomia, doença pulmonar durante a gravidez, hiperextensão uterina e amniocentese têm sido associados a a ocorrência de PROM sem complicações (10-19). O risco de recorrência de PROM sem complicações varia de 16% a 32% (20,21). Além disso, mulheres com antecedentes de parto prematuro (especialmente se o parto prematuro for devido a PROM), gravidez a médio prazo com encurtamento cervical (menos de 25 mm) e a gravidez actual com parto prematuro ou contracções, aumentam o risco de PROM (12,22). Embora todos estes factores de risco possam agir individualmente ou em concertação na causa da PROM, não haverá factores de risco aceites em muitos casos de PROM. Por conseguinte, é difícil identificar uma estratégia de tratamento eficaz para prevenir a PROM. Estudos recentes mostraram que a terapia com progesterona pode reduzir o risco de trabalho de parto prematuro ou PROM devido ao trabalho de parto espontâneo prematuro recorrente (23,24). Contudo, como a maioria dos casos de PROM ocorre em mulheres sem factores de risco aparentes, o tratamento após o início da ruptura das membranas é um pilar dos cuidados de saúde. Ruptura prematura das membranas em gravidezes a termo As complicações da PROM a termo representam aproximadamente 8% de todas as gravidezes e são frequentemente seguidas pelo rápido início do trabalho de parto e parto espontâneos. Um grande ensaio aleatório mostrou que metade das mulheres com PROM que foram submetidas a tratamento expectante entregaram no prazo de 5 horas e 95% entregaram no prazo de 28 horas após a rotura das membranas (25). O risco materno mais notável de PROM a termo é a infecção intra-uterina, com o risco a aumentar com a duração da ruptura das membranas (25-29), e os riscos fetais associados à PROM a termo incluem a compressão do cordão umbilical e a infecção episódica. Fuga de líquido amniótico após amniocentese A ocorrência de fuga de líquido amniótico após amniocentese está associada a um resultado melhor do que a PROM espontânea sem complicações. Verificou-se que o risco de PROM era de 1-1,2% num estudo de mulheres submetidas a amniocentese a meio da gravidez devido ao diagnóstico pré-natal de um distúrbio genético, e a taxa de perda de gravidez devido a este risco era de 0,06% (30). A maioria dos pacientes terá as suas membranas novamente seladas e o seu volume de líquido amniótico voltará ao normal. Independentemente da gestão obstétrica ou apresentação clínica, o parto no prazo de uma semana é o resultado mais comum para qualquer paciente com PROM pré-termo que carece de terapia adjuvante. quanto mais cedo a PROM ocorrer na gravidez, maior será o atraso. Com o tratamento expectante, 2,8-13% das mulheres podem esperar a cessação da fuga de líquido amniótico e podem voltar ao volume normal de líquido amniótico. Infecções clinicamente significativas da cavidade amniótica ocorrem em 13-60% das mulheres com PROM não esterno e a incidência de infecções pós-parto é de 2-13% (33-37). A incidência de infecção aumenta com a diminuição da idade gestacional na ruptura das membranas (38, 39) e aumenta com a dedilhação vaginal (40). As anomalias da prevenção fetal aumentam PROM pré-termo, com a abrupção da placenta a ocorrer em 4-12% dos PROM pré-termo (41, 42), mas as sequelas maternas graves são pouco comuns (35, 43). O risco mais importante para o feto após um PROM a termo não completo é a complicação do parto prematuro, e a angústia respiratória tem sido relatada como a complicação mais comum em bebés prematuros de todas as idades gestacionais antes do termo completo (4, 44). A incidência de outras doenças graves, incluindo infecções neonatais, hemorragia intraventricular e colite do intestino delgado necrosante estão também associadas ao parto prematuro, mas estas complicações tornam-se menos comuns quanto mais próximo do termo. A PROM a termo e a exposição à inflamação intra-uterina estão associadas a um risco acrescido de desenvolvimento neurológico deficiente (9, 45). Após validação do uso de corticosteróides, intervalos prolongados, idade gestacional no parto e peso à nascença, membranas rompidas na idade gestacional anterior foram também associadas a um risco acrescido de danos da matéria branca neonatal (P<0,001) (46). No entanto, não há dados que sugiram que a entrega imediata pós-promessa evite estes riscos. A presença de infecção materna cria um risco adicional de infecção neonatal. Os 1-2% de morte fetal pré-natal no útero após um baile de finalistas sem complicações é atribuída a infecções, acidentes com cordas e outros factores. Ruptura prematura das membranas em fetos não viáveis A taxa de sobrevivência do feto após PROM às 24-26 semanas de gestação é de aproximadamente 57% (47). Uma recente revisão sistemática envolvendo 201 pacientes de 11 estudos mostrou uma taxa de sobrevivência perinatal de 21% para pacientes com fetos pré-termo viáveis à espera de tratamento após PROM (48). Os dados de sobrevivência podem variar de acordo com o local de estudo. A maioria dos estudos de gravidez a meio-termo e fetos não viáveis com PROM utilizaram análise retrospectiva e incluíram apenas os pacientes que eram adequados e receberam tratamento prospectivo, o que pode ter prolongado os tempos de espera e melhorado significativamente os resultados. Um pequeno número de pacientes com PROM em fetos não viáveis terá um período de espera prolongado. Uma revisão de 12 estudos avaliou pacientes com PROM a meio da gravidez, com o período médio prolongado variando de 10,6 a 21,5 dias (47), com 57% dos pacientes a dar à luz no prazo de uma semana e 22% a continuar durante um mês ou mais. A taxa de natimorto subsequente para PROM às 16-28 semanas de gestação variou de 3,8% a 22% (11, 33, 49), em comparação com 0-2% às 30-36 semanas de gestação (50, 51). O aumento da mortalidade pode ser explicado pelo aumento da susceptibilidade à compressão do cordão ou susceptibilidade fetal à hipoxia e infecção intra-uterina. Este resultado reflecte o facto de que nenhuma intervenção para um feto pré-natal viável é também uma opção. As complicações maternas graves após PROM em gravidezes de meio termo e fetos não viáveis incluem infecção intra-amniótica, endometrite, abrupção placentária, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A sepsis materna é uma complicação rara mas grave, representando aproximadamente 1% dos casos, e há relatos individuais de morte materna devido a infecção em tais casos (52). O resultado dos sobreviventes da ruptura prematura das membranas a termo depende da idade gestacional, sintomas de infecção, prolongamento e outras complicações para a mãe e para o feto. Várias condições de compressão pulmonar fetal ou baixo líquido amniótico, ou ambas, podem levar à insuficiência pulmonar. O risco de insuficiência pulmonar fetal após a PROM às 16-26 semanas de gestação tem variado de <1% a 27% (37, 52). A insuficiência pulmonar fatal secundária à ruptura de membranas após 24 semanas de gestação raramente ocorre, presumivelmente porque o crescimento alveolar ocorreu o suficiente para apoiar o desenvolvimento pós-natal (53, 54). Ruptura de membranas em gravidezes anteriores a meio-termo, hipoidrâmnio de líquido amniótico grave e duração da ruptura que dura mais de 14 dias são todos determinantes importantes do risco de insuficiência pulmonar (55, 56). Hipoidrâmnios prolongados têm também sido associados a deformidades in utero, incluindo anomalias faciais (por exemplo, orelhas baixas e cânticos mediais), contraturas de membros e outras anomalias posturais. [Considerações clínicas e recomendações] Como é diagnosticada a ruptura prematura das membranas? O diagnóstico na maioria dos casos de PROM pode ser feito com base na história e no exame físico do paciente. Em particular, o exame antes do termo completo deve ser realizado de forma a minimizar o risco de causar infecção. Como a especulação cervical aumenta o risco de infecção e a utilização de um espéculo não fornece informação válida, deve ser evitada a menos que o paciente esteja em trabalho de parto ou a planear o parto (49, 57-59). O exame do espéculo estéril pode ser utilizado para detectar a cervicite e o prolapso do cordão ou do feto, para avaliar as hipóteses de dilatação cervical e alojamento, e para obter uma cultura de secreções, conforme o caso. O diagnóstico de membranas rompidas pode ser estabelecido visualizando o fluido que flui do canal cervical. Se o diagnóstico ainda estiver em dúvida, o pH do fluido na parede vaginal lateral ou na abóbada vaginal posterior é testado para avaliação. As secreções vaginais têm geralmente um pH de 4,5-6,0, enquanto que o líquido amniótico tem geralmente um pH de 7,1-7,3. Resultados falso-positivos ocorrem frequentemente na presença de contaminação de sangue ou sémen, anti-sépticos alcalinos ou vaginose bacteriana. Podem ocorrer falsos resultados negativos quando a fuga de líquido amniótico persiste durante muito tempo e quando a quantidade de líquido amniótico residual é extremamente baixa. A informação secundária pode também ser obtida através de esfregaço do fórnice vaginal posterior (evitando muco cervical) e secagem de um corte microscópico do fluido vaginal retirado, que é visível como ramos dendríticos (alterações do tipo feto) sob o microscópio, indicando ainda mais a ruptura das membranas fetais. O exame ultra-sónico do volume de líquido amniótico para documentar hipoidrâmnios pode ser um adjunto útil, mas não é um diagnóstico. Quando a história clínica e o exame físico são equívocos, a injecção transabdominal guiada por ultra-sons de corante índigo carmim (1 ml em 9 ml de solução salina estéril) seguida da observação do fluido azul que flui da vagina é um diagnóstico definitivo de ruptura de membranas. Qual é o tratamento inicial depois de diagnosticada a PROM? Em todos os casos de PROM, a idade gestacional, a posição fetal e a saúde fetal devem ser determinadas. Em doentes de qualquer idade gestacional com infecção intra-uterina significativa, abrupção da placenta, ou evidência de comprometimento fetal, o melhor tratamento é a pronta entrega. Na ausência de uma indicação para entrega imediata, pode ser obtido um teste laboratorial para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae a partir do colo do útero, se disponível para fazer um diagnóstico. A necessidade de profilaxia estreptocócica do grupo B no caso de uma entrega sem complicações de PROM está bem estabelecida (60). A monitorização electrónica do ritmo cardíaco fetal e das contracções pode proporcionar a oportunidade de identificar a compressão oculta do cordão e de avaliar as contracções assintomáticas em pacientes com PROM sem complicações. Um estudo mostrou desacelerações variáveis em 32% das mulheres com um PROM a termo incerto (61). Os pacientes com uma pontuação biofísica de Q6 e parto em 24 horas demonstraram estar associados a culturas positivas de líquidos amnióticos e infecções perinatais, e a sua associação foi confirmada por pelo menos oito estudos (62), a maioria dos quais avaliou o feto diariamente em pacientes após uma PROM não complicada. Os resultados anormais dos testes devem reavaliar o estado clínico e podem levar a uma decisão de proceder à entrega. É importante lembrar que a possibilidade de um teste do ritmo cardíaco fetal não reactivo a menos de 32 semanas gestacionais se deve ao facto de o feto imaturo ser realmente saudável; contudo, uma vez obtido um resultado reactivo, um resultado não reactivo subsequente deve ser considerado suspeito. Não existe consenso entre os peritos sobre a frequência e o modo óptimo de monitorização fetal face ao PROM. Qual é a melhor maneira de iniciar o tratamento em pacientes com ruptura prematura de membranas a termo? A monitorização do ritmo cardíaco fetal deve ser usada para avaliar o estado fetal. As datas padrão devem ser verificadas de novo para avaliar a idade gestacional porque, de facto, todos os aspectos do tratamento subsequente dependem desta informação. Porque se considera que o melhor resultado para a profilaxia estreptocócica do grupo B é dentro de 4 horas antes do parto, quando a decisão de parto é tomada, a profilaxia estreptocócica do grupo B deve ser dada com base nos resultados da cultura anterior ou se o doente estiver em alto risco sem um teste de cultura anterior (60). O maior estudo randomizado até à data descobriu que a indução de parto com contracções reduziu o intervalo entre a PROM e o parto, não só sem aumentar a cesariana ou infecção neonatal, mas também reduziu a incidência de corioamnionite, a prevalência de febre pós-parto e a antibioticoterapia neonatal (25). Estes dados sugerem que para as mulheres com PROM a termo, o parto deve ser induzido no momento da ruptura manifesta das membranas, utilizando frequentemente um gotejamento de contracção para provocar um nascimento pródromo, a fim de reduzir o risco de corioamnionite. Dar tempo suficiente para que o período de trabalho latente progrida. Quando é recomendado o parto para a ruptura prematura de membranas num feto prematuro? O momento do parto depende da idade gestacional e do estado fetal (ver Quadro 1) e há variação entre instituições quanto ao melhor momento de entrega. Com 32-33 semanas completas de gestação, o risco de complicações graves do parto prematuro é baixo se as amostras de líquido amniótico colhidas por vaginal ou amniocentese confirmarem a maturidade dos pulmões fetais (51). Por conseguinte, se for estabelecido que os pulmões fetais estão maduros, deve ser considerada a indução do trabalho de parto. Se a maturidade do pulmão fetal não puder ser estabelecida, o tratamento expectante pode ser benéfico. A eficácia dos corticosteróides, recomendada por alguns peritos para mulheres com PROM a 32-33 semanas gestacionais completas, não está especificamente descrita. Devido ao risco aumentado de corioamnionite (63, 64) e ao facto de os corticosteróides pré-natais não serem recomendados após 34 semanas de gestação para promover a maturação do pulmão fetal, recomenda-se o parto quando a PROM ocorre em ≥34 semanas de gestação. As pacientes com PROM que ocorram entre 24 e 31 semanas de gestação devem ser tratadas com expectativa até 33 semanas de gestação se não existirem contra-indicações maternais ou fetais. A expectativa prolongada com antibióticos profilácticos e um curso de corticosteróides pré-natais pode ajudar a reduzir o risco de infecção e a morbilidade neonatal relacionada com a idade.