A China é um grande país com cancro do fígado, responsável por mais de 55%; de novos doentes primários com cancro do fígado em todo o mundo todos os anos. O cancro hepático hepatocelular (HCC) é o principal tipo de cancro primário do fígado na China (cerca de 95%), e devido ao seu início insidioso e sintomas iniciais atípicos, a maioria dos doentes já se encontra na fase intermédia e tardia quando são diagnosticados, tendo perdido a oportunidade de se submeter a tratamento radical, pelo que o seu prognóstico é extremamente pobre. Apesar da emergência de novos conceitos, novos tratamentos e novos medicamentos nos últimos anos, a eficácia do carcinoma hepatocelular avançado ainda não é optimista, e o tempo médio de sobrevivência sem qualquer tratamento é de apenas 3-6 meses. Vale a pena explorar como utilizar razoavelmente os tratamentos existentes para fornecer um tratamento abrangente, sequencial e individualizado a pacientes com cancro hepatocelular avançado, a fim de prolongar o período de sobrevivência e melhorar a qualidade de sobrevivência. 1. Conceito e significado de tratamento abrangente individualizado O tratamento abrangente individualizado refere-se a um plano de tratamento abrangente individualizado baseado nas condições específicas do paciente em diferentes fases de desenvolvimento da doença, diferentes fases e condições, combinado com evidência médica baseada em evidências, com uma modalidade de tratamento como modalidade principal e outras modalidades de tratamento como modalidades suplementares, a fim de alcançar o objectivo de maximizar a qualidade de sobrevivência do paciente e prolongar o período de sobrevivência. O conceito geral de carcinoma hepatocelular avançado é que o paciente perdeu a hipótese de tratamento radical ou metástase distante no estado de desenvolvimento do tumor, e o curso da doença atingiu o fim, e o período de sobrevivência geralmente não ultrapassa seis meses. Embora a aplicação clínica do sorafenibe tenha trazido esperança a este grupo de pacientes, a eficácia global do carcinoma hepatocelular avançado é ainda insatisfatória, e é difícil alcançar a eficácia desejada apenas com um tratamento, e há uma falta de provas correspondentes de medicina de investigação. Entretanto, para o carcinoma hepatocelular primário, mostra uma heterogeneidade óbvia devido às diferenças nas doenças hepáticas combinadas, presença ou ausência de cirrose e seu grau, tamanho do tumor e sua localização, presença ou ausência de invasão vascular, grau activo de replicação viral, estado geral dos pacientes, sexo, e mesmo estado económico. Mesmo tumores do mesmo tamanho podem ter manifestações clínicas completamente diferentes, e as suas respostas ao tratamento são também muito diferentes, o que nos obriga a analisar as características individuais de cada paciente com cancro do fígado e a adoptar planos de tratamento individualizados e abrangentes em combinação com várias modalidades de tratamento existentes, a fim de prolongar o tempo de sobrevivência e melhorar a qualidade de vida tanto quanto possível. Para prolongar o tempo de sobrevivência dos pacientes e melhorar a qualidade de vida tanto quanto possível. O papel e o valor de várias modalidades de tratamento em doentes avançados com cancro do fígado Os métodos de tratamento do cancro primário do fígado incluem principalmente a hepatectomia parcial, transplante de fígado, terapia de ablação local, quimioembolização da artéria transhepática (TACE), radioterapia, terapia orientada, imunoterapia, medicina tradicional chinesa e assim por diante. O tratamento individualizado não é uma escolha arbitrária destes tratamentos. Sob o actual paradigma de tratamento, o tratamento padronizado deve satisfazer os requisitos da medicina baseada na evidência e, por conseguinte, as directrizes clínicas baseadas na melhor evidência são a base para determinarmos planos de tratamento individualizados. As directrizes comummente utilizadas para o tratamento do cancro do fígado incluem directrizes NCCN, directrizes BCLC, directrizes AASLD e assim por diante, e os nossos estudiosos também formularam o Consenso de Peritos em Diagnóstico e Tratamento Padronizado do Cancro do Fígado Primário, de acordo com a situação real na China. (1) Ressecção do fígado: a hepatectomia parcial ainda é o melhor meio para tratar o cancro do fígado em fase inicial, mas a ressecção radical já não está disponível para pacientes com cancro do fígado em fase avançada. A ressecção hepática desempenha apenas um papel auxiliar no tratamento do cancro do fígado em estado avançado, e o principal objectivo é lidar com complicações causadas pelo cancro do fígado, aliviar sintomas e reduzir a carga tumoral. Por exemplo, se o tumor for enorme e comprimir os órgãos circundantes, a redução cirúrgica do tumor pode aliviar os sintomas da compressão; se as condições permitirem, a cirurgia paliativa pode ser realizada para parar o sangramento urgentemente e salvar a vida do paciente; se o cancro do fígado for combinado com trombose da veia porta, a hepatectomia + trombose da veia porta pode impedir a trombose do cancro de invadir a veia porta, reduzir a pressão da veia porta, reduzir a incidência de ascite persistente e a ruptura de varizes esofágicas e hemorragia. No caso de carcinoma hepatocelular com múltiplas metástases intra-hepáticas, a ressecção do tumor principal pode reduzir a carga tumoral e proporcionar oportunidades e condições para o próximo tratamento abrangente. Contudo, vale a pena notar que a hepatectomia é apenas um meio auxiliar no tratamento abrangente do cancro hepático avançado, e o papel da cirurgia não deve ser exageradamente exagerado. (2) Transplante hepático: O transplante de fígado para o tratamento de pequeno carcinoma hepatocelular combinado com cirrose tem sido amplamente reconhecido, mas ainda há um debate sobre se o carcinoma hepatocelular avançado é adequado para o transplante de fígado. A maioria dos estudiosos acredita que o cancro hepatocelular, especialmente o cancro hepatocelular avançado, é susceptível de recorrência após o transplante de fígado, e a aplicação de medicamentos imunossupressores pós-operatórios promove o crescimento de células tumorais residuais, tornando pobre o prognóstico do transplante de fígado para o cancro hepatocelular avançado, e juntamente com a escassez de doadores, o cancro hepatocelular não deve ser incluído como indicação para o transplante de fígado, e os doadores limitados devem ser dados a pacientes com cancro hepatocelular precoce ou doença benigna que necessitem de transplante. Contudo, algumas pessoas acreditam que o transplante de fígado é a única medida que pode prolongar a vida e melhorar a qualidade de vida de pacientes com cancro do fígado, especialmente aqueles com cancro do fígado avançado, e que pode ser realizado. Na nossa opinião, o transplante de fígado é complicado e caro, e o benefício de sobrevivência para pacientes com cancro de fígado avançado não é certo, e ainda há uma séria escassez de doadores, pelo que o transplante de fígado não é recomendado para pacientes com cancro de fígado avançado. (3) Terapia de ablação local: A terapia de ablação local é um tipo de tratamento que mata directamente tumores localmente sob a orientação da tecnologia de imagem, e actualmente a ablação por radiofrequência (RFA) é mais comummente utilizada. Por exemplo, em pacientes com lesões multifocais, o tumor principal pode ser removido cirurgicamente e as lesões residuais podem ser tratadas com RFA intra-operatórias, o que não só reduz os danos no fígado residual, mas também melhora o rigor do tratamento. A RFA é também frequentemente combinada com tratamentos intervencionais para melhorar a eficácia. (4) Quimioembolização da artéria hepática transcatecteriana (TACE): Para pacientes avançados que não podem ser submetidos a cirurgia radical, a TACE é um tratamento paliativo eficaz e actualmente a principal modalidade de tratamento para o carcinoma hepatocelular intermediário a avançado. Para além do tratamento paliativo do cancro do fígado inoperável, o TACE pode ser combinado com a cirurgia para se tornar uma parte importante do tratamento abrangente. O TACE pré-operatório pode reduzir o tamanho do tumor e recuperar a hipótese de cirurgia para algum carcinoma hepatocelular de outro modo não previsível. Para casos com elevado risco de recidiva pós-operatória, tais como aqueles com margens cirúrgicas próximas e lesões satélite, o tratamento pós-operatório de TACE pode prolongar o tempo de sobrevivência sem tumor e o tempo de sobrevivência global. (5) Radioterapia: Estudos radiobiológicos modernos confirmaram que o cancro hepatocelular do fígado é um tumor sensível à radioterapia, e que a sua radiosensibilidade é equivalente à do carcinoma escamoso hipofractor. Para pacientes com carcinoma hepatocelular avançado, uma radioterapia adicional sobre a embolização intervencionista da quimioterapia pode compensar as deficiências da terapia intervencionista sozinha, melhorando assim ainda mais a eficácia dos pacientes com CHC. Para pacientes com CHC mais avançados, tais como pacientes com trombose tumoral tanto da veia porta como da veia cava inferior, a radioterapia pode também prolongar a sua sobrevivência. (6) Terapia com alvos moleculares: A terapia molecular direccionada para tumores refere-se ao método de tratamento que mata ou inibe as células tumorais actuando especificamente sobre um ou alguns locais moleculares chave no processo de desenvolvimento tumoral. O medicamento alvo sorafenib entrou na fase de aplicação clínica, e os seus principais locais de acção são Raf kinase na via Ras/Raf/MEK/Erk e VEGFR (factor de crescimento endotelial vascular) e PDGFR (receptor do factor de crescimento derivado de plaquetas) na via do factor de crescimento vascular, que pode inibir tanto a proliferação de células tumorais como a neovascularização do tecido tumoral, e é um agente terapêutico molecular alvo múltiplo. Estudos clínicos demonstraram que o sorafenibe prolonga significativamente a sobrevivência sem progressão e a sobrevivência global em doentes com carcinoma hepatocelular avançado/progressivo inoperável. A terapia orientada pode ser utilizada para pacientes com CHC avançado progressivo que não podem receber tratamento radical, como cirurgia e ablação por radiofrequência, ou em combinação com outras modalidades de tratamento paliativo, como o TACE, dependendo da vontade do paciente e do seu estado financeiro. Na experiência de utilização no Hospital do Cancro da Academia Médica, há pacientes com carcinoma hepatocelular avançado que foram tratados com terapia direccionada, o tumor encolheu significativamente e teve a oportunidade de ser operado. (7) Quimioterapia sistémica: No passado, pensava-se que o carcinoma hepatocelular avançado era altamente resistente aos agentes quimioterápicos citotóxicos. A literatura relata que a eficácia objectiva da quimioterapia única ou combinada da quimioterapia sistémica é baixa e varia muito (0-25%;), o que se deve principalmente à existência de resistência primária aos fármacos no CHC e ao facto de a maioria do CHC ocorrer com base em doenças hepáticas pré-existentes, com função hepática prejudicada, fraca tolerância aos fármacos quimioterápicos e dificuldade em alcançar a dose ideal de administração. Nos últimos anos, a utilização generalizada de alguns novos medicamentos quimioterápicos altamente eficazes e menos tóxicos e o nível crescente de investigação clínica tornaram o conceito tradicional de que o HCC não é adequado para a quimioterapia sistémica questionável e desafiante. Vale a pena mencionar que o sucesso de um grande estudo clínico fase III (EACH trial) do regime FOLFOX 4 para o carcinoma hepatocelular conduzido por estudiosos chineses demonstrou benefícios significativos da quimioterapia sistémica para o CHC avançado em termos de taxa de controlo da doença, sobrevivência sem progressão, sobrevivência global e segurança, alterando o status quo da falta de regimes padrão para a quimioterapia sistémica no CHC avançado. Acredita-se que a quimioterapia sistémica irá ocupar um lugar importante no tratamento abrangente do CHC avançado. (8) Outros métodos de tratamento: incluindo terapia hormonal, imunoterapia, medicina herbal chinesa, etc., ainda não são muito eficazes e desempenham apenas um papel auxiliar no tratamento abrangente do carcinoma hepatocelular avançado. O prognóstico global dos doentes com carcinoma hepatocelular avançado não é optimista, e é difícil conseguir o efeito de cura com quaisquer medidas de tratamento actuais. Muitos tratamentos podem ser acompanhados de muitas reacções adversas ao mesmo tempo que prolongam a sobrevivência dos pacientes, e causam uma enorme carga financeira aos pacientes e às famílias. Portanto, só avaliando cuidadosamente o estado da doença do doente e tendo em conta a situação familiar e financeira do doente, bem como as suas necessidades e expectativas de tratamento, é que o médico pode fazer um plano de tratamento individualizado e abrangente razoável. Vale a pena que cada oncologista pense em como fazer com que os pacientes tenham uma alta qualidade de vida com um longo período de sobrevivência. Deve também ser salientado que o actual plano de tratamento individualizado ainda é formulado por médicos combinando a sua própria experiência clínica e o desempenho clínico dos pacientes, e carece de evidência médica de alto nível baseada em evidências e padronização. O tratamento individualizado baseado na tipagem molecular do carcinoma hepatocelular é a direcção do desenvolvimento futuro, mas a actual base de investigação nesta área é ainda muito fraca, e há ainda um longo caminho a percorrer para se conseguir um verdadeiro tratamento individualizado.