De Outubro de 2008 a Fevereiro de 2011, o nosso departamento utilizou parafusos percutâneos ocos pediculares posteriores para fixação interna de instabilidade espinal em pacientes com fracturas toracolombares sem sintomas neurológicos, com operações intra-operatórias simples e bons resultados pós-operatórios imediatos. 1. dados clínicos 1.1 Dados gerais 26 pacientes, 16 homens e 10 mulheres, com idades compreendidas entre os 22-63 anos, média de 42 anos. Houve 7 casos de fracturas torácicas 11 e 12, 12 casos de fracturas lombares 1, 5 casos de fracturas lombares 2 e 2 casos de fracturas lombares 3. A causa da lesão: 13 casos de queda de altura, incluindo 2 casos combinados com fractura pélvica, 2 casos combinados com hemopneumotórax, 1 caso combinado com fractura do rádio esquerdo, 11 casos de acidente de automóvel, incluindo 2 casos combinados com fractura tibiofibular, 2 casos combinados com fractura esplénica, 2 outros casos, todos os pacientes com Denis do tipo três colunas eram fractura instável, e as indicações para reposicionamento e fixação posterior eram claras. 1.2 Preparação pré-operatória Todos os pacientes foram submetidos a um exame CT do corpo vertebral fracturado e a um exame MRI da coluna vertebral para compreender a ocupação do canal espinhal e os danos na medula espinal e no ligamento longitudinal posterior. Os pacientes com hemopneumotórax combinado foram retidos com drenos torácicos fechados, que foram removidos após revisão pós-operatória da TC torácica, enquanto os pacientes com outras fracturas combinadas foram submetidos a fixação interna com dissecção da fractura. 1.3 O procedimento foi realizado na posição prona habitual, com almofadas no peito e ancas e o abdómen suspenso no ar. Em primeiro lugar, o paciente recebe um posicionamento corporal aproximado e são colocados 4 queratóforos de posicionamento corporal. O comprimento dos queratóforos deve variar de cima para baixo e da esquerda para a direita para facilitar a identificação após a fluoroscopia. A fluoroscopia confirma que a agulha de punção está localizada superior e lateralmente ao “olho do gato”, e fluoroscopicamente a agulha está localizada por cima do pedículo. A agulha de punção é inserida na coluna anterior do corpo vertebral, a agulha guia é inserida, a fluoroscopia confirma a posição da agulha guia, o comprimento adequado do parafuso oco é seleccionado para inserção, escoramento e reposicionamento, a fluoroscopia confirma que a vértebra doente é reposicionada e o parafuso está na posição normal. A biela é colocada e a pele subcutânea é enxaguada e suturada. 1.4 Gestão pós-operatória Para além da gestão sintomática, os pacientes com outras fracturas foram submetidos a um repouso prolongado adequado no leito. Para os pacientes sem outras fracturas, o exercício activo dos músculos dos membros foi iniciado no segundo dia pós-operatório, e os músculos da parte baixa das costas foram exercitados como tolerado no terceiro dia pós-operatório. A cinta foi protegida durante 3 meses. 1.5 Conteúdos de seguimento Radiografia de rotina pós-operatória, exame visual analógico de dor (VAS), índice de disfunção (ODI) e ângulo Cobb foram utilizados para avaliar a eficácia. 2. resultados Todos os pacientes completaram a operação cirúrgica com sucesso sem complicações, tais como infecção incisional, lesão da raiz nervosa ou da medula espinal. O tempo médio operatório foi de (60±15) min e o sangramento intra-operatório médio foi de (85±10) ml. O período de seguimento variou de 28 a 32 meses, com uma média de 24 meses, e o escore VAS pré-operatório foi de (7,8±1,1) e o dia pós-operatório 3 (2,0±0,6). O escore ODI pós-operatório foi de 8,0±0,6 a 1 mês e a altura pós-operatória da borda anterior do corpo vertebral e a convexidade posterior foram corrigidas. A fixação interna foi removida a uma média de 14 meses de pós-operatório e nenhum paciente teve uma fixação interna partida. O ângulo Cobb na radiografia foi de 7,8±1,4°, sem perda significativa de altura na revisão após a remoção da fixação interna, e o escore ODI foi de 6,5±0,8 1 semana após a remoção da fixação interna. Fig. Implantação da agulha guia Punção da agulha Punção 2 Início da cirurgia para localizar o ponto de punção corporal usando uma agulha de corte 1 Início da cirurgia para localizar o ponto de punção corporal usando uma agulha de corte (1) Fêmea. 37y, fractura de compressão lombar 2, radiografia pré-operatória Fluoroscopia após inserção do parafuso pedicular Radiografia pós-operatória 1 ano e 18 meses após remoção da fixação interna Radiografia pós-operatória 1 ano após a cirurgia Aspecto da incisão cutânea pós-operatória Radiografia pós-operatória 3, Discussão 3.1 No trabalho clínico, os cirurgiões da coluna vertebral encontram frequentemente casos de fracturas lombares traumáticas. No entanto, o tratamento destes pacientes é relativamente simples, mas o reposicionamento aberto posterior convencional requer um extenso stripping, bem como o stripping muscular. Pensa-se que isto se deve a danos no ramo posterior do nervo espinhal, resultando na atrofia da musculatura paravertebral interiorizada. Para reduzir esta lesão, muitos estudiosos no país e no estrangeiro tentaram usar uma cirurgia minimamente invasiva nestes pacientes, inserindo parafusos pediculares para conseguir uma escora, reposicionamento e fixação com bons resultados. Mathews, Lowery et al [4, 5] foram os primeiros a aplicar tais técnicas no tratamento de fracturas toracolombares e salientaram que estas técnicas têm as vantagens de pequenas incisões, menos hemorragias intra e pós-operatórias, e menos danos para os músculos da região lombar. Na China, Zhou Yue e Chi Yonglong foram os primeiros a aplicar e promover este tipo de técnica na prática clínica. Em 2005, o nosso departamento estudou as características anatómicas da pregagem percutânea do pedículo com base na anatomia cadavérica e seleccionou alguns casos para o tratamento bem sucedido de fracturas toracolombares utilizando técnicas de punção percutânea e aplicou-as clinicamente em grande número. A técnica tradicional de perfuração percutânea não permite a colocação de um pino guia devido à natureza sólida do parafuso do pedículo, à necessidade de limpar a musculatura em torno da abertura para revelar a entrada do pedículo ao aparafusar o parafuso, e à possibilidade de acesso incorrecto do parafuso durante o processo de aparafusamento, exigindo a utilização de um dispositivo revelador ou de um sistema de acesso secundário. Além disso, os parafusos não podem ser inseridos bilateralmente e cada vez que os parafusos são inseridos, a posição dos parafusos do pedículo precisa de ser determinada por fluoroscopia numa posição positiva e lateral, o que expõe tanto o operador como o paciente a dezenas de exposições. A operação simultânea do parafuso de pedículo oco em ambos os lados não só poupa tempo como também requer apenas algumas exposições do braço em C, tanto para o operador como para o paciente. O número de fluoroscopias também é significativamente reduzido, sendo apenas necessárias algumas fluoroscopias para o posicionamento da superfície corporal – posicionamento positivo e lateral da agulha de punção – inserção da agulha guia – inserção do parafuso pedicular – e compreensão da situação de reposicionamento após o escoramento e reposicionamento, que pode ser completada em 6-10 fluoroscopias se a técnica de punção for competente, protegendo grandemente o operador e reduzindo o número de exposições. Também reduz o número de exposições dos pacientes. Também reduz o sangramento e os danos nos tecidos moles e não reduz o efeito do reposicionamento, como ilustrado pelo ângulo Cobb pré-operatório de (45,1°±3,5°) e o ângulo Cobb pós-operatório de (6,3±3,6 P<0,05) neste grupo de pacientes. 3.2 Indicações para fracturas toracolombares tratadas com punção percutânea posterior oca pedicular fixação interna de parafuso, considerações sobre punção pedicular Clinicamente, existem diferentes critérios para julgar as indicações de cirurgia para fracturas toracolombares em casa e no estrangeiro, por exemplo, TLICS é uma pontuação total do mecanismo da lesão, o grau de envolvimento do nervo ou da medula espinal, e a integridade do complexo espinal posterior, com menos de 3 pontos considerados para tratamento conservador, cirurgia igual a 4 pontos para conservador ou cirurgia, e maior ou igual a 5 requer tratamento cirúrgico. O sistema de estadiamento Denis sugere fracturas instáveis em pacientes com envolvimento da coluna média e a necessidade de restaurar a estabilidade da coluna vertebral para evitar a redução de possíveis complicações a longo prazo. Todos os pacientes deste grupo tinham um sistema de estadiamento TLICS sugerindo uma pontuação superior a 4, e todos tinham lesões combinadas da coluna anterior, média e posterior no estadiamento Denis, com indicações de cirurgia. Contudo, a utilização de punção posterior percutânea para fixação interna com parafusos pediculares ocos na coluna toracolombar requer descompressão do canal espinal devido à pequena incisão, especialmente em pacientes com lesão combinada da raiz nervosa ou da medula espinal, TC e RM sugerindo compressão no canal espinal superior a 30% do canal espinal, pacientes com lesão do ligamento longitudinal posterior e pacientes com osteoporose grave. ① A escolha do ponto de punção, que normalmente se encontra fora ou acima da "catenária" do arco vertebral, é crucial para o sucesso do procedimento. ③After punção no corpo vertebral, fluoroscopia lateral atinge a coluna anterior do corpo vertebral, e a fluoroscopia revela que a agulha de punção atravessou a linha mediana do processo espinhoso, há uma alta probabilidade de ruptura da parede interna do arco vertebral. O comprimento do parafuso deve evitar ser demasiado curto, geralmente atingindo a coluna anterior do corpo vertebral e atravessando a linha média do corpo vertebral na vista lateral para atingir a junção anterior-posterior, mas também deve evitar ser demasiado longo para evitar penetrar na borda anterior do corpo vertebral e danificar os vasos e órgãos anteriores.