A icterícia obstrutiva maligna é um amarelecimento da pele e esclerótica causado por vários tipos de lesões malignas que comprimem o sistema biliar e causam a drenagem normal da bílis para o intestino, que pode levar a complicações graves, tais como insuficiência hepática e infecção secundária se não for tratada. Nos últimos anos, a punção e drenagem percutânea hepática (PTCD) tornou-se um tratamento paliativo comum para a icterícia obstrutiva maligna, que pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prolongar o tempo de sobrevivência. Após a admissão, é realizado um exame pré-operatório detalhado e um tratamento médico inicial. Aqueles que têm uma função hepática e ascite deficiente recebem apoio, tratamento hepatoprotector e diurético. Após a condição geral ter melhorado, é realizada uma punção percutânea hepática biliar. Primeiro é realizado um colangiograma transhepático percutâneo, seguido de uma punção selectiva dos ramos ideais do canal biliar intra-hepático, introdução de um cateter de fio-guia através do segmento do canal biliar obstruído, introdução de um fio-guia de troca ultra duro, pré-dilatação do segmento lesionado com um balão ao longo deste fio-guia e colocação de uma endoprótese de metal biliar doméstico, e finalmente um tubo de drenagem interno e externo, que é retirado após 5 dias de observação. Em casos de estenose das vias biliares esquerda e direita devido a lesões hilares, realiza-se a dupla stenting ou stenting de uma via biliar e drenagem interna-externa da outra via biliar ou drenagem externa apenas. Em alguns casos, apenas uma conduta biliar foi drenada se se estimasse que era eficaz para reduzir a gritaria. Os pacientes não tiveram complicações intra-operatórias graves após a utilização de stent. Foram hospitalizados durante 5-10 dias de pós-operatório e tiveram alta após uma melhoria geral. A bilirrubina total sérica e a bilirrubina directa diminuíram significativamente 1 semana após a operação, e após 1 mês, ambas as bilirrubinas totais diminuíram para menos de 1/2 do nível pré-operatório. O glutamato aminotransferase e o glutamato transpeptidase diminuíram significativamente em comparação com os níveis pré-operatórios. Nenhuma deformação ou deslocamento do stent ocorreu durante o período de sobrevivência após o acompanhamento. A sobrevivência foi mais de 2 anos após a colocação do stent em combinação com a perfusão local ou radioterapia de modalidade. III. Discussão A drenagem biliar interna-externa e a colocação de endopróteses metálicas são principalmente utilizadas em pacientes com icterícia obstrutiva devido a estrangulamentos malignos que são perdidos para a cirurgia e em pacientes de idade avançada. A colocação de uma endoprótese metálica na estrutura biliar restabelece os canais fisiológicos de drenagem da bílis. O tratamento é caracterizado por um trauma mínimo e pode ser alcançado sem cirurgia aberta; a recuperação é rápida e eficaz. Combinado com perfusão local ou radioterapia moderada, pode prolongar significativamente o período de sobrevivência, e o efeito é completamente comparável à cirurgia. 4. técnica de operação 1. punção transhepática percutânea para estabelecer o canal biliar intra-hepático ao canal duodenal Abordagem da linha média axilar direita: ① Análise exaustiva dos dados de imagem para determinar inicialmente a trajectória de aproximação da agulha. Os marcos bony podem ser utilizados como referência importante, concentrando-se no plano vertebral onde se encontram o canal biliar dilatado e o hilar hepático, para determinar a posição anterior e posterior do ponto de punção (com a linha axilar média) e a profundidade de entrada da agulha (com o bordo direito da coluna vertebral). (ii) Respiração profunda sob fluoroscopia para observar a posição do ângulo diafragmático costal direito. O ponto de perfuração deve ser no pé do ângulo diafragmático costal direito, na maior parte das vezes na linha média-axilar direita entre 8 e 10 costelas. ③The o paciente deve inalar superficialmente e depois suster a respiração para entrar na agulha a fim de reduzir a mobilidade do fígado com movimentos respiratórios. ④It é apropriado para injectar o meio de contraste até que 3 a 4 ramos biliares no fígado sejam visualizados; demasiado pode causar distensão e infecção retrógrada, muito pouco não é propício para o passo seguinte. ⑤ Fluoroscopia lateral após colangiografia transluminal percutânea (PTC) para compreender a relação anterior-posterior entre o canal biliar e a ponta da agulha do tracto da agulha. Ajustar a orientação antes de perfurar a conduta biliar ideal. Visar entrar através dos ramos mais pequenos do canal biliar e tornar o tracto de perfuração o mais paralelo possível ao seu canal biliar proximal, o que é vantajoso para operações como a colocação de drenos, tubos de dilatação por balão ou stents internos. Por vezes é necessária uma punção da via biliar intra-hepática esquerda, e a melhor via é geralmente escolhida de acordo com a via biliar dilatada esquerda mostrada na TC melhorada, sendo o ponto de punção da pele ligeiramente para a direita do processo subxifóide. Sob orientação de ultra-sons, a taxa de sucesso da punção hepática esquerda é mais elevada do que a da punção hepática direita. Em casos críticos e onde apenas a via biliar intra-hepática esquerda está dilatada, a punção da via biliar intra-hepática esquerda deve ser preferida. A utilização de um cateter mais rígido de curvatura única (por exemplo, conduta da artéria vertebral) com um fio-guia de lama entregue alternadamente ajuda a passar através do segmento estenótico, e são utilizados sedativos, antiespasmódicos e analgésicos se necessário. A pré-expansão do segmento stent com um cateter balão (1~2mm menor do que o diâmetro do stent a ser inserido) é benéfica para a libertação e expansão do stent, o que pode superar a fraqueza da auto-expansão dos stents domésticos em comparação com os stents importados; também ajuda a compreender melhor a extensão, localização exacta e comprimento da lesão do stent. O fio-guia de troca dura não deslizante (cordis green exchange guidewire) tem um bom suporte e facilita a entrega suave de balões, stents e drenos, resolvendo as desvantagens de uma entrega espessa, dura e difícil de empurradores de stents domésticos. Contudo, o fio-guia rígido é propenso à deformação da parte inferior da conduta biliar comum após a alimentação, resultando numa mudança no posicionamento. O fio-guia antiderrapante tem uma força de fricção elevada, o que minimiza a possibilidade do fio-guia se desalojar devido a movimentos respiratórios durante a cirurgia. Após a libertação do stent interno, se o diâmetro do segmento do stent tiver expandido para 70% a 80% do diâmetro do stent, a expansão do balão não é necessária porque a própria força de expansão do stent pode ser expandida para o diâmetro de desenho original após 2 a 3 dias. As principais vantagens de colocar drenos temporários internos e externos após a colocação do stent são ① drenagem rápida da bílis, que ajuda a recuperação da função hepática o mais rapidamente possível e reduz a mortalidade. ② Observar a natureza do fluido de drenagem para compreender a presença de infecção biliar e hemorragia intra-biliar e tratá-la prontamente. ③Stale A bílis viscosa ou coágulos de sangue são drenados através do tubo de drenagem, combinados com uma lavagem regular, se necessário, para evitar obstrução dentro do stent ou bloqueio da malha entre os stents duplos na porta hepatis. (iv) Evitar, se possível, a colocação de um dreno externo, que tem uma extremidade anterior curta difícil de fixar e que pode deslocar-se parcialmente durante movimentos relativos do fígado e da parede abdominal difíceis de observar na superfície do corpo, resultando na drenagem para a cavidade abdominal. Os drenos internos e externos são mantidos no local durante 3 dias e o dreno externo é fechado quando o fluido se torna claro e não há sintomas de febre ou dor. Após mais 2 dias de observação, sem febre e sintomas dolorosos, o tubo de drenagem pode ser removido e o canal fechado com esponja de gelatina após confirmação da patência do lúmen interno do stent por imagem. 4. colocação de stents múltiplos Acredita-se geralmente que quanto mais stents biliares forem colocados no mesmo paciente, maior é a probabilidade de reestenose. No entanto, em doentes com obstrução das condutas hepáticas direita e esquerda devido a tumores na região hilar, e em doentes com anomalias significativas na função hepática sugeridas por testes laboratoriais, a recanalização de apenas um lado da conduta hepática não é eficaz para reduzir a gritaria e melhorar a função hepática o mais rapidamente possível, e a dupla endoprótese é mais eficaz[5]. Mesmo em pacientes com metástases para o canal biliar inferior ou a cabeça do pâncreas, resultando em obstrução biliar multi-segmentária, o stent biliar separado do canal biliar inferior e da parte portal do fígado continua a ser preferível ao stent único. Após a endoprótese biliar, alguns pacientes podem sofrer de dor baça no quadrante direito da caixa torácica, que é normalmente tolerada sem sedação e se resolve por si só após alguns dias. O stenting apenas resolve o problema da obstrução biliar. O tratamento pós-operatório precisa de ser activamente protector do fígado para prevenir a insuficiência hepática crónica irreversível e renal devido ao amarelamento prolongado. Após a recuperação da função hepática, é necessária uma combinação de radioterapia local e quimioterapia para prolongar a vida do paciente.