A embolia pulmonar (EP) é uma síndrome clínica e fisiopatológica de obstrução da artéria pulmonar por um êmbolo endógeno ou exógeno, causando obstrução da circulação pulmonar, incluindo tromboembolismo pulmonar, síndrome de embolia gorda, embolia de líquido amniótico, embolia aérea, embolia tumoral, etc. O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma doença causada pela obstrução da artéria pulmonar ou dos seus ramos por um trombo proveniente do sistema venoso ou do coração direito. O enfarte pulmonar (IP) é o tipo mais comum de embolia pulmonar, que se caracteriza por uma disfunção circulatória e respiratória pulmonar. O enfarte pulmonar (IP) é definido como uma embolia pulmonar seguida de necrose se o tecido pulmonar na área que inerva for bloqueado ou interrompido pelo fluxo sanguíneo. A embolia pulmonar maciça (EPM) é definida como uma embolia pulmonar de 2 ou mais lóbulos, ou de menos de 2 lóbulos com uma queda da pressão arterial (pressão arterial sistólica circulante <90 mm Hg, ou uma queda de mais de 40 mm Hg/5 minutos). A embolia pulmonar submassiva (embolia pulmonar submassiva) é definida como uma embolia pulmonar que resulta em hipoperfusão do ventrículo direito. A trombose venosa profunda (TVP) é a principal fonte de trombo para o TEP. A TVP ocorre nas veias profundas dos membros inferiores ou da pélvis e é deslocada e circulada para a artéria pulmonar e seus ramos. O tromboembolismo venoso (TEV) é referido coletivamente como TEV, porque o TEP e a TVP estão inter-relacionados na sua patogénese e são duas manifestações clínicas diferentes da mesma doença em duas fases diferentes do seu curso. A síndrome da classe económica (SCE) é o resultado de uma prolongada exposição ao ar A TVP e/ou TEP, também conhecida como trombose de cabina, ocorre como resultado de uma viagem aérea prolongada, sentada num espaço confinado e restrito, diminuindo o retorno venoso e estagnando o fluxo sanguíneo em ambos os membros inferiores. As viagens prolongadas de automóvel (comboio, autocarro, carruagem, etc.) também podem causar TVP e/ou TEP, pelo que o termo mais lato ECS é também conhecido como trombose do viajante. Epidemiologia A incidência de trombose venosa na população em geral é de 1-3 por 1000, principalmente sob a forma de TVP dos membros inferiores e embolia pulmonar, com alguns casos a ocorrerem nas veias profundas dos membros superiores, retina, sinusóides, veias hepáticas ou veias mesentéricas. Para além da elevada taxa de mortalidade após a primeira ocorrência de TVP dos membros inferiores, esta pode ainda levar à persistência de complicações crónicas graves nos doentes sobreviventes: insuficiência valvular venosa e hipertensão pulmonar crónica, que podem ocorrer em até 20% dos casos. Estudos recentes indicam que cerca de milhões de doentes são diagnosticados anualmente com embolia pulmonar e trombose venosa profunda em todo o mundo. O número de casos de TEV sintomático fatal e não fatal nos Estados Unidos ultrapassa os 900.000 por ano, com cerca de 296.400 mortes e o restante TEV não fatal, incluindo 376.400 TVP e 237.100 TEP; dos casos fatais, cerca de 60% não são detectados e apenas 7% são diagnosticados e tratados pronta e corretamente.3 Há uma falta de informação epidemiológica precisa sobre a embolia pulmonar neste país. Há falta de informação epidemiológica exacta sobre a embolia pulmonar na China. Factores de risco Os factores de risco para o TEV incluem a vulnerabilidade à embolia e factores de risco adquiridos. Para além do fator V leiden, que causa embolia (ver Quadro 1), verificou-se que os polimorfismos dos genes ADRB2 e LPL estão independentemente associados ao TEV.4 A taxa de mortalidade por TEV mais elevada nos afro-americanos em comparação com os brancos também sugere que os factores genéticos são factores de risco importantes. O estudo também concluiu que a mortalidade por embolia pulmonar aumentava com a idade; não havia diferença significativa entre os sexos na incidência de embolia pulmonar5; além disso, a incidência de TEV era duas a três vezes mais elevada em doentes obesos do que na população normal; e a incidência de TEV era cinco vezes mais elevada em doentes com tumores do que naqueles sem tumores, sugerindo que os factores de risco adquiridos desempenham um papel importante na patogénese do TEV. Quando o tromboembolismo pulmonar ocorre, o lúmen da artéria pulmonar é bloqueado e o fluxo sanguíneo é reduzido ou interrompido, o que pode levar a vários graus de alterações hemodinâmicas e respiratórias. Em casos ligeiros, não há sintomas, mas em casos graves, pode levar a um aumento súbito da resistência vascular pulmonar, um aumento da pressão da artéria pulmonar, uma diminuição do débito cardíaco e, em casos graves, síncope ou mesmo morte devido ao fornecimento insuficiente de sangue às artérias coronárias e cerebrais. 1, alterações hemodinâmicas: o tromboembolismo pulmonar pode levar a um aumento da resistência circulatória pulmonar e a um aumento da pressão arterial pulmonar. Quando a área do leito vascular pulmonar é reduzida em 25% -30%, a pressão média da artéria pulmonar aumenta levemente, quando a área do leito vascular pulmonar é reduzida em 30% -40%, a pressão média da artéria pulmonar pode atingir mais de 30 mm Hg e a pressão média do ventrículo direito pode aumentar, quando a área do leito vascular pulmonar é reduzida em 40% -50%, a pressão média da artéria pulmonar pode atingir 40 mm Hg, a pressão de enchimento do ventrículo direito aumenta e o índice cardíaco diminui, quando a área do leito vascular pulmonar é reduzida em 50% -70%, pode ocorrer hipertensão pulmonar persistente. Pode ocorrer hipertensão pulmonar persistente; uma redução de >85% na área do leito vascular pulmonar pode levar a morte súbita.6 2. Insuficiência cardíaca direita: A extensão da obstrução do leito vascular pulmonar e o estado da função cardiopulmonar subjacente são os factores mais importantes na ocorrência de insuficiência cardíaca direita. Quanto maior for a extensão da obstrução do leito vascular pulmonar, maior será o aumento da pressão na artéria pulmonar. O aumento da secreção de vasoconstritores, como a 5-hidroxitriptamina, a hipóxia e a constrição reflexa da artéria pulmonar podem levar a um aumento adicional da resistência vascular pulmonar e da pressão na artéria pulmonar, levando à insuficiência ventricular direita.7 A sobrecarga do ventrículo direito pode levar a um aumento dos marcadores séricos, como o peptídeo natriurético cerebral, os precursores do peptídeo natriurético cerebral N-terminal e a troponina, indicando um mau prognóstico para o doente. 3. interacções inter-ventriculares: Um aumento rápido da pressão da artéria pulmonar leva a um aumento súbito da pós-carga do ventrículo direito, causando dilatação do ventrículo direito, aumento da tensão da parede ventricular e disfunção. A dilatação do ventrículo direito provoca um deslocamento do septo ventricular para a esquerda, levando a uma diminuição do volume diastólico final e do enchimento do ventrículo esquerdo, o que, por sua vez, leva a uma diminuição do débito cardíaco, a uma diminuição da pressão sanguínea na circulação corporal, a uma diminuição do suprimento da artéria coronária e à isquémia do miocárdio. A embolia pulmonar de grandes dimensões provoca um aumento da tensão da parede do ventrículo direito, o que resulta numa redução do fornecimento de sangue à artéria coronária direita e num aumento do consumo de oxigénio no miocárdio do ventrículo direito, o que pode levar a isquemia do miocárdio, enfarte do miocárdio, choque cardiogénico e mesmo à morte. 4. função respiratória: A embolia pulmonar também pode levar ao aumento da resistência das vias aéreas, hipoventilação alveolar relativa, lúmen alveolar nulo aumentado e shunts intrapulmonares e outras alterações da função respiratória, causando alterações fisiopatológicas, como hipoxemia e hipoCO2emia. Manifestações clínicas 1. Sintomas: Mais de 80% dos pacientes com embolia pulmonar não apresentam sintomas e são facilmente ignorados clinicamente. Nos doentes com sintomas, os sintomas não são específicos e dependem do tamanho e do número de êmbolos, da localização da embolia e da presença de doenças subjacentes do coração e dos pulmões.7,8 Os êmbolos mais pequenos podem não apresentar quaisquer sintomas clínicos. Os êmbolos maiores podem causar dispneia, cianose, síncope e morte súbita. Por vezes, a síncope pode ser o único ou o primeiro sintoma de TEPT. Quando uma embolia pulmonar causa enfarte pulmonar, os sintomas clínicos podem incluir: (1) dor torácica, como dor torácica pleurítica ou dor tipo angina; (2) hemoptise; e (3) dispneia. Em caso de co-infeção, podem estar presentes tosse, expetoração e febre alta. Devido à hipoxémia e à insuficiência cardíaca direita, podem ocorrer manifestações hipóxicas como irritabilidade, tonturas, aperto no peito e palpitações. Devido à falta de especificidade clínica dos sintomas acima referidos, coloca algumas dificuldades no diagnóstico e deve ser diferenciada da angina de peito, do acidente vascular cerebral e da pneumonia. Sinais: Os principais sinais são respiratórios e circulatórios, destacando-se o aumento da frequência respiratória (mais de 20 respirações/min), o aumento da frequência cardíaca (mais de 90 respirações/min), a diminuição da pressão arterial e a cianose.8 O enchimento venoso jugular ou pulsações anormais sugerem um aumento da carga cardíaca direita; o exame venoso dos membros inferiores revela um aumento superior a 1 cm da circunferência de uma coxa ou barriga da perna em relação ao lado oposto, ou varizes nos membros inferiores, o que deve ser altamente suspeito de tromboembolismo pulmonar. Outros sinais respiratórios incluem hiperacusia ou desdobramento dos sons cardíacos e sopros sistólicos na região tricúspide, e sinais de insuficiência cardíaca direita, como aumento do fígado, regurgitação venosa hepática e jugular e edema dos membros inferiores. 3. síndromes clínicas da embolia pulmonar A embolia pulmonar aguda pode ser dividida em três tipos de síndromes que ajudam a estimar o prognóstico e a orientar o desenvolvimento de planos de tratamento (ver Quadro 3). Destes, a embolia pulmonar maciça predispõe ao choque cardiogénico e à falência de múltiplos órgãos. A insuficiência renal, a insuficiência hepática e o stress são apresentações clínicas comuns e são situações de emergência que requerem tratamento urgente. 1. gasometria arterial: É um índice de triagem para o diagnóstico de TEPT. Deve basear-se na posição ambulatória do doente no momento da apresentação, na ausência de oxigénio e na medição da primeira gasimetria arterial, caracterizada por hipoxemia, hipocapnia, aumento da diferença da pressão parcial de oxigénio arterial alveolar [P(A-a)O2] e alcalose respiratória. Uma vez que a pressão parcial arterial de oxigénio diminui com a idade, o valor normal previsto para a pressão parcial de oxigénio deve ser calculado de acordo com a fórmula PaO2 (mm Hg) = 106 C 0,14 × idade (anos). É importante notar que a análise dos gases sanguíneos não é específica e, estatisticamente, cerca de 20% dos doentes diagnosticados com APTE têm resultados normais de análise dos gases sanguíneos. 2) D-dímero plasmático: produto de degradação solúvel da fibrina reticulada, produzido pela ação do sistema fibrinolítico. No tromboembolismo, a sua concentração no sangue aumenta devido à trombofibrinólise. A sensibilidade do D-dímero plasmático para o diagnóstico de TEPT é de 92% a 100%, mas a sua especificidade é baixa, apenas 40% a 43%. O principal valor da determinação do D-dímero plasmático é a exclusão de TEPT.9 Em doentes com baixa suspeita de TEPT, é preferível a determinação quantitativa do D-dímero plasmático por ELISA, podendo excluir-se o TEPT se for inferior a 500 μg/L. Em doentes com alta suspeita de TEPT, este teste tem pouco significado, uma vez que o TEPT não pode ser excluído nestes doentes, independentemente do resultado do teste do D-dímero plasmático. A arteriografia pulmonar é necessária para a avaliação. Além disso, o D-dímero é um marcador bioquímico que nos ajuda a determinar se houve recorrência da TVP e a eficácia da trombólise. 3. ECG: Não é específico para o diagnóstico de TEPT. O ECG inicial frequentemente mostra depressão do segmento ST e inversão da onda T nas derivações V1-V4 do tórax e nas derivações II, III e aVF do membro. Alguns casos podem mostrar SⅠQⅢTⅢ (ou seja, aprofundamento da onda S na derivação I e onda Q / q e inversão da onda T na derivação III), que é causada por bloqueio agudo da artéria pulmonar, hipertensão pulmonar, aumento da carga cardíaca direita e dilatação cardíaca direita. Deve-se ter o cuidado de diferenciá-la das síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST e observar as alterações dinâmicas do ECG. 4. ecocardiografia: é valiosa na sugestão diagnóstica, na avaliação prognóstica e na exclusão de outras doenças cardiovasculares.10 A ecocardiografia pode fornecer sinais directos e indirectos de TEPT. O sinal direto pode mostrar um trombo na artéria pulmonar proximal ou na cavidade cardíaca direita, mas a taxa de positividade é baixa e o diagnóstico pode ser feito definitivamente se o doente tiver também uma apresentação clínica consistente com TEP. Os sinais indirectos são, na sua maioria, sinais de sobrecarga cardíaca direita, tais como diminuição do movimento local da parede do ventrículo direito, aumento do ventrículo direito e/ou da aurícula direita, aumento da velocidade da regurgitação tricúspide e movimento anormal do septo para a esquerda, e alargamento do tronco da artéria pulmonar. 5) Radiografia de tórax: Se a embolia da artéria pulmonar causar hipertensão pulmonar ou enfarte pulmonar, a radiografia pode mostrar sinais de isquémia pulmonar, tais como textura pulmonar esparsa e delgada, dilatação proeminente ou aneurismática do segmento da artéria pulmonar, alargamento ou truncamento do tronco da artéria pulmonar inferior direita e aumento do ventrículo direito. Também podem existir sombras infiltrativas localizadas nos campos pulmonares; sombras em forma de cunha com a ponta a apontar para o hilo; atelectasia disciforme; elevação do diafragma afetado; uma pequena quantidade de derrame pleural; aderências pleurais espessadas, etc. 6 . arteriograma pulmonar por TC: a TC é não invasiva, rápida, clara e econômica, e pode determinar visualmente a localização e a extensão da embolia da artéria pulmonar, o grau e a forma da embolia da artéria pulmonar. Os sinais indirectos incluem faixas de alta densidade em forma de cunha no campo pulmonar ou atelectasias disciformes, artérias pulmonares centrais dilatadas e distribuição vascular distal reduzida ou ausente.11 A angiografia pulmonar por TC é uma importante técnica não invasiva para o diagnóstico de TEP, com uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 78% a 100%. As suas limitações incluem a fraca sensibilidade para trombos subsegmentares e distais da artéria pulmonar. Deve-se ter o cuidado de diferenciar a apresentação tomográfica de tumores in situ nas artérias pulmonares do tromboembolismo pulmonar. Na prática clínica, a angiografia pulmonar por TC deve ser avaliada em conjunto com a pontuação de probabilidade clínica do doente. Em doentes de baixo risco, um resultado normal de TC pode excluir o TEP; em doentes com uma pontuação clínica de alto risco, um angiograma pulmonar por TC negativo não exclui uma embolia pulmonar subsegmentar única. Se a TC mostrar um trombo segmentar ou mais, o diagnóstico de TEP pode ser confirmado, mas para a suspeita de trombo subsegmentar ou mais distante, é necessária uma combinação adicional com ultrassonografia venosa dos membros inferiores, cintilografia de perfusão da ventilação pulmonar ou angiografia pulmonar para esclarecer o diagnóstico. 7) Exame de perfusão e ventilação pulmonar com radionuclídeos: O sinal típico é um défice de perfusão na distribuição dos segmentos pulmonares que não coincide com a imagem da ventilação. Tem uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 87% para o diagnóstico de embolia pulmonar e é independente do diâmetro da artéria pulmonar, sendo particularmente relevante no diagnóstico de tromboembolismo subsegmentar da artéria pulmonar. No entanto, qualquer fator que cause diminuição do fluxo sanguíneo ou da ventilação pulmonar, como inflamação do pulmão, tumores pulmonares, doença pulmonar obstrutiva crónica, pode causar desequilíbrios localizados na ventilação e no fluxo sanguíneo, pelo que este teste isoladamente pode levar a diagnósticos errados, e alguns doentes com doença cardiopulmonar subjacente e doentes idosos têm a sua utilização clínica limitada por intolerância. Este exame pode ser realizado em simultâneo com a imagiologia venosa de ambos os membros inferiores e, em combinação com a radiografia de tórax e a arteriografia pulmonar por TC, pode melhorar significativamente a especificidade e a sensibilidade do diagnóstico.12 8. Arteriografia pulmonar por ressonância magnética (MRPA): O exame de MRPA é efectuado com uma única inspiração (em 20 segundos), o que garante uma elevada intensidade de sinal nas artérias pulmonares e revela diretamente êmbolos intrapulmonares e áreas de hipoperfusão devidas ao TEP. O método tem elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de trombose da artéria intra-pulmonar acima do segmento pulmonar e é adequado para pessoas com alergia ao contraste iodado.13 No entanto, a maioria dos especialistas e a literatura não recomendam atualmente este método para o diagnóstico de rotina da embolia pulmonar. 9. arteriografia pulmonar: É o “gold standard” para o diagnóstico de embolia pulmonar, com uma sensibilidade de 98% e especificidade de 95%-98%. Os sinais directos de TEP incluem um defeito de enchimento de contraste na artéria pulmonar, com ou sem sinais orbitários de bloqueio do fluxo sanguíneo; os sinais indirectos incluem fluxo lento de contraste na artéria pulmonar, hipoperfusão local, atraso no retorno venoso e, no caso de Se os outros exames forem difíceis de confirmar o diagnóstico, a imagiologia deve ser realizada de forma decisiva, se não houver contra-indicações.14 A imagiologia dá frequentemente uma impressão mais visual do quadro clínico, orientando assim melhor o tratamento. 10. Exame das veias profundas dos membros inferiores: o tromboembolismo pulmonar e a trombose venosa profunda são manifestações clínicas diferentes do tromboembolismo venoso. 90% dos doentes com TEP têm êmbolos de TVP dos membros inferiores e 70% dos doentes com TEP têm TVP combinada.15 Devido à estreita relação entre o TEP e a TVP e à facilidade de operação da ecografia venosa dos membros inferiores, o valor da ecografia venosa dos membros inferiores no diagnóstico do TEP deve atrair a atenção dos médicos. Para além da ecografia venosa de rotina dos membros inferiores, é também importante detetar a presença de TVP em doentes com suspeita de TEP. Para além da ecografia venosa convencional dos membros inferiores, a ecografia venosa de compressão (USC) é recomendada para o diagnóstico de trombose venosa dos membros inferiores através de técnicas como a compressão da sonda, em que a incapacidade de compressão da veia ou a ausência de fluxo sanguíneo no lúmen venoso é um sinal específico de TVP. A sensibilidade da USC no diagnóstico de trombose proximal foi de 90% e a especificidade de 95%.16 Processo diagnóstico de embolia pulmonar aguda O estudo holandês utilizou uma escala de avaliação diagnóstica clínica para estratificar os doentes com suspeita clínica de embolia pulmonar, que se revelou conveniente e precisa.17 Apenas 5% dos doentes do grupo de baixa suspeita acabaram por ser diagnosticados com embolia pulmonar. Tratamento da embolia pulmonar aguda A embolia pulmonar aguda requer um plano de tratamento adaptado à gravidade da doença e, por conseguinte, exige uma estratificação de risco rápida e exacta que constitua uma base importante para o desenvolvimento de uma estratégia de tratamento. A estratificação do risco baseia-se na apresentação clínica, nos sinais de insuficiência ventricular direita e nos marcadores séricos cardíacos (péptido natriurético cerebral, precursores do péptido natriurético cerebral N-terminal, troponina).