Em doentes com carcinoma hepatocelular, grandes derrames peritoneais são frequentemente citados como uma indicação de contra-indicação ou precaução à cirurgia e intervenção [1], e o tratamento conservador é altamente ineficaz. No entanto, alguns pacientes com carcinoma hepatocelular com APF de alto fluxo e derrame peritoneal maciço foram tratados com intervenções agressivas de Julho de 2002 a Agosto de 2005. Os resultados são analisados da seguinte forma.
1. materiais e métodos
1.1 Dados clínicos
Nove pacientes, incluindo sete homens e duas mulheres, de 39-62 anos de idade, com uma média de idade de 54,1 anos. Todos eles foram diagnosticados com carcinoma hepatocelular de acordo com os critérios publicados pela Conferência Nacional sobre o Cancro do Fígado em 1997, e todos eles tinham uma grande quantidade de fluido peritoneal em combinação. Houve dois casos de hemorragia gastrointestinal superior recente. Em todos os casos, a DSA da artéria hepática foi realizada e confirmou a presença de APF de alto fluxo.
1.2 Conclusões da DSA
Em todos os casos, foi observada uma lesão intra-hepática de fornecimento de sangue elevado, mas foi muitas vezes mal visualizada devido a uma grande derivação artéria hepática-portal, sendo o sistema portal intra-hepático claramente visualizado intacto, e um fluxo retro-hepático na veia portal principal, fazendo com que a veia coronária do estômago e mesmo as veias esplénicas e mesentéricas fossem visualizadas perto da extremidade hepática. Havia 7 shunts centrais e 2 shunts periféricos. 3 casos foram combinados com um pequeno shunt de veia hepática-hepática, todos eles periféricos.
1.3 Tratamento intervencional
Para a APF periférica, foi colocado um cateter na artéria alvo após arteriografia hepática, o mais próximo possível da fístula. A esponja de gelatina é feita em pellets de aproximadamente 2 x 2 mm de tamanho, misturados com agente de contraste e injectados lentamente sob fluoroscopia através do cateter para embolizar completamente o ramo arterial. O tumor é então embolizado com óleo iodado.
Para a APF central, o cateter é colocado o mais próximo possível da fístula, e nos casos em que não é possível distinguir entre as artérias hepáticas esquerda e direita, o cateter é estabilizado na artéria hepática inominada. As pastilhas de esponja de gelatina são preparadas da mesma forma, e cada vez que 3-5 pastilhas são injectadas, “fumo” é observado para alterações no fluxo sanguíneo, e assim por diante. Quando o shunt arteriovenoso é significativamente reduzido, é tirada uma segunda imagem, que muitas vezes fornece uma maior clarificação da localização da fístula e do fornecimento de sangue do tumor. O cateter é então passado por cima ou à volta da fístula, para a artéria alvo do tumor, e o tumor é embolizado, tanto quanto possível, com óleo iodado. O cateter é então colocado proximalmente à fístula e as pastilhas de esponja de gelatina são continuadas até que a derivação artéria-portal hepática seja completamente eliminada. Realiza-se um arteriograma hepático repetido e se ainda houver um tumor de fornecimento de sangue elevado, realiza-se uma re-embolização com óleo iodado. Um venograma de portal indirecto é realizado no final do procedimento.
O procedimento de embolização deve ser realizado sem o uso de bobinas de mola. Se a artéria for mal visualizada e a veia portal for visualizada quase simultaneamente com a artéria, estima-se que a fístula é grande e as partículas de esponja de gelatina podem entrar na veia portal através da fístula, pelo que um anel capilar de 3 mm de diâmetro pode ser libertado perto da fístula e depois embolizado com esponja de gelatina.
A artéria hepática é re-imposta 3 a 4 semanas mais tarde e as lesões residuais de APF e de tumores de fornecimento de sangue elevado são re-embolizadas como acima.
2. resultados
Após a primeira intervenção: (1) APF desapareceu completamente em 7 casos, uma pequena quantidade de shunt permaneceu em 2 casos, e a direcção do fluxo sanguíneo portal mudou de retro-hepático para hepático em todos os casos (Figura 3-6); (2) óleo iodado foi bem depositado em 6 casos, e óleo iodado foi depositado em algumas das lesões em 2 casos, e não houve lesões óbvias de fornecimento de sangue elevado no arteriograma hepático no final da operação em todos os casos. Num caso, havia vários ramos pequenos da artéria pancreáticaoduodenal inferior a fornecer sangue ao tumor e uma pequena quantidade de shunt à veia portal, pelo que a embolização não pôde ser realizada; (3) dentro de 2 semanas após a cirurgia, o exame ultra-sonográfico mostrou que o fluido peritoneal tinha desaparecido completamente em 5 casos e uma pequena quantidade de fluido permaneceu em 4 casos; (4) 2 semanas depois, a função hepática foi revista e todos os 5 casos com uma diminuição significativa da função hepática tinham melhorado significativamente; (5) todos os casos tinham diferentes graus de melhoria na distensão abdominal original, dor abdominal, anorexia e fraqueza.
Após 3 a 4 semanas, o arteriograma hepático mostrou que: (1) a FPA desapareceu completamente em 3 casos, enquanto os outros 6 casos mostraram uma pequena quantidade de shunt, mas a veia porta estava toda a fluir para o fígado; (2) o tronco principal ou grandes ramos da artéria hepática originalmente embolizados por esponja de gelatina foram todos recanalizados em graus variáveis, e a lesão tumoral podia ser embolizada através da artéria recanalizada; (3) a lesão tumoral com elevado fornecimento de sangue foi visualizada em 7 casos.
Após a reintervenção: (1) dos 6 casos mostrando uma pequena quantidade de shunt, 4 casos mostraram o desaparecimento completo do shunt arteriovenoso; (2) dos 7 casos com lesões tumorais de fornecimento de sangue elevado, 6 casos mostraram boa deposição de óleo iodado nas lesões.
3. discussão
A incidência de FPA é elevada no carcinoma hepatocelular, sobretudo no carcinoma hepatocelular de tipo massa gigante e de fornecimento multi-sangue, o que indica frequentemente a gravidade da lesão e é uma das causas importantes da hipertensão portal no carcinoma hepatocelular em fase média e tardia; as manifestações clínicas de hipertensão portal devido à FPA são principalmente fluidas na cavidade abdominal, seguidas de hemorragias das varizes esofagogástricas fúndicas[3]. O APF de alto fluxo é frequentemente uma causa importante de derrame peritoneal no carcinoma hepatocelular, que é frequentemente subreconhecido.
A efusão peritoneal é uma complicação comum e grave do carcinoma hepatocelular. O carcinoma hepatocelular com uma grande quantidade de derrame peritoneal é geralmente classificado como avançado e, portanto, uma oportunidade perdida de cirurgia, e alguns estudiosos consideram o derrame peritoneal como uma contra-indicação ou uma indicação cautelosa para o tratamento intervencionista [1]. Contudo, na prática, descobrimos que algum pneumoperitôneo é causado por hipertensão portal devido a APF de alto fluxo, e em tais casos, se o shunt artéria-portal hepática estiver efectivamente bloqueado, a pressão portal pode ser reduzida, reduzindo ou eliminando assim o pneumoperitôneo. Portanto, na prática, é necessário e apropriado diferenciar entre APF de alto fluxo e outras causas de pneumoperitoneu, devendo as primeiras ser tratadas com intervenções agressivas e eficazes.
A embolização arterial é o tratamento de eleição para a FPA [2, 6, 7]. A embolização da FPA, embora minimizando o fluxo fracionário, deve ter em conta a capacidade compensatória da função hepática e o próprio carcinoma hepatocelular. Portanto, a embolização dos ramos normais das artérias hepáticas deve ser minimizada durante a intervenção, e o cateter deve ser colocado o mais próximo possível da fístula antes da embolização. No entanto, na APF central de alto fluxo, onde existem múltiplos ramos que fornecem sangue à fístula através da circulação colateral, é frequentemente necessária a embolização do tronco principal da artéria hepática inominada.
A maioria dos autores escolhe bobinas de mola como material primário de embolização [2, 6], o que evita danos na veia portal por detrás da fístula. No entanto, a embolização por mola é uma embolização permanente de um vaso mais espesso, que pode facilmente levar à formação de circulação colateral após a embolização, resultando na recorrência da FPA e complicando o fornecimento de sangue ao tumor devido à obstrução da artéria principal, o que pode afectar a quimioterapia de embolização arterial subsequente. Escolhemos 2 x 2 mm de granulado de esponja de gelatina caseira como material principal de embolização para evitar estas desvantagens. Claro que, se a fístula for grande, o uso directo de pastilhas de esponja de gelatina pode embolizar a veia porta, caso em que o fluxo pode ser retardado por embolização com um anel de mola e depois complementado com esponja de gelatina. Contudo, na prática não encontramos uma fístula tão grande, e todas as esponjas de gelatina têm sido utilizadas sem embolia das veias portal.
Em doentes com carcinoma hepatocelular complicado por FPA de alto fluxo, a FPA pode não ser a única causa do pneumoperitôneo, mas o bloqueio do shunt artéria-portal hepática e a redução da pressão da veia portal podem ainda alcançar bons resultados. Num dos casos deste grupo, foram detectadas dores abdominais, febre, tensão muscular abdominal, líquido peritoneal ensanguentado e turvo, e um grande número de células nucleadas e células cancerígenas, que foram consideradas como tendo peritonite primária e metástases abdominais.
Como esta intervenção tem a vantagem de ser menos invasiva, simples e segura, e funciona rapidamente após a eliminação do shunt para reduzir a pressão portal, também pode ser aplicada a pacientes com grandes quantidades de fluido peritoneal, cachexia e fraqueza. Neste caso, a intervenção deve ser simples e rápida, sem procurar a perfeição, a fim de reduzir eficazmente a pressão venosa portal, com a possibilidade de alcançar o resultado desejado. Nestes casos, a rápida absorção de uma grande quantidade de fluido peritoneal pós-operatório aumenta a carga cardíaca e pode agravar a insuficiência cardíaca já existente, pelo que se deve ter cuidado no trabalho clínico para lidar com isto em conformidade. O APF de alto fluxo é frequentemente combinado com embolia do aneurisma da veia porta, e as intervenções requerem frequentemente a embolia completa da artéria hepática inominada ou dos ramos principais das artérias hepáticas esquerda e direita. Portanto, a patência do sistema venoso portal deve ser avaliada antes do tratamento da embolização, e o fornecimento de sangue ao fígado após a embolização arterial deve ser avaliado para prevenir a necrose isquémica do fígado, a redução da função hepática e a deterioração acelerada da doença.
Em conclusão, uma proporção significativa de casos de carcinoma hepatocelular avançado complicado por derrame peritoneal tem APF de alto fluxo e pode alcançar resultados significativos com terapia intervencionista agressiva e apropriada. Em tais casos, é importante identificá-los e geri-los activamente na prática clínica.
Figura 1 Arteriograma hepático comum mostrando APF central de alto fluxo com visualização precoce da veia portal na artéria.
Figura 2 Veia portal principal que flui contra o fígado com ramos laterais abertos.
Figura 3 Embolização da artéria hepática com partículas de esponja de gelatina de 2 x 2 mm para eliminar a APF.
Figura 4 Artéria hepática ectópica originária da artéria mesentérica superior ainda tem uma pequena APF e o cancro intra-hepático é claramente visualizado.
Figura 5 Canulação super-selectiva com partículas de esponja de gelatina para embolizar pequenas APF, seguida de óleo iodado para embolizar os focos de cancro intra-hepático.
Figura 6 Angiografia indirecta das veias portal mostrando o fluxo de sangue portal para o fígado.