A reparação da hérnia inguinal é o procedimento cirúrgico mais comum realizado, com estimativas preliminares sugerindo que mais de 5 milhões de pacientes podem necessitar de tais procedimentos todos os anos a nível nacional. Em retrospectiva, cada vez que se ganha uma nova compreensão da anatomia associada às hérnias, o desenvolvimento da cirurgia da hérnia tem feito progressos significativos para o futuro. Por exemplo, quando se redescobriu o significado do tracto iliopúbico, surgiu a abordagem posterior (procedimento Nyhus); quando se introduziu o conceito do forame músculo-púbico (forame de Fruchaud), seguiram-se várias reparações pré-peritoneais como o procedimento Stoppa e o procedimento Gilbert. De facto, estruturas anatómicas como o feixe iliopúbico e o forame músculo-púbico já estavam presentes no corpo, mas apenas precisavam de ser observadas, descobertas e aplicadas. Neste artigo, resumimos e classificamos algumas ideias e avanços relativamente à anatomia inguinal e apresentamos as nossas próprias opiniões, com a esperança de que possam ajudar e promover uma boa cirurgia de hérnia inguinal para os cirurgiões. O desenvolvimento anatómico da região inguinal pode ser amplamente dividido em 3 fases. Primeiro, ao longo dos últimos 200 anos, gerações de anatomistas e cirurgiões trabalharam de cadáver a clínica para reconhecer e refinar a anatomia da região inguinal, ou seja, as camadas e estrutura da virilha, com 9 camadas de tecido da pele ao peritoneu. As vias da cirurgia da hérnia e as camadas de reparação foram estabelecidas. Por exemplo, o ligamento inguinal e o ligamento do pente púbico podem ser utilizados para a reparação da sutura, enquanto que o ligamento da armadilha pode ser incisado para libertar a incrustação no caso de uma hérnia femoral. Em segundo lugar, através da prática repetida ao longo dos últimos 35 anos, os cirurgiões aperceberam-se também que a estratificação anatómica da região inguinal pode mudar em determinadas circunstâncias. Por exemplo, a anatomia do triângulo da hérnia rectal é posterior ao músculo como fáscia abdominal transversal, gordura préperitoneal, e peritoneu, e esta hierarquia pode ser alterada se a bexiga estiver muito cheia, e a bexiga cheia pode ocupar parte do triângulo da hérnia rectal deslocando-se para os lados. Como resultado, é por vezes visto clinicamente que a bexiga é introduzida inadvertidamente durante a busca do saco da hérnia [1-3]. Em terceiro lugar, o desenvolvimento e popularidade das técnicas laparoscópicas ao longo dos últimos 15 anos mudou a visão e a direcção de observação do cirurgião na região inguinal. Durante muito tempo, a anatomia da região inguinal foi dissecada e observada de fora para dentro (anterior a posterior). As técnicas laparoscópicas (especialmente as técnicas de alta definição) alteraram muito a observação do aspecto posterior da região inguinal, e o efeito de ampliação do laparoscópio estende a linha de visão do operador, resultando numa dissecção cirúrgica clara e precisa, menos hemorragia e resultados mais definitivos. 2. inclinação e comprimento do canal inguinal Como cirurgião de hérnia, não só deve conhecer os níveis anatómicos da região inguinal, como também compreender e apreciar o conceito de inclinação e comprimento do canal inguinal. A medula espermática penetra na parede abdominal através do canal inguinal após um certo comprimento e obliquidade. De um ponto de vista fisiológico, quanto mais longo e oblíquo for o canal inguinal, maior será o seu efeito protector. Pode também argumentar-se que a reconstrução da inclinação e do comprimento do canal inguinal é uma razão importante para a reparação cirúrgica [4]. O primeiro a introduzir o conceito de inclinação e comprimento do canal inguinal foi o cirurgião italiano Bassini, o pai da cirurgia moderna da hérnia, que acreditava que as hérnias hiatais ocorriam devido a um endireitamento da inclinação e encurtamento do comprimento do canal inguinal. O princípio chave da reparação da Bassini era, portanto, restaurar o comprimento e a inclinação do canal inguinal, e este princípio aplica-se igualmente tanto às reparações clássicas de suturas como às reparações sem tensão com material. O canal inguinal em recém-nascidos é muito curto, até menos de 1 cm, e os anéis interno e externo estão muito próximos um do outro, mas com o aumento da idade o canal inguinal também se alonga em ambas as direcções, de modo que as hérnias hiatais congénitas em recém-nascidos podem ser observadas e algumas delas podem sarar espontaneamente. Além disso, a alta ligadura do saco hérnia em crianças com hérnia inguinal também deve ser considerada anatomicamente, uma vez que o ponto de ligadura deve ser lateralizado para facilitar a restauração da inclinação e do comprimento do canal inguinal. 3. fixação da medula espermática e da medula espermática A estrutura central do canal inguinal é a medula espermática (ligamento redondo nas mulheres). Do desenvolvimento fetal tardio ao nascimento, a medula espermática desce com os testículos, de trás da cavidade abdominal, para baixo e para a frente através da parede abdominal na região inguinal, no processo de penetração da medula espermática (ligamento redondo nas mulheres) na parede abdominal, para além de formar o canal inguinal, também faz sair as camadas da parede abdominal, de dentro para fora, a fáscia abdominal transversal migra na medula espermática para se tornar a fáscia espermática interna, o músculo abdominal transversal e o músculo abdominal oblíquo interno migram para se tornar o músculo elevador, a membrana tendinosa do músculo abdominal oblíquo externo abaixo da boca do anel externo A membrana do tendão oblíquo extra-abdominal migra abaixo da abertura do anel externo para se tornar a fáscia espermática externa. No caso de uma hérnia hiatal, o saco herniário é uma continuação do peritoneu ao longo do cordão espermático por cima e por baixo, e é rodeado pela fáscia interna do cordão espermático (uma continuação da fáscia transversus abdominis) após a saída do orifício interno. Assim, a hérnia bursa de uma hérnia hiatal está intimamente associada ao cordão espermático, enquanto que a hérnia bursa de uma hérnia directa ou femoral não está intimamente associada ou relacionada com o cordão espermático. Estudos recentes revelaram um mecanismo de fixação da medula espermática em ambas as extremidades do canal inguinal (anéis internos e externos) [5]. No anel externo, este manifesta-se mais precisamente, com densas aderências do cordão espermático aos tecidos que rodeiam o anel externo, incluindo os pedículos mediais e laterais do anel externo, o tubérculo púbico e a fáscia na base do canal inguinal, que não podem ser separados bruscamente intra-operatoriamente e requerem uma separação afiada com uma faca eléctrica ou uma tesoura para libertar a sua fixação. Existe também uma estrutura densa de tecido semelhante à fusão na boca do anel interno para fixar o cordão espermático à área do anel interno. A fixação no anel interno pode ser devida a aderências resultantes do fecho do esfíncter. O encerramento do esfíncter ocorre após o nascimento, um processo que resulta da morte programada (apoptose) das células epiteliais do peritoneu e da mudança do tecido epitelial para tecido mesenquimal, ou seja, a mesenquimização do epitélio. O mecanismo de fixação do cordão espermático é importante para evitar o deslocamento do cordão espermático e o desenvolvimento de hérnias hiatais. É concebível que, se o cordão espermático não estiver bem fixado, poderia mover o peritoneu para baixo e formar um saco de hérnia à medida que é deslocado para baixo. O facto de o cordão espermático não ser fixado com a mesma força tanto nos orifícios internos como externos, e ser relativamente fraco no anel interno, pode também contribuir para o desenvolvimento de uma hérnia hiatal. Por outro lado, todas as técnicas actuais de reparação com materiais, os remendos têm o efeito de fixar o cordão espermático. 4) O que é a normalização? O que é um procedimento estandardizado? Literalmente, uma regra é uma régua e um modelo é um molde, ambos combinados numa única palavra que significa um constrangimento ao pensamento e ao comportamento. Por outras palavras, uma norma é uma prestação de informação qualitativa sobre o comportamento de uma determinada operação. A principal razão pela qual é qualitativa é porque para uma operação como a cirurgia da hérnia, não é possível quantificar com precisão os padrões que se formam. Assim, o que se entende por uma operação normativa (neste caso, principalmente uma operação de rotina) é que exige, antes de mais, que a operação seja uma operação em que a separação seja realizada de acordo com o nível anatómico, que a separação esteja no lugar, que seja clara e seca, e que não haja sangue ou haja pouco sangue no campo de visão. Especificamente, após a abertura da membrana tendinosa do músculo abdominal oblíquo externo, a membrana tendinosa do músculo abdominal oblíquo externo é totalmente libertada, internamente até ao arco inferior do músculo transversus abdominis do músculo abdominal oblíquo interno e externamente até ao ligamento inguinal, e a medula espermática livre é encontrada num “plano sem sangue” acima da abertura do anel externo de comprimento geralmente inferior a 2 cm. Para a reparação e reconstrução de uma hérnia, com ou sem remendo, é necessário ter em conta a inclinação e o comprimento do canal inguinal. A fixação do cordão espermático também deve ser tida em conta aquando da reparação. Esperamos poder começar pela anatomia e fazer um bom trabalho de reparação da hérnia inguinal em benefício dos nossos pacientes.