Alguns doentes com cancro da mama que foram submetidos a cirurgia podem já ter pequenas metástases subclínicas nos seus corpos e alguns deles podem sofrer recorrência ou metástases. A utilização de alguns factores relevantes como indicadores prognósticos para distinguir aqueles que são propensos a recorrência ou metástases e a provisão de terapia adjuvante sistémica irá melhorar efectivamente o resultado do tratamento. Existem vários factores conhecidos que afectam o prognóstico, divididos principalmente em duas categorias: factores clinicopatológicos e factores biológicos.
I. Preditores clinico-opatológicos
Entre os preditores clinicopatológicos do cancro da mama, os factores mais reconhecidos que têm um efeito prognóstico no cancro da mama incluem metástases linfonodais, tamanho do tumor, grau de diferenciação e tipo histológico, etc.
O prognóstico do cancro in situ sem infiltração (incluindo cancro intraductal, carcinoma lobular in situ e doença de Paget papilar) é o melhor e quase completamente curável. Uma vez que a infiltração está presente, o prognóstico torna-se pior, e quanto mais extensa for a infiltração, pior será o prognóstico.
2. o tipo histológico de cancro da mama é um dos factores mais importantes que afectam o prognóstico. O carcinoma não-invasivo tem o melhor prognóstico, o carcinoma invasivo precoce é o segundo melhor, o carcinoma invasivo específico é justo, e o carcinoma invasivo não específico é pobre. Os doentes com carcinoma tubular, carcinoma medular com infiltração linfocítica maciça, carcinoma mucinoso e carcinoma papilífero têm todos uma taxa de sobrevivência superior a 10 anos, enquanto o prognóstico do carcinoma lobular invasivo e do carcinoma esclerosante é o pior.
3. classificação histológica Um grande número de estudos demonstrou que a classificação histológica do cancro da mama está intimamente relacionada com o prognóstico. Os tumores com histologia de grau 1 são bem diferenciados e têm um melhor prognóstico; os tumores com histologia de grau 3 são mal diferenciados e têm um mau prognóstico.
4. o tumor com limite peri-canceroso está principalmente inchado e tem um bom prognóstico se for claramente demarcado dos tecidos circundantes ou tiver um pseudo-envelope; caso contrário, o prognóstico é pobre.
Quanto mais linfócitos se infiltrarem na periferia ou interstitio do tumor, melhor o prognóstico, o que indica a forte função de resposta imunitária do corpo; pelo contrário, o prognóstico é pobre.
Envolvimento dos gânglios linfáticos Ao longo dos anos, estudos têm demonstrado que a metástase dos gânglios linfáticos é um dos factores decisivos que afectam o prognóstico do cancro da mama. O prognóstico é bom se não houver metástase dos gânglios linfáticos, mas mau se houver metástase. Quanto maior for o número de gânglios linfáticos metastáticos, pior será o prognóstico.
O prognóstico é pobre se houver embolias de células cancerosas no estroma do tumor ou vasos sanguíneos adjacentes ou vasos linfáticos.
8. a maioria dos dados de países nacionais e estrangeiros mostram que aqueles com histiocitose linfonodal óbvia têm um prognóstico melhor; caso contrário, o prognóstico é pobre.
Factores Biológicos Preditores
Nos últimos anos, o valor dos factores biológicos no prognóstico do cancro da mama e na previsão dos resultados tem atraído a atenção generalizada. Os factores biológicos podem reflectir bem as características biológicas do cancro da mama e estão relacionados com a etiologia e desenvolvimento do tumor, e são de grande importância no prognóstico do cancro da mama. Os indicadores de prognóstico biológico ideais devem ter as seguintes condições: ①These factores podem explicar alguns fenómenos biológicos, que estão relacionados com o desenvolvimento ou metástase do tumor. (ii) Têm valor prognóstico, independente de indicadores patológicos conhecidos, e podem ser utilizados como base para a selecção de terapia adjuvante. ③Can ser utilizado em estudos prospectivos para a selecção de regimes de tratamento a fim de melhorar a eficácia. ④It é fácil de executar e reproduzir, e pode ser promovido em laboratórios em geral. Existem vários tipos de indicadores comummente utilizados para prever o prognóstico, entre os quais a expressão dos receptores hormonais e do gene HER2 é de grande valor na determinação do prognóstico do cancro da mama.
Os receptores de esteróides receptores de estrogénio (ER) e receptores de progesterona (PR) normalmente regulam o crescimento e diferenciação das células mamárias e desempenham um papel importante no prognóstico do cancro da mama. Numerosos estudos demonstraram que os cancros mamários ER-positivos e PR-positivos têm um melhor prognóstico do que os negativos. O valor prognóstico das relações públicas no cancro da mama linfático negativo é incerto, mas a maioria da literatura sugere que as pacientes com relações públicas positivas têm um melhor prognóstico. Além disso, a expressão de ER e PR pode orientar a escolha da terapia endócrina para o cancro da mama. No entanto, tem sido relatado que as ER perderão o seu valor como indicador de prognóstico durante o seguimento a longo prazo, pelo que não é claro se os receptores hormonais são um indicador de prognóstico permanente para o cancro da mama.
Os factores de crescimento e os seus receptores incluem o factor de crescimento epidérmico (EGF), HER-2 (c-erbB-2), H-ras, factor de crescimento insulínico e receptores retinóides. Níveis elevados de expressão destes factores e dos seus receptores encontram-se na maioria dos cancros mamários, muitas vezes como resultado de mutações nos oncogenes correspondentes do tumor. A elevada expressão dos factores de crescimento e dos seus receptores desempenha um papel importante no desenvolvimento e progressão do cancro da mama, e a sua expressão está intimamente relacionada com o prognóstico do cancro da mama. Vários estudos têm sugerido que os cancros mamários com expressão elevada de Her-2 têm um mau prognóstico. Foi também relatado o prognóstico de cancro da mama com elevada expressão de factores de crescimento como o factor de crescimento epidérmico e o factor de crescimento semelhante à insulina.
3. indicadores da taxa de proliferação tumoral, tais como índice de rotulagem da timidina (TLl), antigénio Ki-67, PCNA, etc. O estado de proliferação das células tumorais reflecte a capacidade mitótica das células. Quando as células tumorais proliferam rapidamente, a sua capacidade mitótica é alta e o seu prognóstico é pobre; quando as células tumorais proliferam lentamente, a sua capacidade mitótica é baixa e o seu prognóstico é melhor. Numerosos estudos descobriram que o TIL é um indicador de prognóstico muito útil para o cancro da mama, e um indicador de prognóstico independente tanto para o DFS como para o SO do cancro da mama. TII é classificado como baixo, médio ou alto, e a diferença em DFS entre baixo e alto pode ser de até 30%.
4. a determinação do conteúdo relativo de ADN das células tumorais, a ploidia de ADN, o índice de ADN e a percentagem de células em fase S podem indicar a taxa de crescimento do tumor e a diferenciação das células, o que é mais útil para o prognóstico do cancro da mama, e também reflecte o comportamento biológico do tumor do cancro da mama. a ploidia de ADN é amplamente utilizada na avaliação do prognóstico do cancro da mama, e é normalmente detectada utilizando o analisador estático de células ou A ploidia de ADN é amplamente utilizada na avaliação do prognóstico do cancro da mama e é geralmente detectada utilizando analisadores de células estáticas ou citometria de fluxo. A prevalência de vários tipos de ADN aloplóide no cancro da mama tem sido relatada na literatura como estando entre 44% e 92%, e os resultados dos testes de conteúdo de ADN estão geralmente correlacionados com as características clinicopatológicas do cancro da mama. Os tumores com ADN predominantemente diplóide tendem a ser menos malignos e mais positivos para as ER e PR; os tumores com ADN predominantemente heteroplóide tendem a mostrar um grau mais elevado e negativo para os receptores hormonais. Os tipos patológicos com bom prognóstico, como os carcinomas adenoideanos, mucinosos e papilares, tendem a ser diplóides. Também se descobriu que a ploidia de ADN se correlaciona com o estadiamento do tumor (tamanho, estado dos gânglios linfáticos), com a heteroploidia mais frequentemente vista em grandes tumores com uma elevada taxa de metástases dos gânglios linfáticos. Estudos demonstraram que a ploidia de ADN por si só ainda não é um forte indicador de prognóstico do cancro da mama, mas quando combinada com a proporção de células em fase S como indicador de avaliação, existe uma forte relação entre a recorrência e a sobrevivência em doentes com gânglios linfáticos axilares positivos e negativos. O valor da ploidia de ADN e a proporção de células em fase S como factores prognósticos no cancro da mama ainda não é completamente certo devido aos diferentes padrões de teste utilizados por cada laboratório.
5. indicadores de invasão tumoral local tais como histone D (cathepsina D), activador do fibrinogénio (genactivador do plasmino), receptor de lamina, etc. O histone D e outras proteases são frequentemente mais segregadas nas células cancerosas e podem degradar a membrana basal e a matriz intercelular num ambiente ácido para promover a infiltração tumoral, que é uma das ligações importantes na metástase tumoral. Alguns estudos descobriram que os cancros mamários com níveis elevados de catepsina D têm um mau prognóstico, tanto em doentes com gânglios linfáticos positivos como negativos, e são um indicador independente do prognóstico do cancro da mama. A expressão de outras proteases no cancro da mama também foi relatada como tendo impacto no prognóstico do cancro da mama, e acredita-se que quanto maior for a expressão de cada indicador de invasão local, pior será o prognóstico do cancro.
6. genes inibidores do crescimento tumoral e anti-metastáticos tais como nm23, p53, wAFl/cIPl, etc. É agora geralmente aceite que o crescimento tumoral é influenciado pelo equilíbrio entre oncogenes e oncogenes, e que a mutação e inactivação de oncogenes irá promover o crescimento celular e contribuir para a transformação maligna das células, pelo que o cancro da mama com oncogenes inactivados tem um prognóstico mais pobre. O oncogene mais estudado no cancro da mama é o p53, que se encontra no longo braço do cromossoma 17. O gene do tipo selvagem p53 é um gene supressor de tumores que inibe a transformação maligna das células e controla o crescimento celular, actuando como regulador negativo do crescimento celular, enquanto a proteína mutante p53 promove a transformação maligna das células. Os cancros mamários imunogénicos com p53 são responsáveis por 40% a 50% dos casos. A sobreexpressão p53 está associada a uma fraca diferenciação tumoral e ER(I) no cancro da mama, e tem pouca relação com a metástase dos gânglios linfáticos, mas os cancros mamários com gânglios linfáticos positivos e a positividade concomitante p53 têm um mau prognóstico. Existem pontos de vista contraditórios relativamente à relação entre a detecção p53 e o prognóstico clínico. Alguns autores sugerem que os pacientes linfonodos negativos com detecção de p53 mutante têm uma sobrevivência mais curta. No entanto, outros autores negam que exista uma correlação entre eles. Há também relatórios que sugerem que a detecção de p53 está associada a uma melhor resposta à quimioterapia. nm23 é um gene que suprime a metástase tumoral, e no cancro da mama, o nível de transcript nm23 está directamente relacionado com o grau de diferenciação tumoral e a metástase dos gânglios linfáticos axilares. os cancros da mama com níveis elevados de transcript nm23 são mais diferenciados, têm taxas mais baixas de metástase dos gânglios linfáticos e maior sobrevivência pós-operatória, enquanto os com níveis baixos de transcript nm23 são O contrário é verdadeiro para aqueles com baixos níveis de transcrição de nm23.
7. factores de crescimento vascular tumoral como o factor VIII e o índice cD31 e o número de neovascularização tumoral. Há muitos estudos que confirmaram o aumento progressivo da capacidade de induzir a neovascularização durante a transformação de células normais em malignas. No cancro da mama, o número de neovascularização não está apenas relacionado com o fornecimento de sangue de células cancerosas proliferantes no cancro da mama, mas também representa a capacidade invasiva e metastática das células cancerosas. Foi descoberto que 100% dos cancros mamários com uma contagem microvascular de mais de 100/200 vezes o campo de visão terão metástases distantes. Também se verificou que a contagem de microvasos era significativamente mais elevada nos cancros mamários com gânglios linfáticos positivos do que nos cancros mamários não-metastásicos. Uma análise multifactorial concluiu que a contagem de microvasos é um indicador de prognóstico independente para o cancro da mama.
8, proteína relacionada com hepatoglobina, proteína de choque térmico, pS2 e índice apoptótico.
Dos vários indicadores de prognóstico clínico e laboratorial do cancro da mama acima mencionados, a metástase dos gânglios linfáticos e o tamanho do tumor são reconhecidos como indicadores de grande valor na determinação do prognóstico do cancro da mama. No entanto, alguns cancros da mama com gânglios linfáticos negativos e pequenos tumores podem também desenvolver metástases precoces distantes, confiando assim em um ou alguns indicadores prognósticos por si só não fornecerão um bom prognóstico para cada caso específico de cancro da mama. A partir do desenvolvimento da investigação do cancro da mama, os factores biológicos de prognóstico do cancro da mama desempenharão um papel cada vez mais importante na determinação do prognóstico do cancro da mama, porque não só fornecem juízo prognóstico, mas também cada factor biológico representa uma certa característica biológica do tumor. O estudo dos factores de prognóstico biológico permitirá classificar os cancros da mama do mesmo tipo patológico e fase tumoral em vários subtipos de prognóstico de acordo com as suas características biológicas, permitindo assim um juízo prognóstico mais preciso do cancro da mama e ajudando a orientar o tratamento individualizado do cancro da mama.