Com o uso e desenvolvimento generalizado de técnicas de fixação interna transforaminal, melhorar a técnica de colocação de parafusos pediculares e melhorar a revisão de parafusos pediculares é um dos tópicos de discussão actuais, e as características especiais da fixação interna lombar 5-sacral 1 tornam a revisão mais difícil. Com a utilização generalizada da fixação interna transperineal em cirurgia da coluna vertebral, o número de casos de falha de fixação interna está a aumentar gradualmente. Moore et al. concluíram que a incidência de afrouxamento intra-operatório e pós-operatório do parafuso e retirada do deslizamento degenerativo foi de quase 5,5%, enquanto a taxa de falha de fixação interna após fractura da coluna vertebral foi de 9%. 1. selecção do tamanho do parafuso de revisão Os diferentes tamanhos de parafusos apresentam diferentes propriedades biomecânicas. Dentro dos limites da morfologia anatómica do pedículo e das necessidades mecânicas de fixação interna, o aumento do diâmetro ou comprimento do parafuso de revisão aumenta a ligação parafuso/osso [3]. A força de extracção está relacionada com a área da superfície do osso cilíndrico e é determinada pelo diâmetro exterior do parafuso e pela profundidade de entrada. Quando são colocados parafusos de grande diâmetro, o osso esponjoso no centro do pedículo é empurrado para a camada periférica relativamente densa e as roscas podem ser colocadas na camada periférica relativamente densa; testes de resistência de extracção para diferentes diâmetros de parafusos do pedículo mostram que a resistência de extracção é maior para parafusos de diâmetro maior do que para parafusos de diâmetro menor e que a resistência de extracção aumenta com o aumento do diâmetro exterior. Quanto mais longo for o parafuso, maior será a resistência de fixação. 60% da resistência de fixação do parafuso foi encontrada dentro do pedículo, com um aumento de 15-20% na resistência ao atingir o osso esponjoso do corpo vertebral, um aumento adicional de 16% ao atingir o córtex anterior mas sem penetrar, e um aumento de 20-25% ao penetrar o córtex anterior. Um aumento de 1mm no diâmetro e um aumento de 5~10mm no comprimento é também um método fiável. No entanto, a prática clínica comum de simplesmente aumentar o diâmetro do parafuso para melhorar a estabilidade é severamente limitada pelas condições anatómicas do pedículo, e a utilização de parafusos pediculares de maior diâmetro também aumenta o risco de lesão da raiz nervosa e fractura do pedículo. Na opinião do autor, é melhor aumentar o diâmetro e o comprimento do parafuso ao mesmo tempo que o percurso anterior do prego foi destruído durante a revisão do parafuso, desde que o ponto de entrada seja preciso. 2. diferenças no poder de retenção dos parafusos pediculares lombares e características anatómicas Esta experiência mostra que quando os parafusos pediculares lombares 5 são revistos, o poder de retenção dos parafusos pediculares excede a resistência dos parafusos originais quando o diâmetro é aumentado em 1,5 mm e o comprimento é aumentado em 10 mm; o poder de retenção dos parafusos sacrais 1 é geralmente menor do que o da coluna lombar, e o resultado da simples revisão dos parafusos é diferente do da coluna lombar, onde o poder de retenção só atinge o nível dos parafusos originais. A qualidade do osso que envolve o parafuso torna-se um factor chave na determinação da força de retenção do parafuso, com o osso de alta qualidade a atingir uma maior força de retenção. Na coluna lombar, o parafuso comprime o osso esponjoso sobre o osso cortical forte, resultando numa densidade óssea peri-rosca relativamente elevada e qualidade óssea satisfatória; a colocação de parafusos grossos pode mesmo cortar no córtex ósseo circundante, aumentando a força de retenção. No sacro, devido ao óbvio alargamento do arco, ao elevado conteúdo de osso esponjoso e à falta de córtex ósseo forte, a densidade óssea em torno do parafuso é baixa, a força óssea é baixa e a força de retenção é relativamente pequena. Portanto, clinicamente, existem mais métodos para melhorar a fixação interna do arco sacral, tais como aumentar o comprimento do parafuso para o fazer penetrar na córtex óssea anterior, mudar a direcção da agulha através da placa terminal superior de S1 e mesmo da placa terminal inferior de L5, ou adicionar parafusos adicionais em S2, etc. 3, revisão de fixação reforçada com cimento ósseo Clinicamente, quando o tracto do prego do arco está severamente danificado ou osteoporótico, é mais difícil de rever apenas com parafusos de grande diâmetro, e são frequentemente adicionados biomateriais para reforçar a estabilidade do parafuso do arco. Com o reforço de cimento ósseo, a interface parafuso ósseo é transformada numa interface parafuso mais forte, o que aumenta significativamente o poder de fixação do parafuso do pedículo e tem pouco a ver com a estrutura do próprio parafuso, uma vez que a extracção do parafuso é conseguida principalmente através do descasque da interface osso-cimento ósseo; na revisão com cimento ósseo, o papel do parafuso não é reflectido e a sua própria estrutura já não é importante, de modo que a forma de misturar e injectar o cimento ósseo é distribuída uniformemente dentro do pedículo. A chave para a revisão é como misturar e injectar o cimento ósseo de modo a que seja distribuído uniformemente dentro do pedículo e atinja uma integração óptima com o parafuso. Uma revisão bem sucedida apenas com parafusos é ideal na prática clínica, mas a situação real é frequentemente muito complexa, tal como osteoporose, danos graves no percurso do prego, mau acesso à agulha e a necessidade de reencaminhamento adicional, etc. A revisão apenas com parafusos de grande diâmetro é difícil e requer a adição de biomateriais para melhorar a estabilidade do parafuso do pedículo. Em particular, a coluna sacral tem uma estrutura anatómica especial, com um pedículo largo e um elevado conteúdo ósseo esponjoso. Após a falha inicial da fixação do parafuso, o parafuso solta-se e provoca a extrusão óssea esponjosa, tornando o tracto do prego significativamente maior do que o parafuso original, e o aumento limitado do diâmetro e comprimento do parafuso torna difícil a obtenção de força de retenção suficiente. Como a resistência da interface osso-aparafuso-adesivo excede a resistência estrutural da própria coluna vertebral, as melhorias nos biomateriais devem concentrar-se no controlo da reacção histoquímica do aditivo, e faz pouco sentido aumentar excessivamente a resistência adesiva do reforço. A aplicação clínica do cimento ósseo comum pode produzir uma série de problemas, tais como danos nos tecidos circundantes (incluindo a medula espinal e as raízes nervosas) devido ao calor de polimerização, toxicidade e efeitos cancerígenos da retenção a longo prazo no corpo, etc., e está agora a ser gradualmente substituído por novos biomateriais. A maioria das experiências biomecânicas utiliza força de extracção axial como indicador da força de retenção do parafuso, mas estudos recentes descobriram que a carga lateral é frequentemente a principal causa do afrouxamento precoce do parafuso, pelo que a combinação de força de retenção e força de extracção reflecte melhor a força de retenção do parafuso. Os resultados desta experiência mostram que a força de fixação do parafuso e o torque não mostram uma concordância absoluta, e que a correlação entre a força de fixação e o torque varia muito entre as diferentes interfaces de fixação do parafuso. A correlação entre a força de fixação e o momento de torção apenas na interface osso-parafuso é consistente com estudos anteriores (coeficientes de correlação de 0,83-0,925); na prática, os profissionais estão também habituados a determinar a força de fixação dos parafusos pediculares por momento de torção, o que é de alguma utilidade clínica. A fixação reforçada de cimento ósseo é a interface parafuso-cema-osso e o momento de torque não é significativo quando o cimento ósseo ainda não está curado no momento da colocação do parafuso. Quando o cimento ósseo está curado, a ligação osso-cimento é forte, enquanto que a ligação parafuso-cimento não é suficientemente forte, pelo que o parafuso ainda pode ser facilmente torcido; a força de retenção do parafuso é obtida principalmente pela anastomose do cimento ósseo com a rosca embutida após a cura, dependendo da força do próprio cimento ósseo e da força da ligação osso-cimento.