O principal diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) baseia-se na positividade do HBsAg. A transmissão de mãe para filho é a principal causa da infecção crónica pelo HBV na China, pelo que se dá ênfase à prevenção em bebés e crianças. Todas as mulheres grávidas são obrigadas a submeter-se ao rastreio pré-natal para os marcadores serológicos da hepatite B (vulgarmente conhecidos como dois e meio da hepatite B). Se uma mulher grávida for positiva ao HBsAg, o seu recém-nascido corre um risco elevado de infecção pelo HBV e deve receber imunoglobulina da hepatite B (HBIG) nas 12 horas seguintes ao nascimento, para além da vacinação contra a hepatite B. A fim de padronizar as medidas preventivas da transmissão mãe-filho do VHB na China e de prevenir razoavelmente a infecção pelo VHB em recém-nascidos, especialistas em epidemiologia e obstetrícia desenvolveram conjuntamente esta directriz com base em resultados de investigação reconhecidos no país e no estrangeiro e com referência a informações relevantes de outros países. I. Diagnóstico clínico da infecção pelo VHB A infecção crónica pelo VHB é definida como a positividade do HBsAg com duração superior a 6 meses. Se a função hepática for normal, chama-se porte crónico do VHB. Se a função hepática for anormal e outras causas forem excluídas, o diagnóstico é de hepatite B crónica. Os portadores crónicos do VHB precisam de ter a sua função hepática e outros testes necessários revistos a cada 6 a 12 meses. A transmissão vertical (infecção intra-uterina antes do parto) tem uma taxa de infecção de <3%[1] e é maioritariamente observada em mulheres grávidas com HBsAg positivo para os seus descendentes. A detecção de marcadores serológicos da hepatite B, nomeadamente HBsAg, anticorpo de superfície da hepatite B (anti-HBs), HBeAg, anticorpo da hepatite B e (anti-HBe) e anticorpo de núcleo da hepatite B (anti-HBc), pode determinar a presença ou ausência de infecção ou imunidade, e a sua importância diagnóstica clínica é mostrada no Quadro 1. Quadro 1 Marcadores serológicos do HBV e a sua importância diagnóstica clínica HBsAg anti-HBs HBeAg anti-HBe anti-HBc Importância clínica + - + - - +/- infecção HBV, altamente infecciosa + - - - +/- + infecção HBV, infecciosa + - - - + - - infecção HBV, infecciosa + +/- +/- +/- infecção HBV, infecciosa, possível mutação do HBV + - - - - - infecção HBV latente, infecciosa anterior - + - +/- + infecção HBV recuperada, protegida anteriormente - + - + - infecção pelo HBV recuperada, protegida vacinada ou anterior - + - - infecção pelo HBV recuperada, protegida anteriormente - - +/- + infecção pelo HBV recuperada, desprotegida anteriormente - - - + - infecção pelo HBV recuperada, desprotegida anteriormente não - - - infecção pelo HBV, susceptível ao HBsAg positivo, indica replicação viral, infecciosa HBeAg positivo é um sinal de replicação viral activa, carga viral elevada e altamente infecciosa. Anti-HB. é um anticorpo neutralizante, nível sérico anti-HBs ≥ lO mIU/ml é protector. A técnica PCR quantitativa em tempo real de fluorescência detecta os níveis de ADN HBV, que podem reflectir o nível de carga viral. Contudo, cerca de 30% das mulheres grávidas que são HBsAg positivas e HBeAg negativas (vulgarmente conhecidas como trigémeos menores), ou mesmo um pequeno número de HBeAg positivos (vulgarmente conhecidos como trigémeos maiores), têm ADN HBV abaixo do limite inferior de detecção, que é conhecido como "ADN HBV negativo", mas ainda têm HBV no seu sangue e são infecciosas. Portanto, quando uma mulher grávida é HBsAg positivo, independentemente do seu nível de ADN HBV ou mesmo se for "negativa", é provável que o seu bebé recém-nascido seja infectado se não for tomada nenhuma imunoprofilaxia. 1) Tempo de gravidez: Antes de uma mulher com infecção crónica pelo HBV planear engravidar, é melhor que a sua função hepática seja avaliada por um especialista em infecção ou hepatologia. As mulheres infectadas com função hepática normal podem ter uma gravidez normal; aquelas com função hepática anormal podem ter uma gravidez normal se tiverem recuperado após o tratamento e tiverem sido novamente verificadas como normais durante mais de 6 meses após a interrupção da medicação. A gravidez durante a terapia antiviral deve ser feita com cautela. O interferão pode inibir o crescimento fetal e a contracepção deve ser utilizada durante a sua utilização. Dos análogos nucleósidos (ácidos), adefovir e entecavir têm efeitos adversos ou teratogénicos no desenvolvimento fetal[2] e estão contra-indicados nos primeiros 6 meses de gravidez e durante a gravidez. O tenofovir e a telbivudina pertencem à classe B de fármacos de gravidez [2] e não têm efeito significativo sobre o feto quando utilizados a meio ou fim da gravidez. A lamivudina é uma droga da classe C mas não aumenta os defeitos de nascença neonatais quando utilizada no início, meio e fim da gravidez para prevenir a transmissão do VIH de mãe para filho [3]. No entanto, se a gravidez ocorrer durante a utilização de qualquer medicamento antiviral, a paciente deve ser informada dos vários riscos do medicamento utilizado e deve ser procurada uma consulta com o médico relevante para decidir se deve interromper a gravidez ou se deve continuar a terapia antiviral. 2) Acompanhamento das mulheres grávidas: Após a gravidez, a função hepática deve ser revista regularmente, especialmente no início e no fim da gravidez. Se a função hepática for normal no primeiro teste, se não houver sintomas clínicos de hepatite, o teste deve ser repetido uma vez cada l a 2 meses; se a alanina-transferase (ALT) for elevada mas não exceder 2 vezes o valor normal (<80u>80U/L), ou se o nível de bilirrubina for elevado, é necessária uma consulta com um médico profissional relevante, e se necessário, é necessária hospitalização, e em casos graves, a gravidez deve ser interrompida. 3) A aplicação do HBIG no final da gravidez não tem qualquer papel na prevenção da transmissão de mãe para filho: Alguns estudiosos sugeriram que o HBIG aplicado no final da gravidez em mulheres grávidas infectadas pelo HBV pode prevenir a infecção intra-uterina no feto, mas existem os seguintes problemas nos estudos relevantes: (1) a taxa de protecção dos recém-nascidos no grupo de controlo após imunoprofilaxia é apenas 55%-85%, o que é significativamente inferior à taxa de protecção aceite, sugerindo que não existe qualquer prevenção formal no grupo de controlo; (2) os critérios de diagnóstico são incorrectos e exagerou a taxa de infecção intra-uterina; (3) alguns estudos tiveram resultados contraditórios antes e depois dos seus próprios resultados. Além disso, não houve anti-HBS no recém-nascido após o HBIG em mulheres grávidas [4]; experiências com gorilas e estudos sobre a prevenção da reinfecção após transplante de fígado em pacientes infectados com HBV sugerem que as injecções de HBIG de 200-400 U a cada 4 semanas durante a gravidez tardia são improváveis de reduzir a carga viral do HBV [5]; e há relatos da China de que este regime não reduz a transmissão de mãe para filho [6-7]. Por conseguinte, não é necessário aplicar o HBIG a mulheres grávidas infectadas com HBV no final da gravidez. 4. Problemas com o tratamento antiviral durante a gravidez: níveis elevados de HBV em mulheres grávidas são o principal factor de risco para a ocorrência de transmissão mãe-filho, e reduzir a carga viral pode reduzir a transmissão mãe-filho. Quando uma mulher grávida é HBsAg positivo mas HBeAg negativo, o seu recém-nascido tem uma taxa de protecção de 98%~100% após uma profilaxia regular [7-9]. Portanto, não há necessidade de usar terapia antiviral para prevenir a transmissão mãe-filho em mulheres grávidas infectadas com HBeAg-negativo. A infecção crónica pelo HBV ainda ocorre em 5-15% dos recém-nascidos de mulheres grávidas HBeAg-positivas após a profilaxia formal [7-9]. Embora o tratamento com lamivudina ou telbivudina em gravidezes médias e tardias tenha sido relatado para reduzir a transmissão mãe-filho [10-12], alguns destes estudos tiveram um pequeno número de casos [IO], alguns neonatos de controlo podem não ter sido formalmente prevenidos [11], e houve casos de transmissão mãe-filho que ocorreram apesar do tratamento [10-11,13]. Portanto, as mulheres grávidas HBeAg-positivas não podem ser rotineiramente tratadas com terapia antiviral como uma indicação para reduzir a transmissão mãe-filho neste momento. Os seguintes factores são também razões de precaução no tratamento anti-HBV em mulheres grávidas: (1) os análogos nucleósidos (ácidos) não eliminam o vírus e o vírus voltará ao seu nível original ou mesmo superior após a descontinuação, mesmo induzindo danos graves na função hepática; (2) a medicação a longo prazo aumentará a carga financeira e fará com que o vírus mude e desenvolva resistência aos medicamentos, bem como outros efeitos secundários; (3) 85% a 95% das mulheres grávidas HBeAg-positivas terão um recém-nascido que não será tratado com terapia anti-HBV, mesmo que não o seja. (3) 85-95% das mulheres grávidas com HBeAg-positivo podem ser protegidas nos seus recém-nascidos com profilaxia regular mesmo sem tratamento anti-HBV; (4) o tratamento anti-HBV começa geralmente a meio e tarde da gravidez e não é eficaz para infecções intra-uterinas no início e meio da gravidez. Em conclusão, são necessários estudos mais rigorosamente concebidos, rigorosamente controlados, de grande amostragem e multicêntricos para determinar se o tratamento anti-HBV é necessário para reduzir a transmissão de mãe para filho em mulheres grávidas HBeAg-positivas. Além disso, a função hepática anormal durante a gravidez em pacientes infectadas pelo HBV não aumenta o risco de transmissão mãe-filho do HBV [8-9], e a maioria das mulheres grávidas voltará à função hepática normal após o parto. Portanto, o tratamento de rotina anti-HBV não deve ser administrado àqueles com função hepática anormal, e as indicações de tratamento anti-HBV devem ser rigorosamente controladas. Acreditava-se anteriormente que a contracção do útero durante o parto natural “aperta” a placenta, o que incentiva o vírus na mãe a entrar no feto e causar infecção intra-uterina, pelo que teoricamente o parto cesáreo pode reduzir a transmissão mãe-para-popa do HBV [14]. Contudo, estudos recentes demonstraram que após a profilaxia formal dos recém-nascidos de mulheres grávidas cronicamente infectadas, não houve diferença estatisticamente significativa na prevalência da infecção pelo HBV entre os recém-nascidos que pariram por curetagem e os que pariram espontaneamente (P>0,05) [15], indicando que a curetagem não reduz a transmissão mãe-filho-a-mãe do HBV. Por conseguinte, o parto cesáreo não deve ser escolhido com o objectivo de interromper a transmissão mãe-filho do VHB [16]. IV. Prevenção da transmissão mãe-filho do VHB A vacinação contra a hepatite B é a medida mais eficaz para prevenir a infecção pelo VHB. O ingrediente activo da vacina contra a hepatite B é o HBsAg, que induz o organismo a produzir activamente anti-HBs para funcionar. Após a primeira dose de vacina, a maioria dos anti-HBs ainda são negativos ou abaixo do limite inferior de detecção; os anti-HBs tornam-se positivos apenas cerca de 1 semana após a segunda dose [17], ou seja, 35-40 d após o início da imunidade ao HBV; a terceira dose, quando administrada, resulta num aumento significativo dos níveis de anti-HBs e prolonga os anos de protecção. A taxa de conversão positiva de anti-HBs em recém-nascidos após a vacinação completa é de 95-100% [8,18], com protecção até 22 anos ou mais [19]. O corpo tem uma memória imunitária após a produção activa de anti-HBs, e mesmo que os anti-HBs se tornem negativos e o corpo seja novamente exposto ao HBV, o corpo ainda pode produzir anti-HBs dentro de um curto período de tempo [19]; por conseguinte, a vacinação de reforço contra a hepatite B não é necessária para grupos de não alto risco. Quadro 2: Imunoprofilaxia contra a hepatite B para recém-nascidos Categoria Vacina tipo Dose Volume Regime de vacinação Acompanhamento para recém-nascidos de termo completo HBsAg(-) em mulheres grávidas Levedura 5μg ou 0,5 ml regime de 3 doses: ou seja, 1 dose cada a 0, 1 e 6 meses Não é necessário acompanhamento 10μg CHO 10μg 1 ml HBsAg(+) em mulheres grávidas Levedura 10μg 1 ml HBIG 100-200U; regime de 3 doses: ou seja, 1 dose cada a 0, 1 e 6 meses Acompanhamento aos 7-12 meses Recém-nascido pré-termo com massa à nascença < 2000g 2000g< p=""> Levedura HBsAg(-) Materna 5μg 0, 5 ml 4 doses: i.e. 1 injecção cada a 1~2, 2~3 e 6~7 meses para massa à nascença ≥ 2000g Sem seguimento ou 1~6 meses após a última injecção CHO 10μg ou 1 ml Levedura HBsAg(+) Materna 10μg 1 ml HBIG 100~200U até 12h após o nascimento 200 U, repetir 1 vez após 3~4 semanas; linha de vacina regime de 4 doses; i.e. 1 injecção em 24h após o nascimento, 3~4 semanas, 2~3 meses, 6~7 meses CHO 20μg 1 ml 1~6 meses após a última dose Nota: GBIG: Imunoglobulina tipo B; CHO Oócitos de hamster chineses Quando as mulheres grávidas são HBsAg positivas, independentemente do HBeAg ser positivo ou negativo, os recém-nascidos devem ser prontamente O HBIG precisa de ser administrado dentro de 12h após o nascimento (teoricamente quanto mais cedo melhor), o seu ingrediente activo é anti-HBs, que começa a funcionar 15-30min após a injecção intramuscular, e o anti-HBs protector pode ser mantido durante pelo menos 42-63d, quando o corpo já está a produzir activamente anti-HBs, pelo que não há necessidade de uma segunda injecção de HBIG. Se o resultado do HBsAg em mulheres grávidas for desconhecido, é melhor dar HBIG ao recém-nascido, se possível. Depois de tomar as medidas preventivas formais acima mencionadas, a taxa de protecção para recém-nascidos de HBsAg-positivo e mulheres grávidas HBeAg-negativo é de 98%-100%, e a taxa de protecção para recém-nascidos tanto de HBsAg como de mulheres grávidas HBeAg-positivo é de 850/0-95% [7-9]. 95% [7-9]. Se o HBIG não for utilizado e apenas for aplicada a profilaxia vacinal, a taxa de protecção global é de apenas 55%-85%. 2. imunoprofilaxia para bebés prematuros: os bebés prematuros têm sistemas imunitários imaturos e requerem geralmente 4 doses de hepatite B. Os bebés prematuros de mulheres grávidas HBsAg-negativo, se os seus sinais vitais forem estáveis e a sua massa de nascimento for ≥2000g, podem ser vacinados de acordo com o protocolo de 3 doses em O, 1 e 6 meses, de preferência com uma dose de reforço aos 1~2 anos de idade; se os sinais vitais dos bebés prematuros forem instáveis, devem primeiro ser tratados para doenças relacionadas e depois vacinados de acordo com o protocolo acima referido, depois de estarem estáveis. Se os sinais vitais do bebé forem instáveis, este deve primeiro ser tratado para a doença em questão e depois ser vacinado de acordo com o protocolo acima referido quando estiver estável. Se o bebé prematuro for <2000g, a 1ª dose deve ser administrada quando a massa corporal atingir 2000g (se a massa corporal não atingir 2000g antes da alta, a 1ª dose deve ser administrada antes da alta); o regime de 3 doses a o, 1 e 6 meses deve ser repetido após l-2 meses [16]. O HBIG deve ser administrado intramuscularmente dentro de 12 h após o parto a bebés prematuros de mulheres grávidas com HBsAg positivo, independentemente da sua condição física, e é necessária uma nova injecção após um intervalo de 3-4 semanas. Se os sinais vitais forem estáveis, não há necessidade de considerar a massa corporal e a 1ª dose de vacina é administrada o mais cedo possível; se os sinais vitais forem instáveis, a 1ª dose é administrada o mais cedo possível quando estiverem estáveis; após 1 a 2 meses ou quando o peso atingir 2000 g, a vacinação é então repetida de acordo com o protocolo de 3 doses a 0, 1 e 6 meses (ix). 3. amamentação de recém-nascidos de mulheres grávidas infectadas pelo HBV: Embora o HBsAg e os pés de ADN do HBV possam ser detectados no leite de mulheres grávidas infectadas pelo HBV], e alguns estudiosos acreditam que mamilos rachados, a sucção excessiva ou mesmo a mordedura do mamilo pelos bebés podem transmitir o vírus aos bebés, todas estas são análises teóricas e carecem de provas médicas baseadas em provas. Mesmo na ausência de imunoprofilaxia, a taxa de infecção em recém-nascidos amamentados e alimentados artificialmente é quase a mesma que nos velhos tempos". Há mais provas de que a amamentação não aumenta o risco de infecção mesmo que a mulher grávida seja HBeAg positiva". Portanto, após a profilaxia formal, independentemente de uma mulher grávida ser HBeAg positivo ou negativo, o seu recém-nascido pode ser amamentado sem testes de ADN do HBV no leite. 4. Acompanhamento de recém-nascidos de mulheres grávidas com HBsAg positivo: Não são necessários controlos regulares para os marcadores serológicos da hepatite B para recém-nascidos de mulheres grávidas saudáveis. O objectivo é verificar se a imunoprofilaxia tem sido bem sucedida, se existe infecção pelo HBV e se é necessária uma imunização de reforço. Um teste negativo para HBsAg e HBeAg no sangue do cordão umbilical ou Jhgl recém-nascido, sangue da semana não exclui a transmissão de mãe para filho devido ao longo período de latência da infecção pelo HBV; um teste positivo também não confirma infecção intra-uterina ou perinatal porque o HBsAg, HBeAg e anticorpos associados podem passar através da placenta para o feto. Além disso, a positividade do HBsAg sérico também pode ocorrer dentro de 2-3 semanas após a vacinação... Por conseguinte, o teste de marcadores séricos para o HBV antes dos 6 meses de idade não é recomendado para recém-nascidos sem sinais de hepatite. O tempo apropriado para o seguimento é de 1 mês (7 meses de idade) a 12 meses de idade após a terceira dose de vacina; caso contrário, ainda é necessário seguimento após 12 meses de idade. (2) HBsAg negativo, anti-HBs positivo mas <100 mU/ml, indicando uma prevenção bem sucedida mas fraca resposta à vacina, e uma dose de reforço aos 2-3 anos de idade para prolongar o período de protecção; (3) HBsAg e anti-HBs negativo (ou <10 mU/m1), indicando nenhuma infecção pelo HBV mas nenhuma resposta à vacina (3) O HBsAg e anti-HBs são negativos (ou <10 mU/m1), indicando que não há infecção pelo HBV, mas nenhuma resposta à vacina, exigindo um curso completo de vacinação (regime de 3 doses) seguido de novo teste; (4) O HBsAg é positivo e o anti-HBs é negativo, altamente sugestivo de falha imunoprofiláctica; o HBsAg ainda é positivo no novo teste após 6 meses, confirmando falha de prevenção e infecção crónica pelo HBV. Após uma prevenção bem sucedida, não é necessário um acompanhamento anual. As crianças de mães HBeAg positivas devem ser reexaminadas a cada 2-3 anos; se o anti-HBs cair abaixo de 10 mU/ml, é melhor receber uma dose de reforço da vacina; o acompanhamento não é geralmente necessário após os 10 anos de idade. 5) Outra prevenção da transmissão do HBV de mãe para filho: se as mulheres em idade fértil forem negativas para os marcadores serológicos da hepatite B no rastreio pré-gestacional, é melhor receber a vacina contra a hepatite B (10 ou 20 doses) antes da gravidez. Se a gravidez ocorrer durante a vacinação, não é necessário nenhum tratamento especial e o curso completo da vacinação pode ser completado uma vez que a vacina contra a hepatite B não tem efeitos adversos significativos nem na mulher grávida nem no feto.241 O HBIG é melhor administrado ao recém-nascido se não houver rastreio para o HBsAg durante a gravidez ou se não for possível determinar se a mulher grávida é HBsAg positiva ou negativa; se houver um historial familiar de hepatite B, o HBIG é fortemente recomendado para o recém-nascido. O HBIG é melhor dado aos recém-nascidos quando o pai é HBsAg negativo, mas o pai do recém-nascido é HBsAg positivo, geralmente devido ao contacto próximo com ele como resultado do cuidado do recém-nascido, aumentando o seu risco de infecção; o sémen não pode causar infecção pelo HBV no feto; da mesma forma, outros membros da família que são HBsAg positivos são melhor dados HBIG aos recém-nascidos se estes estiverem em contacto próximo com o recém-nascido; o HBIG é um produto sanguíneo e é melhor dado antes O consentimento informado é preenchido e assinado antes da entrega para evitar atrasos na sua utilização. É aconselhável ter o HBIG disponível nas maternidades para que os recém-nascidos em risco nascidos à noite, aos fins-de-semana ou durante as férias13 possam receber atempadamente uma profilaxia formal. A superfície da pele dos recém-nascidos de mães infectadas com HBV é susceptível de ter HBV e é importante que a pele seja lavada e adequadamente desinfectada antes de qualquer tratamento que danifique a pele e que o HBIG seja administrado antes de outros tratamentos injectáveis, etc. A amniocentese de mulheres grávidas infectadas com HBV não aumenta o risco de transmissão mãe-filho de HBV em recém-nascidos se o HBeAg negativo de minhoca feia, se o HBeAg positivo, aumenta o risco de infecção fetal Há menos estudos e é necessária mais investigação. Os principais pontos da imunoprofilaxia contra a hepatite B em recém-nascidos 1. As mulheres grávidas precisam de ser testadas para os marcadores serológicos da hepatite B antes do parto: HBsAg positivo significa que estão infectadas com HBV e são contagiosas; HBeAg positivo significa que são altamente contagiosas; anti-HBs positivo significa que são imunes à hepatite B. 2. 2. grávidas com HBsAg-negativo: os recém-nascidos são vacinados com vacina contra a hepatite B de acordo com o programa de 3 doses a 0, 1 e 6 meses, ou seja, 1 dose a 1 mês e 6 meses, respectivamente, dentro de 24 h após o nascimento; não há necessidade de injectar novamente HBIG. 3. grávidas com HBsAg positivo: os recém-nascidos são vacinados com 1 dose de HBIG intramuscularmente dentro de 12 h após o nascimento; ao mesmo tempo, são vacinados com vacina contra a hepatite B de acordo com o programa de 3 doses a 0, 1 e 6 meses. 4. amamentação para mulheres grávidas HBsAg-positivo: após a profilaxia formal do recém-nascido, a amamentação é viável independentemente de a mulher grávida ser HBsAg-negativa ou positiva. 5.Method do parto e transmissão mãe-filho: o parto cesariano não pode reduzir a taxa de transmissão mãe-filho do HBV. 6. bebés prematuros: Não é necessário nenhum tratamento especial para massas de parto ≥2000 g. Se a massa corporal for <2000 g, a primeira dose de vacina deve ser administrada após a massa corporal atingir 2000 g, seguida por um intervalo de 1-2 meses e depois por um programa de 3 doses a 0, 1 e 6 meses. Se a mulher grávida for HBsAg-negativa e o bebé prematuro estiver de boa saúde, tratar como acima indicado; se estiver de má saúde, tratar primeiro a doença relevante e esperar pela recuperação antes de administrar a vacina. Se a mulher grávida for HBsAg-positiva, independentemente do estado de saúde do bebé prematuro, uma dose de HBIG deve ser administrada intramuscularmente dentro de 12 horas, e outra dose deve ser administrada após um intervalo de 3-4 semanas; a vacinação deve ser administrada dentro de 24 horas, 3-4 semanas, 2-3 meses e 6-7 meses de idade respectivamente, e o acompanhamento. 7. outros membros da família HBsAg-positivos: Se o recém-nascido estiver em contacto próximo com membros HBsAg-positivos, o HBIG deve ser injectado; se não estiver em contacto próximo, não é necessária qualquer injecção. 8.Follow até aos recém-nascidos de mulheres grávidas HBsAg-positivas: aos 7-12 meses, teste de marcadores serológicos da hepatite B. Se o HBsAg for negativo, anti-HBs positivo, prevenção bem sucedida e resistente; se o HBsAg for negativo, anti-HBs negativo, prevenção bem sucedida mas precisa de mais 3 doses de programa de vacinas; se o HBsAg for positivo, prevenção falhada e infecção crónica. 9. outras precauções: Qualquer operação que danifique a mucosa da pele deve ser totalmente limpa e desinfectada antes de prosseguir. 10. se o tratamento anti-HBV deve ser administrado a grávidas com HBsAg-positivo para reduzir a taxa de transmissão de mãe para filho: quando o HBeAg-negativo, não é necessário nenhum antiviral; quando o HBeAg-positivo, se o tratamento anti-HBV deve ser administrado é inconclusivo e requer estudos rigorosos e controlados em vários centros.