No 10.º Congresso Mundial sobre a Dor, organizado pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), os peritos chegaram a um consenso de que a dor crónica é uma doença. Assim, o tratamento desta doença deve ser abrangente e sistemático, e não apenas para os sintomas de dor. Chamamos dor crónica à categoria de dor que persiste para além do curso esperado de recuperação. Alguns consideram que ela dura pelo menos mais de 30 dias, outros mais de 12 meses, mas a grande maioria dos estudiosos considera crónica a dor que dura mais de 3 meses. O seu processo clínico não é apenas mais longo do que o da dor aguda, mas, mais importante ainda, as suas manifestações clínicas são mais complexas e diversificadas, e a aplicação de métodos de tratamento gerais ou únicos ou de medicamentos não consegue obter um alívio satisfatório ou um controlo completo da dor. Neste processo, devido à dor prolongada, os doentes sofrem alterações mentais e emocionais e, ao mesmo tempo, a sua vida e capacidades sociais diminuem. Ge Xiaodong, Departamento de Dor, Hospital Chaoyang, Pequim A dor crónica inclui principalmente: ① dor prolongada por lesão, como a tensão muscular lombar. ② Muitas dores neuropáticas, como a neuralgia do trigémeo, a neuropatia diabética dolorosa. ③ Dor visceral de longa duração, como a endometriose. Dores de cancro. Outras dores, como a dor do membro fantasma. Estes tipos de dor têm processos patológicos e mecanismos de formação mais complexos, envolvendo múltiplos tecidos ou órgãos do corpo. Então, como pode um médico especialista em dor determinar se um doente com dor crónica está deprimido ou se já se encontra num estado depressivo? Existem várias escalas para avaliar estados depressivos, como o Inventário de Depressão de Hamilton, o Inventário de Depressão de Beck, etc., e um teste mais utilizado é a Escala de Auto-Depressão (SDS). O teste é composto por 20 perguntas, cada uma das quais dividida em 4 níveis de resposta diferentes, sendo registadas diferentes pontuações: 1. sinto-me mal-humorado e deprimido. 2. sinto-me pior na manhã do dia. 3, desato a chorar ou tenho vontade de chorar. 4, não durmo bem à noite. 5. como menos do que o habitual. 6. não me sinto feliz quando estou em contacto próximo com o sexo oposto, ao contrário do que acontecia no passado. 7) Sinto que estou a perder peso. 8. sofro de obstipação. Meu coração bate mais rápido do que o normal. 10.Sinto-me cansado sem razão aparente. 11, Minha mente vem muitas vezes sentindo-se pouco clara. 12.Eu acho difícil fazer coisas que eu costumo fazer. 13.Eu me sinto inquieto e calmo. 14.Eu não tenho esperança para o futuro. 15.Eu fico com raiva e animado mais facilmente do que o habitual. 16.Eu acho difícil tomar uma decisão. 17.Eu sinto que sou uma pessoa inútil e ninguém precisa de mim. 18.Não me divirto vivendo minha vida. 19.Eu acho que os outros viveriam melhor se eu morresse. 20.As coisas que normalmente me interessam não me interessam agora. A: Raramente; B: Sim, sim; C: A maior parte do tempo; D: A grande maioria do tempo 1 3 4 7 8 9 10 13 15 19 Perguntas A: 1 ponto B: 2 pontos C: 3 pontos D: 4 pontos 2 5 6 11 12 14 16 17 18 20 Perguntas A: 4 pontos B: 3 pontos C: 2 pontos D: 1 ponto Multiplique a soma das pontuações das 20 perguntas acima por 1,25 para obter a pontuação de depressão, com uma pontuação de 50 ou menos sendo normal; 51 ～Uma pontuação igual ou inferior a 50 é considerada normal; 51 a 59 é considerada depressão ligeira; 60 a 69 é considerada depressão moderada; e 70 ou mais é considerada depressão grave. Este método quantifica o grau de depressão, mas na maioria dos casos não é fácil de fazer na clínica, por isso devemos compreender algumas das características dos sintomas de depressão, que são resumidos da seguinte forma: ① baixo humor; ② pouco interesse em qualquer coisa; ③ inatividade; ④ negatividade e pessimismo, e até mesmo o pensamento de suicídio; ⑤ perda de apetite, perda de peso; ⑥ distúrbios do sono manifestados principalmente como despertar precoce; ⑦ a situação acima tem peso diurno e peso noturno, a manhã ou a manhã está em seu nível mais baixo, a tarde ou a noite está em seu nível mais baixo. De manhã, está no seu ponto mais baixo, e melhora gradualmente à tarde ou à noite. Após o aparecimento das manifestações acima referidas, temos de pensar que houve depressão ou estado depressivo. Pois aquilo a que chamamos frequentemente neurastenia também pode ser considerado depressão. Como resultado de uma dor crónica prolongada, os doentes apresentam os sintomas acima referidos. E estes sintomas sobrepõem-se, na sua maioria, aos sintomas físicos ou mentais da depressão, e estão inter-relacionados de três formas principais: a própria depressão pode causar dor; (2) a depressão e a dor crónica podem ocorrer ao mesmo tempo; e (3) a depressão pode ser o resultado de lidar com a dor crónica durante muito tempo. Até certo ponto, a dor crónica e a depressão partilham parcialmente a mesma “via neurobiológica”. A dor de curta duração, ou dor aguda, estimula o sistema nervoso simpático, fazendo com que este fique excitado e aumente a libertação sináptica de catecolaminas e 5-hidroxitriptaminas, como a norepinefrina, o que se manifesta por um aumento da frequência cardíaca, retração do membro estimulado e vasoconstrição dos tecidos correspondentes, numa tentativa de minimizar os danos causados pela estimulação, podendo ser considerada uma resposta protetora do organismo. No entanto, em doentes com dor crónica de longa duração, a maioria das catecolaminas e 5-hidroxitriptaminas nas sinapses das células nervosas estão esgotadas ou em quantidade insuficiente, o que resulta em depressão, falta de humor, falta de interesse em fazer qualquer coisa e relutância em participar em actividades, entre outras manifestações negativas. Estes são apenas alguns dos factores reconhecidos que podem causar depressão, mas há outros que não são reconhecidos, como a genética. Algumas pessoas com depressão estão geneticamente predispostas e têm uma probabilidade significativamente maior de ficar deprimidas do que o normal, mesmo que tenham tido uma infância e uma vida adulta tranquilas. Embora tenham sido observadas correlações genéticas, é difícil encontrar os genes adequados. Isto deve-se ao facto de a depressão ser controlada por múltiplos genes. Os factores não genéticos também desempenham um papel considerável, tendo-se verificado que o risco de depressão grave está significativamente aumentado em doentes após ataques cardíacos agudos e acidentes vasculares cerebrais, bem como em doentes com cancro. Além disso, uma história de abuso na infância aumenta o risco de depressão, o que foi demonstrado em experiências animais com ratos e macacos. O tratamento da depressão deve ser efectuado por um especialista em psiquiatria e, para obter bons resultados, deve abranger todos os aspectos da vida do doente. Os doentes podem recorrer à auto-terapia e os especialistas podem utilizar tratamentos tradicionais, como a electroconvulsoterapia, a terapia de substituição, a terapia experimental, a reflexologia, a suplementação hormonal, a terapia de exercício, etc. No entanto, na maioria das vezes, são utilizados tratamentos farmacológicos. No entanto, a maior parte das vezes, são utilizados tratamentos farmacológicos. Para melhorar a eficácia do tratamento da dor crónica, os médicos especialistas em dor devem ter conhecimentos ou experiência no tratamento da depressão, porque a dor crónica também envolve muitos aspectos do doente, para além da aplicação de medicamentos analgésicos, mas também uma combinação de uma variedade de medicamentos auxiliares, incluindo os antidepressivos, que são muito importantes para um dos medicamentos auxiliares. Os antidepressivos são uma das principais classes de medicamentos psicotrópicos. Estes fármacos dividem-se em primeira e segunda gerações, de acordo com a sequência do tempo de aplicação: 1. A primeira geração de antidepressivos clássicos: inibidores da monoamina oxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos (TCA) e antidepressivos tetracíclicos. Os inibidores da monoamina oxidase incluem a isoniazida, a fenelzina, a isocarbazida, a antifenciclidina, etc. Inibem a atividade da enzima monoamina oxidase e reduzem a inativação dos transmissores de monoamina (dopamina e 5-hidroxitriptamina), aumentando assim a quantidade de transmissores monopressores no local sináptico e exercendo efeitos antidepressivos. Os antidepressivos tricíclicos incluem principalmente a amitriptilina, a nortriptilina, a doxorrubicina, a prometazina, a disopiramida, etc. A sua ação farmacológica consiste em inibir a recaptação da 5-hidroxitriptamina e da norepinefrina, aumentar o teor de 5-hidroxitriptamina e de norepinefrina no centro e desempenhar um papel terapêutico na depressão. Os antidepressivos tetracíclicos são principalmente a maprotilina, a mianserina, etc. O seu princípio de ação é semelhante ao dos antidepressivos tricíclicos. 2, a segunda geração de novos antidepressivos: principalmente os inibidores selectivos da recaptação das monoaminas. Inibidores selectivos da recaptação de 5-hidroxitriptamina (SSRI), incluindo paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram e assim por diante. ② Inibidores selectivos da recaptação da norepinefrina (NRI), como a reboxetina. (iii) Inibidores selectivos da recaptação (SNRI) da 5-hidroxitriptamina e da norepinefrina, incluindo a duloxetina, a venlafaxina e o milnaciprano. ④ Antidepressivos noradrenérgicos e 5-hidroxitriptamínicos (NaSSA), como a mirtazapina. ⑤ Inibidores da recaptação de norepinefrina e dopamina (NDRI), como a bupropiona. A maioria dos medicamentos acima referidos demora 1 a 2 semanas a atingir uma concentração suave e eficaz, e alguns demoram mais tempo, até 4 semanas. Por conseguinte, é importante explicar antecipadamente ao doente que a sua adesão é um aspeto importante para garantir a eficácia. Simultaneamente, também é necessário explicar ao doente os possíveis efeitos negativos do fármaco, tais como o bloqueio do recetor da acetilcolina, podendo ocorrer boca seca, visão turva, taquicardia sinusal, obstipação, retenção urinária, agravamento do glaucoma, disfunção da memória, etc.; o bloqueio dos receptores adrenérgicos, podendo ocorrer um reforço do efeito anti-hipertensor da perprazosina, hipotensão postural, tonturas, taquicardia reflexa; o bloqueio do recetor da histamina, podendo ocorrer um reforço dos efeitos inibidores centrais, tais como sedação, tonturas, taquicardia reflexa; o bloqueio do recetor da histamina, podendo ocorrer um reforço dos efeitos inibidores centrais, tais como sedação, tonturas, taquicardia reflexa, etc. efeitos inibidores centrais, como sedação, sonolência, aumento de peso e diminuição da pressão arterial; o bloqueio dos receptores da dopamina pode ocorrer com sintomas extravertebrais e alterações endócrinas. Se os efeitos negativos forem fortes, é aconselhável reduzir a dose, suspender o medicamento ou substituí-lo por outros medicamentos. A associação simultânea de mais de dois antidepressivos não é geralmente recomendada. Convém sublinhar que, quando os antidepressivos são utilizados como adjuvantes no tratamento da dor crónica, a dose do medicamento que permite obter um efeito terapêutico eficaz é muito inferior à dose utilizada no tratamento da depressão. Por conseguinte, os efeitos negativos causados pelo próprio medicamento são relativamente pequenos. Em geral, para os doentes com dor crónica nos primeiros sinais de depressão podem ser aplicados medicamentos antidepressivos, de acordo com as estatísticas clínicas sobre o tratamento da depressão, quanto mais cedo melhor, e quanto menor for a probabilidade de recaída, mais curto será o tempo de tratamento. Deve-se começar com uma dose pequena. A maioria dos antidepressivos atinge concentrações sanguíneas estáveis em mais de uma semana, por isso não se esqueça de aderir à aplicação contínua de uma semana, a menos que haja uma reação negativa grave. O tratamento da dor crónica é um projeto sistemático complexo que envolve o doente e todos os aspectos com ele relacionados. Os fármacos antidepressivos são apenas um dos fármacos analgésicos auxiliares e é necessário que nós, médicos especialistas em dor, aprendamos, resumamos e acumulemos esses fármacos para os utilizarmos correcta e atempadamente e para tirarmos o máximo partido dos seus efeitos analgésicos auxiliares. Para que esta doença crónica possa ser bem tratada e controlada em benefício da maioria dos doentes. Referências omitidas