I. A incidência aumenta com o número de partos cesáreos
A incidência da placenta praevia e do implante da placenta aumenta com o aumento da formação de cicatrizes de incisão uterina e danos endometriais. Para partos cesarianas anteriores com placenta prévia ou central, a incidência de anomalias da placenta na gravidez actual é o dobro da incidência da placenta prévia posterior na gravidez anterior. As mulheres grávidas com historial de cesariana têm 35 vezes mais probabilidades de ter uma implantação placentária do que aquelas sem historial de cesariana.
II. melhorar o diagnóstico pré-natal da placenta praevia fatal
(i) Técnicas de biologia molecular
1. teste de alfa-fetoproteína (AFP) do soro materno
A implantação da placenta faz com que o AFP no sangue fetal entre directamente no sangue da mãe, pelo que o seu nível sérico de AFP pode ser significativamente aumentado, podendo atingir 2-5 vezes o grupo de controlo normal. Se o soro AFP de uma mulher grávida for elevado, a implantação placentária deve ser considerada após a exclusão de malformações fetais e hemorragia intraplacentária.
2. teste de creatinase sérica (CK) em mulheres grávidas
CK elevado em implante placentário pode estar relacionado com a invasão de trofoblastos no miométrio e destruição de miócitos, resultando na libertação de CK no sangue da mãe.
3. teste de DNA fetal materno sem soro
Uma vez que a barreira materno-fetal é perturbada durante a implantação placentária, as células fetais vazam através da barreira materno-fetal perturbada para a mãe, e portanto a detecção do ADN fetal no sangue materno pode ajudar a diagnosticar a implantação placentária.
(ii) Testes de imagem
1. exame ultrasonográfico a cores multiespectral da placenta praevia e critérios de imagem de implantação da placenta
Tendo em conta a elevada incidência de implantação da placenta em caso de placenta praevia agressiva, é importante saber se a placenta é implantada ou não para determinar o grau de agressividade, como demonstrado pela presença da placenta praevia com as seguintes características de imagem da placenta.
(1) Extenso fluxo intra-placentário parenquimatoso.
(2) hemorragia parenquimatosa intra-placentária focal.
(3) Vascularidade excessiva na interface plasma-uterino da bexiga.
(4) Um plexo venoso distinto é visível na base da placenta.
(5) Perda do espaço posterior da placenta.
2. exame à escala cinzenta
A imagem de fluxo à escala cinzenta tem uma alta resolução dos vasos sanguíneos, do fluxo sanguíneo e dos seus tecidos moles circundantes. A implantação placentária é demonstrada por
(1) desbaste e desaparecimento da zona hipoecóica retroplacentária
(2) “queijo suíço” como áreas escuras ecogénicas e anecóicas dentro da placenta
(3) Diminuição do espaçamento entre a parede da bexiga e a camada de plasma do útero
(4) Protrusão localizada da superfície interna da bexiga
3. ressonância magnética (MRI)
A RM tem uma alta resolução dos tecidos, é sensível ao fluxo sanguíneo e permite uma visualização clara da placenta. A RM também pode mostrar claramente a relação entre o útero e a placenta. 88% de sensibilidade e 100% de especificidade para o diagnóstico da implantação da placenta com RM em mulheres grávidas com antecedentes de cesariana que também têm uma placenta de parede anterior. Nos casos em que a implantação da placenta é suspeita por ultra-sons, a RM pode, em última análise, fazer um diagnóstico definitivo na maioria dos casos.
III. Gestão
(i) Pontos a assinalar no exame pré-natal
Ao realizar ultra-sons multiespectral a cores numa segunda gravidez após cesariana, deve ser dada especial atenção ao local de fixação da placenta. Se a placenta estiver ligada à parte inferior da parede anterior do útero, deve ser-lhe dada atenção clínica e devem ser realizados acompanhamentos regulares.
(ii) Princípios de gestão em diferentes semanas gestacionais
1. gravidez precoce na cesariana cicatriz da secção de cesariana
O diagnóstico deve ser feito com precisão antes do aborto. Se houver suspeita de gravidez na cesariana, a raspagem é proibida e uma dose completa de MTX 100mg, RU-486250mg pode ser administrada em doses divididas; se houver uma hemorragia intensa durante o aborto, a operação deve ser interrompida imediatamente.
2. o estado da placenta praevia a meio da gravidez
Não é possível induzir o parto por métodos convencionais, uma vez que estes causam primeiro contracções e depois excluem o embrião e a placenta, e tais pacientes podem sofrer ruptura uterina e hemorragia incontrolável após terem iniciado as contracções. Se não houver necessidade de ter filhos, pode ser utilizada quimioterapia com MTX e RU-486, embolização arterial, cesarianas e histerectomia. Se houver necessidade de fertilidade, é utilizado um tratamento conservador com quimioterapia, embolização arterial e remoção de material de gravidez.
3. gravidez tardia e placenta praevia perigosa
É mais difícil de lidar, especialmente para fazer um diagnóstico claro antes do parto e para estar preparado para a cirurgia, lembre-se de estar cego e despreparado.
Gestão perioperatória
(1) A melhor hora, horário, local e pessoal devem ser seleccionados para a operação.
(2) Providenciar para que um obstetra experiente esteja em cima da mesa.
(3) Os obstetras experientes devem estar presentes para organizar a ressuscitação imediata, se necessário.
(4) Anestesista, e método anestésico: escolher o método anestésico que assegura a remoção do útero em qualquer altura.
(5) Um neonatologista deve estar presente quando é provável a reanimação de um bebé prematuro ou recém-nascido.
(6) Reforçar a detecção de sinais vitais durante e após a operação.
(7) A cirurgia deve ser realizada num hospital com boas instalações médicas de ambulância.
(8) Estabelecer o acesso intravenoso sem obstruções.
(9) Preparar um fornecimento de sangue adequado.
(10) Conversa pré-operatória: A mulher grávida e a sua família devem ser informadas dos riscos da cirurgia e da possibilidade de histerectomia simultânea.
V. Pontos a assinalar para a cirurgia
(1) A relação entre a placenta e a incisão deve ser entendida em pormenor através de dados de imagem antes da cirurgia.
(2) Cooperação qualificada entre o cirurgião principal e o assistente.
(3) A incisão uterina deve ser escolhida para evitar a placenta tanto quanto possível, ou se não puder ser evitada, a placenta deve ser incisada a partir da parte inferior do útero onde é fina (ou no bordo), e a placenta deve ser afastada rapidamente para quebrar a membrana e dar à luz o feto.
(4) Ao destacar a placenta, prestar atenção ao resíduo placentário ou implantação placentária; a implantação parcial é possível após a excisão em forma de cunha e a re-sutura da camada muscular.
(5) Se houver hemorragia activa na superfície abrupta da placenta, fechar a ferida com sutura absorvível “8” para parar a hemorragia, mas é claro que a sutura não deve ser demasiado apertada.
(6) Se a hemorragia da superfície da placenta puder ser controlada, recomenda-se a sutura rápida do útero para manter a continuidade e integridade do útero.
(7) Se houver muita hemorragia e o ramo superior da artéria uterina estiver ligado ao mesmo tempo, e ainda houver fuga de sangue, é utilizada a gestão da hemorragia pós-parto, como o enchimento da cavidade uterina com gaze.
(8) Se a hemorragia persistir apesar do tratamento acima descrito ou se a placenta for implantada extensivamente, a histerectomia deve ser realizada de forma decisiva.