I. Classificação dos tumores da base do crânio Os tumores da base do crânio têm, na sua maioria, origem em vários tipos de tecidos da base do crânio e crescem ao longo da base do crânio, acumulando nervos e vasos sanguíneos. As fontes tecidulares são frequentemente os nervos cranianos, os vasos sanguíneos, as meninges e outros tecidos moles ou o próprio crânio, e têm tendência para invadir as estruturas da base do crânio (por exemplo, seios paranasais, cavidades orbitais, selas pterigóides, nasofaringe, vertente, forame occipital, região craniocervical ou fossa infratemporal, etc.). Os tumores da base do crânio são tradicionalmente classificados de acordo com a localização anatómica do tumor, sendo divididos em três categorias principais: tumores da fossa anterior, da fossa média e da fossa posterior e, por vezes, os tumores da região da sela, da vertente rochosa e do forame magno occipital também são enumerados como categorias separadas. Algumas pessoas classificam ainda os tumores das bases da fossa craniana média e posterior em tumores da base pterigoide, da base petro-temporal e da vertente. A base craniana lateral está abaixo da base do crânio, ao longo da fissura infra-orbital e da fissura rochoso-occipital, cada uma faz uma linha de prolongamento, o ângulo de intersecção das duas linhas é de cerca de 90 ° e intersecta internamente o ângulo no ápice nasofaríngeo, a base craniana lateral, ou seja, a área entre as duas linhas. A base lateral do crânio pode ser dividida em seis subdivisões: (1) área nasofaríngea, (2) área do tubo faríngeo, (3) área neurovascular: artéria carótida interna, forame jugular, forame do nervo hipoglosso e forame mastoide peniano, um total de quatro forames da base do crânio. O orifício externo da artéria carótida interna é atravessado pela artéria carótida interna e pelas fibras simpáticas da artéria carótida interna provenientes do gânglio cervical superior. O forame jugular tem a veia jugular interna e os nervos cerebrais IX, X e Ⅺ passando por ele; o forame hipoglosso passa pelo nervo de mesmo nome; e o nervo facial sai do forame do tronco na base do osso temporal; (4) a região auditiva; (5) a região articular; e (6) a área da fossa infratemporal. Os tumores da base lateral do crânio incluem principalmente o tumor do globo da veia jugular, o cordoma da vertente, o meningioma, o tumor da bainha nervosa, o tumor do lobo profundo da parótida e o fibroangioma nasofaríngeo. Evolução das abordagens cirúrgicas Ao longo das últimas décadas, os médicos de neurocirurgia, otorrinolaringologia e cirurgia da cabeça, pescoço e maxilofacial têm vindo a explorar várias abordagens cirúrgicas e a aperfeiçoar métodos cirúrgicos através de esforços incessantes, que são geralmente desenvolvidos ao longo da abordagem microcirúrgica aberta tradicional e da abordagem endoscópica transnasal. A cirurgia aberta tradicional envolve grandes incisões na face lateral ou anterior da cabeça e da face, com visualização direta para alcançar e remover as lesões da base do crânio. As abordagens à base do crânio a partir do lado lateral incluem a abordagem transcraniana (incluindo a abordagem labiríntica e a abordagem coclear) proposta e aperfeiçoada pelos irmãos House, os famosos otorrinolaringologistas americanos, sobre a qual Fisch, do Canadá, expandiu e concebeu a abordagem clássica da fossa infratemporal, e Glasscock, dos Estados Unidos, melhorou a incisão em forma de Y de Fisch para a grande incisão curva atrás da orelha, que é a abordagem mais utilizada atualmente. A abordagem lateral permite a visualização e o tratamento de lesões na fossa infratemporal, na região do forame jugular, no ângulo pontino cerebelar, nas pontas rochosas e nas encostas, através da ressecção de uma porção dos ossos rochosos, da dissecção do arco zigomático e da maxila, se necessário, e da revelação e deslocação do nervo facial. A abordagem subfrontal concebida por Derome et al. é outra abordagem cirúrgica clássica da base do crânio, que abre o crânio através de uma grande incisão coronal e retalhos bifrontais e parietais orbitais, e depois disseca o crivo posterior, o planalto pterigoide e os nódulos da sela anterior para alcançar os declives através do seio pterigoide sob visão direta. Esta abordagem revela a região central da base do crânio até o meio da vertente e é limitada em ambos os lados pela artéria carótida interna. A abordagem de transposição transmaxilar proposta por Weilin em Hong Kong no início da década de 1990 e a abordagem de transposição facial proposta por Janecka nos Estados Unidos pertencem à mesma categoria, que envolve a incisão a partir do aspeto anterior e a rotação da maxila ou da mandíbula para alcançar diretamente a base do crânio. Esta abordagem revela quase toda a base do crânio e permite o tratamento de grandes tumores malignos e lesões de largo espetro sob visão direta, com a desvantagem da cicatrização facial. Estas abordagens cirúrgicas abertas tradicionais foram melhoradas ao longo dos últimos 30 anos e têm sido capazes de lidar com uma vasta gama de lesões em todas as partes da base do crânio e têm sido amplamente utilizadas na prática clínica. A maioria dos centros que efectuam cirurgia da base do crânio na China tornou-se competente nestes meios, e todos os anos é notificado um grande número de casos. É de salientar que, enquanto no passado alguns mestres neurocirurgiões da base do crânio demonstravam acessos cirúrgicos complexos e “monumentais” para a remoção de osso da base do crânio, há uma tendência para acessos mais pequenos e mais simples, uma vez que muitos especialistas se aperceberam dos aspectos negativos de acessos demasiado traumáticos. Por outras palavras, se se pode utilizar um acesso simples, não é necessário utilizar um acesso complicado; se se pode utilizar um acesso que poupa tempo, não é necessário utilizar um acesso que consome muito tempo; se se pode utilizar um acesso familiar, não é necessário utilizar um acesso desconhecido. A técnica de acesso cirúrgico endoscópico transnasal continua a amadurecer e tem sido utilizada para remover uma variedade de tumores e outras lesões que invadem a base do crânio, incluindo cordoma e cordossarcoma, fibroangiomas nasofaríngeos, olfactoblastoma, tumores da bainha do nervo trigémeo, meningiomas da região da sela, craniofaringiomas, bem como proliferação anómala de fibras ósseas, reparação de protuberâncias cerebrais meningoencefálicas, etc. Foi mesmo relatada a ressecção transendoscópica de malformações dos vasos sanguíneos cavernosos no seio cavernoso. A abordagem transnasal endoscópica utiliza a cavidade nasofaríngea e os seios nasais, que ocorrem naturalmente, como conduto para atingir a base do crânio e evita a dissecção facial, sendo menos invasiva do que a dissecção craniomaxilofacial tradicional. É de salientar que a cirurgia endoscópica da base do crânio só é menos invasiva em termos de acesso cirúrgico e que a extensão e o rigor da ressecção efectuada na remoção de lesões da base do crânio não são diferentes dos da cirurgia aberta tradicional, resultando praticamente no mesmo traumatismo da estrutura tecidular, pelo que alguns especialistas seniores não consideram adequado referir-se a esta cirurgia como um procedimento minimamente invasivo, a fim de evitar erros. A abordagem transnasal endoscópica expandida requer normalmente a remoção do septo nasal posterior, de parte do corneto e da parede dos seios paranasais para criar o espaço cirúrgico necessário na cavidade nasofaríngea, e estas rupturas não podem ser recuperadas. Na remoção de lesões intracranianas, como os meningiomas da base anterior do crânio, há uma grande demanda de reparo de defeitos na base do crânio, e ainda há muita microscopia no que diz respeito à minúcia do manejo da lesão. Os médicos acostumados ao uso de microscópios cirúrgicos podem absorver alguns dos conceitos da abordagem transnasal endoscópica expandida, mas é aconselhável uma atitude cautelosa em relação à abordagem cirúrgica e aos resultados. Em terceiro lugar, o desenvolvimento de tecnologia relacionada 1, tecnologia de operação microscópica: com a ampla aplicação do microscópio operacional, uma variedade de tecnologia de operação microscópica gradualmente popularizada, no início dos anos 90, a Europa e os Estados Unidos começaram a realizar uma variedade de cursos de treinamento em cirurgia de base do crânio (skullbasehand-onworkshop), nosso país também no final dos anos 90 começou a realizar este tipo de classe em Pequim, Xangai e outras cidades, mais de 20 anos tem sido Nos últimos 20 anos, um grande número de excelentes talentos cirúrgicos da base do crânio foi formado em grandes hospitais de todo o país. Além disso, muitos médicos prestam atenção ao estudo anatômico da base do crânio e vão ao exterior para estudos adicionais, o que também promove a melhoria significativa da tecnologia microscópica e a construção do escalão de talentos, acrescentando vitalidade ao desenvolvimento da neurocirurgia microscópica na China. 2 . Tecnologia endoscópica: a endoscopia se tornou uma ferramenta importante no campo da cirurgia da base do crânio, que pode ser usada individualmente ou em conjunto para a cirurgia de tumores da base do crânio. Atualmente, a aplicação da abordagem transnasal endoscópica sozinha tem sido capaz de lidar com adenoma hipofisário, meningioma de nó de sela, cordoma e outros tumores da parte da linha média da base do crânio, mas os resultados de algumas práticas ainda precisam ser observados a longo prazo. A ressecção endoscópica de tumores que se estendem lateralmente em direção à base do crânio encontra-se na fase de estudos anatómicos e ensaios clínicos preliminares. Além disso, a endoscopia pode ser utilizada para a colheita de biópsias através de canais naturais, como a cavidade nasal e os seios paranasais, para esclarecer a natureza da lesão e fornecer uma base para o desenvolvimento de estratégias de tratamento e a seleção do acesso cirúrgico; pode também ser utilizada para o acompanhamento, a observação da cicatrização pós-operatória da base do crânio e a presença ou ausência de fuga de líquido cefalorraquidiano, bem como para o controlo precoce da recorrência do tumor. Com o progresso do equipamento e da tecnologia endoscópica, a endoscopia desempenhará um papel cada vez mais importante na prática da cirurgia do tumor da base do crânio. 3, Tecnologia de intervenção endovascular: A angiografia cerebral pode ser usada para entender o suprimento sanguíneo do tumor e o tráfego entre o sistema da artéria carótida interna, o sistema da artéria vertebral e o sistema da artéria carótida externa antes da operação. Para o tumor da base do crânio com suprimento sanguíneo rico, a artéria principal que fornece o tumor pode ser embolizada antes da operação, de modo a reduzir o sangramento durante a operação. Em particular, é importante bloquear os vasos que se encontram em locais especiais e que só podem ser expostos na fase tardia da ressecção do tumor. Na cirurgia de tumores da base do crânio, o teste de oclusão com balão (BTO) desempenha um papel importante na avaliação da tolerância do doente à oclusão de vasos importantes, e a sua sensibilidade pode ser aumentada combinando-o com a TAC de xénon e o SPECT. 4, tecnologia de monitoramento neurofisiológico: atualmente, potenciais evocados auditivos de tronco encefálico, potenciais evocados somatossensoriais, nistagmografia, eletroencefalograma intraoperatório, etc., Ⅱ a Ⅻ nervos cranianos podem ser monitorados intraoperatoriamente para melhorar a segurança da operação e a taxa de ressecção total do tumor. Atualmente, muitos hospitais importantes na China realizaram monitoramento neurofisiológico intraoperatório e obtiveram bons resultados. 5, Tecnologia de reconstrução da base do crânio: O desenvolvimento de materiais e técnicas de reconstrução da base do crânio promoveu grandemente o desenvolvimento da cirurgia da base do crânio, o que torna possível a ressecção rotineira de tumores inoperáveis da base do crânio há várias décadas. Especialmente desde que Jacobsen et al. foram pioneiros na cirurgia microvascular, o enxerto de retalho livre com tíbia vascular para a reconstrução da base do crânio enriqueceu o retalho miocutâneo local, o retalho miocutâneo adjacente com tíbia, a dura artificial, a placa de titânio e outros materiais e métodos de reparação. A reconstrução fiável da base do crânio pode estabelecer uma barreira entre as estruturas intracranianas e extracranianas para evitar a fuga de líquido cefalorraquidiano e a infeção intracraniana; ocluir o espaço morto deixado após a ressecção do tumor; cobrir ou isolar a artéria carótida interna para evitar a rutura dos vasos sanguíneos causada por erosão tumoral ou infecciosa; e facilitar a restauração da forma craniofacial. A reconstrução da base do crânio continua a progredir e tornou-se uma parte importante da cirurgia da base do crânio. Técnica de reconstrução vascular: O tumor da base do crânio envolve facilmente o segmento do osso rochoso e o segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna; se houver uma necessidade real de sacrificar os vasos sanguíneos infestados, devemos tentar o nosso melhor para efetuar a reconstrução vascular. Já em 1969, Yarsargil descreveu a anastomose entre a artéria temporal superficial e a artéria cerebral média, e depois Lougheed, Spetzler, Story, Miller, Fisch, etc. descreveram diferentes técnicas de reconstrução vascular, que melhoraram a eficácia cirúrgica das lesões da base do crânio. Atualmente, a veia safena, a artéria radial e a artéria temporal superficial podem ser utilizadas para o bypass vascular de acordo com os diferentes diâmetros e caudais dos vasos necessários, o que está a ser gradualmente realizado na China. 7) Tecnologia de imagiologia: A aplicação da TAC nos anos 70 e da RMN nos anos 80 promoveu, sem dúvida, o diagnóstico e o tratamento dos tumores da base do crânio. Com a combinação e o desenvolvimento da tecnologia de processamento de imagem e da tecnologia informática, a tecnologia de realidade virtual (virtualreality) pode permitir-nos obter imagens tridimensionais, tridimensionais e interactivas, compreender em pormenor a relação entre o tumor e as estruturas neurovasculares importantes circundantes, formular o plano cirúrgico, otimizar o acesso cirúrgico e simular a operação cirúrgica no ambiente de realidade virtual. Tecnologias como a neuronavegação e a ressonância magnética aberta intra-operatória podem fornecer imagens intra-operatórias em tempo real para orientar as operações cirúrgicas. As imagens de fluorescência intra-operatórias ou a angiografia por subtração digital (ASD) podem fornecer informações como a permeabilidade vascular. O desenvolvimento destas técnicas de imagiologia melhorou a taxa de diagnóstico precoce dos tumores da base do crânio, bem como a segurança e o efeito da cirurgia. 8 . Outras tecnologias: tecnologia de radiocirurgia estereotáxica: como faca gama, faca X, faca cibernética e outras tecnologias precisas de radioterapia, tornou-se um importante meio auxiliar de tratamento para cirurgia e, para algumas lesões como o meningioma do seio cavernoso, a radiocirurgia também pode ser aplicada separadamente. Além disso, o avanço da tecnologia de anestesia neural tornou a cirurgia mais segura e fácil de operar.