A hipertensão secundária é definida como hipertensão cuja causa pode ser identificada e é uma das manifestações clínicas de uma doença, a maior parte da qual é clinicamente curável. A hipertensão secundária com características distintivas é mais fácil de identificar e menos provável de não ser detectada, enquanto que a hipertensão secundária atípica é frequentemente mal diagnosticada como hipertensão primária.
I. Epidemiologia da hipertensão secundária
Actualmente, a prevalência da hipertensão na China é de cerca de 18,8%, e o número de pacientes em todo o país é de cerca de 160 milhões. Face a uma população tão grande, é quase impossível realizar um rastreio detalhado da hipertensão secundária em cada paciente hipertenso, pelo que a proporção de hipertensão secundária em toda a população hipertensa não pode ser contabilizada com precisão.
II. diagnóstico diferencial da hipertensão secundária
Como a hipertensão secundária é de natureza multidisciplinar e multidisciplinar, as suas manifestações clínicas são complexas e variadas, o que exige que o especialista em hipertensão seja competente em cardiologia, urologia, endocrinologia, cirurgia cranio-cerebral, cirurgia torácica, cirurgia abdominal, psiquiatria, obstetrícia e ginecologia e outras doenças relacionadas com a hipertensão secundária. Além disso, a hipertensão medicamente induzida (por exemplo, álcool, alcaçuz, contraceptivos, estrogénio) e a hipertensão profissional também devem ter alta prioridade.
(i) Perturbações supra-renais
1. aldosteronismo primário
Em casos típicos, há um aumento persistente da pressão arterial, hipocalemia e aumento da noctúria. Há dois altos e dois baixos. Os pacientes com proaldosterona dependente de glucocorticóides são curtos e não se desenvolvem normalmente. Os pacientes com proaldosteronismo precoce ou casos atípicos podem não ter qualquer apresentação clínica característica.
O aldosteronismo primário atinge 10-20% em hipertensão e pode atingir os 9,5% em doentes hipertensos normokalémicos. A relação plasma aldosterona/renina é actualmente utilizada como o método inicial de rastreio. As imagens podem ser utilizadas para localizar o diagnóstico. A amostragem de sangue venoso adrenal é um dos métodos mais importantes para a encenação e diagnóstico do aldosteronismo primário e é considerado o padrão de ouro para determinar a causa do aldosteronismo primário, mas não tem sido amplamente realizado na China devido à dificuldade de o realizar
2. feocromocitoma
O feocromocitoma tem uma apresentação clínica complexa que é diversa, variável e repentina, o que torna o diagnóstico difícil, mas o feocromocitoma é aproximadamente 90% benigno e pode ser curado após o diagnóstico, pelo que o diagnóstico diferencial clínico é de grande importância, caso contrário complicações graves ou crise de feocromocitoma podem levar à morte.
Alguns doentes podem apresentar uma queixa de tensão arterial elevada, que é sustentável, ou podem ser ainda mais elevados de forma paroxística, ou podem apresentar elevações paroxísticas da tensão arterial que são normais na ausência de um ataque. Normalmente, a tensão arterial elevada pode ser acompanhada de palpitações, sudorese, tonturas e dores de cabeça. Os seguintes testes qualitativos e de localização devem ser realizados na presença de feocromocitomas
As catecolaminas urinárias de 24 horas, o ácido 3-metoxi-4-hidroxiamida amarga e as catecolaminas de plasma estão significativamente elevadas. Uma queda na tensão arterial >35/25 mmHg após 2 minutos de injecção de fentolamina durante mais de 5 minutos em doentes com feocromocitoma é considerada um teste positivo de fentolamina. A imagem pode determinar o número e a localização de tumores. 131-meso-iodobenzilguanidina é mais específica, sensível e tem uma resolução mais alta do que os ultra-sons e as tomografias computorizadas, sendo também terapêutica para feocromocitomas malignos.
3. síndrome de Cushing
Os pacientes têm uma forma corporal específica, como a cara de lua cheia, costas de búfalo e obesidade centrípeta. O ritmo do cortisol plasmático está ausente e a imagem adrenal pode revelar glândulas supra-renais aumentadas ou alterações do tipo tumor.
O cortisol sanguíneo não é suprimido no teste de supressão de dexametasona 1mg ou no teste de supressão de dexametasona em dose baixa, mas é suprimido no teste de supressão de dexametasona em dose alta; as imagens podem revelar tumores ou hiperplasia nas glândulas supra-renais ou tumores na glândula pituitária.
(ii) Hipertensão secundária devido a doenças renais
1. hipertensão renal substancial
É a mais prevalente e difícil de erradicar da hipertensão secundária, cujas características clínicas são quase sempre conhecidas e é a primeira hipertensão secundária que me vem à mente. Uma história detalhada; os testes de rotina da urina e da função renal são de grande valor no diagnóstico da hipertensão renal parenquimatosa.
Testes especiais como o pyelograma intravenoso ajudam no diagnóstico diferencial. Os pacientes com glomerulonefrite aguda são muitas vezes pouco notáveis devido a uma redução acentuada da taxa de filtração glomerular; o diagnóstico de glomerulonefrite crónica é facilitado se mostrar excreção retardada do meio de contraste e uma sombra renal bilateral reduzida.
Um pielograma intravenoso em doentes com pielonefrite crónica pode mostrar cicatrizes e alterações atróficas na pélvis renal e nos rins.
É importante notar que os sintomas da glomerulonefrite crónica podem ser insidiosos, especialmente quando ocorre insuficiência renal e estreitamento bilateral da sombra renal, e não podem ser facilmente diferenciados dos danos renais na hipertensão, e uma biopsia renal pode ser feita numa fase precoce se o diagnóstico diferencial for difícil.
2. reninoma
Embora os dados actuais mostrem que a prevalência do reninoma não é elevada, não deve ser ignorada no diagnóstico diferencial. Um diagnóstico inoportuno pode levar a uma hipertensão aguda maligna, que pode ser curada com um diagnóstico claro. Os pacientes são mais jovens, na sua maioria com menos de 30 anos de idade, e têm um curso curto e rapidamente progressivo de hipertensão, a maioria apresenta hipertensão maligna, hipocalemia e noctúria, mas a maioria não apresenta paralisia periódica.
(iii) Hipertensão devido a perturbações vasculares
1. constrição da aorta
CTA ou MRI podem mostrar a parte estreita da aorta, e a imagem digital da aorta pode mostrar a localização, morfologia e relação entre outros vasos circundantes. Os instrumentos actuais que podem medir tanto o PWV como os indicadores de estenose luminal são clinicamente importantes no rastreio da doença da aorta.
Características da aortite ou displasia fibromuscular: idade jovem de início, na sua maioria com menos de 30 anos; mais comum nas mulheres do que nos homens; nenhum historial familiar de hipertensão; curta duração e rápida progressão da hipertensão, apresentando-se na sua maioria como hipertensão aguda maligna; tensão arterial assimétrica nas extremidades, por vezes com falta de pulsação; murmúrios vasculares podem ser ouvidos principalmente na cabeça e pescoço, abdómen superior e costas baixas; ligeira diminuição do potássio, na sua maioria entre 3,0 e 3,5 mmol/L. As alterações do fundo são óbvias, progredindo rapidamente e mostrando lesões isquémicas do fundo.
2. hipertensão vascular renal
A hipertensão vascular renal deve ser suspeita em doentes com antecedentes de início súbito de hipertensão, especialmente em jovens ou idosos, hipertensão maligna, ou exacerbação súbita da hipertensão benigna, elevação moderada ou grave da pressão arterial diastólica e hipertensão que não responde à terapia medicamentosa.
Em cerca de 50% dos doentes com hipertensão vascular renal, há um sopro vascular na auscultação abdominal, localizado na sua maioria 3cm-7cm acima do umbigo e em ambos os lados, e por vezes pode ouvir-se um sopro sistólico-diastólico elevado ou um sopro vascular contínuo no ângulo da costela.
Ultra-som abdominal: Se o eixo longitudinal de um rim for significativamente menor do que o do lado oposto, com uma diferença de diâmetro de 1,5 cm ou mais, então a hipertensão vascular renal é altamente suspeita.
Pielograma intravenoso: se um rim drena mais tarde do que o oposto, se o rim é irregularmente delineado ou significativamente mais pequeno do que o oposto (mais de 1,5 cm de diferença no diâmetro), se a densidade de contraste é superior ao oposto ou se há reentrâncias no ureter superior e na pélvis renal (possivelmente reentrâncias na artéria ureteral alargada), isto sugere a possibilidade de doença vascular renal.
A arteriografia renal selectiva continua a ser o padrão de ouro actual para o diagnóstico da hipertensão vascular renal. A medida da PRA da veia renal dividida confirma o aumento da produção de renina no rim afectado e é importante na avaliação da função da estenose da artéria renal.
Como resultado da estenose da artéria renal, o fluxo sanguíneo renal é reduzido, a secreção de renina pelas células paraglomerulares é aumentada e a pressão sanguínea é elevada, o que é uma causa comum de hipertensão secundária.
(iv) Hipertensão anxietética-depressiva
A ansiedade e as perturbações depressivas estão agora a ganhar atenção clínica e caracterizam-se por uma diversidade de sintomas que obrigam os pacientes a consultar os departamentos relevantes devido aos seus complexos sintomas de somatização.
(v) Síndrome da apneia obstrutiva do sono
A epidemiologia estrangeira mostra uma forte correlação entre a síndrome da apneia do sono e a hipertensão, com pelo menos 30% dos doentes hipertensivos a terem SAOS e 60%-90% dos doentes com SAOS a terem hipertensão. Em doentes com pescoço curto, camas de unhas ou cianose na boca e lábios, especialmente naqueles que são obesos, a SAOS deve ser excluída. A polissonografia pode confirmar o diagnóstico com mais de 30 episódios recorrentes de apneia ou um índice de hipoventilação da apneia de ≥5 respira/hora durante 7 horas de sono por noite.