Para a maioria das mulheres, o avanço da idade é um factor de risco importante para o cancro da mama. Nos Estados Unidos, cerca de 230.000 novos casos de cancro da mama feminino são diagnosticados todos os anos, sendo que quase metade destes se apresentam em mulheres mais velhas (geralmente definidas como ≥65 anos de idade).
Padrões de tratamento em mulheres mais velhas: Em todo o mundo, as mulheres mais velhas recentemente diagnosticadas com cancro da mama recebem frequentemente um tratamento abaixo das normas. No maior estudo que incluiu mais de 120.000 mulheres, o aumento da idade foi associado às seguintes tendências de tratamento
Taxas de cirurgia em declínio: mais de 93% das mulheres com menos de 80 anos foram submetidas a cirurgia; em comparação com 83%, 65% e 41% dos pacientes com 80-84, 85-89, e ≥90 anos respectivamente.
A cirurgia de conservação dos seios é mais raramente seguida por radioterapia adjuvante: as taxas para pacientes com menos de 75 anos, 75-79 anos, 80-84 anos, 85-89 anos, e 90 anos ou mais são superiores a 90%, 86%, 71%, 36%, e 15%, respectivamente.
Aumento da utilização da terapia endócrina inicial: À medida que a idade aumenta, uma maior proporção de pacientes do sexo feminino recebe a terapia endócrina inicial. Esta proporção vai de <1% em mulheres com menos de 65 anos de idade a 47% em pacientes com 90 anos ou mais.
A diferença nos padrões de tratamento entre mulheres mais velhas e mais jovens pode ser devida a diferenças nas características do cancro da mama, à presença de co-morbilidades concorrentes e ao estado geral de saúde.
Além disso, as mulheres mais velhas não estão frequentemente inscritas em ensaios clínicos que avaliam o tratamento do cancro da mama, em parte porque os critérios de inclusão podem tê-las excluído por uma variedade de razões. Como resultado, há uma falta de directrizes médicas baseadas em provas para informar o tratamento do cancro da mama para este grupo.
Factores que influenciam as decisões de tratamento: A elevada proporção de tipos de tumor inerte em mulheres idosas com cancro da mama e/ou a presença de outras co-morbilidades médicas potencialmente ameaçadoras da vida podem explicar as tendências de tratamento neste grupo que permitem a omissão de alguns dos componentes padrão do tratamento do cancro da mama. Estes incluem
Biologia tumoral: a incidência de tumores com características mais inertes era maior nas mulheres mais velhas do que nas mais jovens na maioria dos estudos. Por exemplo, de acordo com a análise do registo SEER, os cancros mamários mais velhos têm um índice de proliferação mais baixo, expressão P53 normal e ADN diplóide em comparação com as mulheres mais jovens. outras diferenças incluem
Maior expressão de receptores hormonais: mulheres mais velhas com cancro da mama expressam tipicamente mais receptores de estrogénio (ER) e/ou receptores de progesterona (PR) do que as mulheres mais jovens.
A sobreexpressão do factor de crescimento epidérmico humano 2 receptor (HER2) é menor: a amplificação do gene HER2 é menos comum em mulheres mais velhas. No entanto, como nas mulheres mais jovens, a sobreexpressão HER2 está associada a um mau prognóstico.
Uma maior proporção de tumores com características histológicas de baixo grau: Tal como nas mulheres mais jovens, o carcinoma ductal invasivo é o tipo de tecido mais comum na população mais velha de cancro da mama. No entanto, mais cancros mamários inertes (por exemplo, carcinomas mucinosos e papilares) tendem a ser mais comuns com o avanço da idade.
Estado geral de saúde: A esperança de vida, co-morbilidades e estado funcional são factores importantes a considerar nas decisões de tratamento da mama para idosos. Em geral, a idade avançada está associada a uma tolerância reduzida ao stress físico, maior prevalência de co-morbilidades, apoio social reduzido (por exemplo, transporte limitado) e função cognitiva debilitada e frágil. Qualquer um destes factores pode alterar a relação risco-benefício considerada no tratamento do cancro da mama.
Esperança de vida: O cancro da mama não resulta necessariamente na morte de mulheres mais velhas devido à possível presença de outras causas de morte concorrentes. Portanto, a esperança de vida de uma mulher deve ser tida em conta no planeamento do tratamento.
Co-morbidades: Na presença de co-morbidades, a esperança de vida das mulheres com cancro da mama é quase reduzida para metade.
Estado funcional: As pacientes com pior estado funcional podem estar em maior risco de morrer de outras causas que não o cancro da mama, sugerindo que tais pacientes podem não beneficiar do tratamento do cancro da mama.
Fragilidade: Em mulheres idosas com cancro da mama, a fragilidade está associada a um maior risco de complicações relacionadas com o tratamento, incluindo uma maior probabilidade de requerer hospitalização e uma sobrevivência global mais curta.
Tratamento: As seguintes opções de tratamento são recomendadas para mulheres idosas
Para mulheres idosas saudáveis, recomenda-se o tratamento de acordo com as directrizes padrão para o cancro da mama. Em geral, mulheres idosas saudáveis e pacientes mais jovens toleram bem o tratamento do cancro da mama e não estão em risco acrescido de complicações.
Para pacientes medicamente frágeis (p. ex., deficiência cognitiva, fragilidade e/ou co-morbidades), o tratamento depende se a cirurgia é uma opção
Para pacientes adequados para cirurgia, a cirurgia para remover o tumor primário é preferível ao tratamento médico.
Para pacientes que recusam a cirurgia ou não são adequados para cirurgia, a terapia médica inicial é oferecida dependendo das características do tumor primário, contudo recomenda-se a terapia de apoio ou cuidados paliativos para pacientes com esperança de vida limitada e que desejam evitar a toxicidade do tratamento associado.
A radioterapia inicial não deve ser utilizada.
A abordagem à terapia sistémica para mulheres idosas depende do estado geral de saúde do paciente individual, se a cirurgia foi realizada e da presença de factores de risco (por exemplo, grau elevado de tumor, envolvimento dos gânglios linfáticos, invasão do nervo vascular, ou análise da expressão genética de alto risco). As opções de tratamento sistémico incluem a quimioterapia e/ou terapia endócrina. Para as mulheres HER2-positivas, isto também inclui a aplicação de medicamentos específicos.
Melhor situação médica: O tratamento de mulheres idosas saudáveis recentemente diagnosticadas com cancro da mama não-metastático é idêntico ao das mulheres mais jovens e deve incluir a remoção cirúrgica do tumor da mama, avaliação axilar (se necessário), radioterapia e terapia sistémica adjuvante.
Cirurgia da mama: Para mulheres idosas saudáveis em boas condições médicas, deve ser dado um tratamento cirúrgico padrão. A maioria optará pela cirurgia de conservação dos seios em vez da mastectomia. Contudo, as pacientes com tumores grandes que não podem ser tratados por cirurgia de conservação dos seios são melhor tratadas por mastectomia. A terapia sistémica neoadjuvante pode ser considerada para alguns pacientes.
Gestão da axila: As opções cirúrgicas para os gânglios linfáticos axilares são semelhantes às das mulheres mais jovens.
O papel da radioterapia: A radioterapia é geralmente bem tolerada e a mama parece boa, mesmo em mulheres mais velhas. Contudo, o risco de recidiva local é geralmente menor nas mulheres mais velhas e o benefício da radioterapia após a cirurgia de conservação dos seios pode diminuir com a idade. Portanto, algumas mulheres mais velhas podem não necessitar de radioterapia, particularmente as que têm mais de 70 anos, têm um pequeno tumor primário (<2 cm) com ER positivo, sem evidência clínica ou patologicamente confirmada de metástases linfonodais e que concordam com a terapia endócrina adjuvante. As pacientes que não desejam receber radioterapia adjuvante devem ser informadas de que correm maior risco de recidiva na mama do que as que recebem radioterapia.
Terapia sistémica adjuvante: As opções para terapia sistémica incluem quimioterapia, e/ou terapia endócrina. Além disso, a terapia anti-HER2-direccionada faz parte do tratamento de pacientes com HER2-positivos.
Quimioterapia: Os princípios da quimioterapia são os mesmos que para as mulheres jovens. Os regimes de quimioterapia são, na maioria dos casos, à base de antraciclina e/ou de camisa violeta; para pacientes impróprios para antraciclinas, podem ser considerados regimes de doxorubicina + ciclofosfamida ou CMF oral; a capecitabina por via oral não é geralmente recomendada como regime de quimioterapia adjuvante.
Terapia endócrina: Independentemente da idade, a terapia endócrina deve ser considerada em todos os doentes endócrinos com um tumor primário >5mm. O tratamento com um inibidor da aromatase (IA) é favorecido, uma vez que há um melhor benefício em tomar IA do que tamoxifen. Só o Tamoxifen é uma alternativa razoável para as mulheres em risco de complicações cardiovasculares ou perda óssea, e para aquelas que não podem tolerar a IA devido à toxicidade. A terapia endócrina durante pelo menos 5 anos e até 10 anos de tratamento também pode ser apropriada para pacientes seleccionados, particularmente aqueles com características tumorais de alto risco (por exemplo, gânglios linfáticos positivos, ou classificação elevada do tecido).
Medicamente frágeis: Para pacientes medicamente frágeis (por exemplo, com deficiências cognitivas ou co-morbilidades), os riscos da cirurgia, quimioterapia, terapia endócrina e radioterapia devem ser considerados ao desenvolver um plano de tratamento individualizado. Devem ser oferecidos cuidados de apoio ou paliativos aos doentes com esperança de vida limitada e com o desejo de evitar a toxicidade relacionada com o tratamento.
Para aqueles adequados para cirurgia: a cirurgia é preferível ao tratamento médico. No entanto, a terapia endócrina inicial é também uma opção razoável para os pacientes com ER positivos.
Aqueles que não são adequados para cirurgia: a terapia sistémica é dada de acordo com as características do tumor primário. Para pacientes com ER positivo, pode ser administrada terapia endócrina inicial; para pacientes com ER negativo, quimioterapia de agente único; para pacientes com HER2 positivo, é adicionado Herceptina.
Terapia endócrina inicial para pacientes com ER positivo: a terapia da IA é preferível; o tamoxifeno é também uma alternativa razoável para as mulheres que não podem tolerar a terapia da IA.
Radioterapia inicial: raramente utilizada como o único tratamento. A radioterapia pode ser considerada se a cirurgia não for possível devido a co-morbilidade e fragilidade, a terapia endócrina não é eficaz contra o tumor e o controlo local é necessário para o alívio sintomático. As doses médias a altas são normalmente necessárias para controlar o cancro da mama localmente avançado não tratado com cirurgia e a radioterapia aumenta o risco de toxicidade local.