I. O melhor momento para o tratamento antiviral. Há uma trilogia da hepatite, cirrose e cancro do fígado após a infecção pelo vírus da hepatite B, mas nem todas as pessoas desenvolverão hepatite, e nem todas as pessoas desenvolverão cirrose ou cancro do fígado. Para a hepatite, a melhor altura para tratar é o momento certo. O momento certo é quando o HBV-DNA é positivo e as transaminases são elevadas. Quando as transaminases forem elevadas, iremos determinar se as transaminases elevadas são causadas pela infecção pelo vírus da hepatite B. Se as elevadas aminotransferases são de facto causadas pelo vírus da hepatite B, determinaremos então se as elevadas aminotransferases são causadas por inflamação prolongada do fígado; se assim for, consideraremos se a inflamação do fígado pode limpar espontaneamente o vírus neste momento; se não, daremos tratamento. Quando se estabelecer que as elevadas transaminases são causadas pelo vírus da hepatite B, a própria função imunitária do organismo irá atacar o vírus da hepatite B e algumas destas pessoas com uma função imunitária mais forte podem usar este tempo para eliminar o vírus da hepatite B. Por conseguinte, não é o caso de a medicação ser iniciada assim que as transaminases aumentam. Geralmente, aconselhamos o paciente a observar durante seis meses e, se o vírus não puder ser eliminado dentro de seis meses, é neste momento que a medicação é necessária. No entanto, se alguns de vós descobrirem, durante a vossa análise, que há flutuações recorrentes nas transaminases de ano para ano, e que as flutuações das transaminases são causadas pelo vírus todos os anos, e que desta vez as flutuações são causadas pelo vírus, então não precisam de esperar mais seis meses e precisam de iniciar o tratamento imediatamente. A outra condição requer a consideração do nível de elevação da transaminase, e da experiência actual do tratamento, o tratamento é mais eficaz quando a transaminase é elevada mais do dobro do limite superior. Claro que não é verdade que se as transaminases forem menos do dobro, não será dado qualquer tratamento, mas é uma análise caso a caso. Assim que a inflamação do fígado for estabelecida, o tratamento deve ser dado, mas a eficácia do tratamento pode ser um pouco comprometida. Contudo, para além disto, há alguns casos especiais em que a medicação deve ser considerada quando as transaminases não são elevadas, e também aqui há dois casos. Um é a cirrose, que, enquanto existir, é tratada quanto mais cedo melhor, independentemente do nível de transaminases; o segundo é quando é necessário aplicar medicamentos imunossupressores devido a certas doenças (este é um caso extremamente especial), mesmo que não haja inflamação hepática ou cirrose, e os medicamentos antivirais têm de ser aplicados mais cedo. Isto porque o tratamento imunossupressor tem o potencial de perturbar o equilíbrio entre a função auto-imune e o vírus, suprimindo a função auto-imune. Portanto, a aplicação precoce de medicamentos que suprimem o vírus é necessária para evitar a actividade viral e para reduzir potenciais danos hepáticos durante o tratamento. Em segundo lugar, os fármacos comuns utilizados na terapia antiviral. O método mais importante de tratamento da hepatite B, actualmente, é a terapia antiviral. A hepatite B crónica e a cirrose são causadas pelo vírus da hepatite B, e só removendo a causa podemos controlar a inflamação hepática e a cirrose hepática. Para além do tratamento antiviral, também podem existir outros tratamentos chamados protecção hepática, redução de enzimas e anti-fibrose, mas o principal é de facto o tratamento antiviral. Actualmente existem muitos medicamentos antivirais, mas na realidade existem provavelmente duas categorias principais: um para injecções e outro para uso oral. Os medicamentos injectáveis são interferons, e os medicamentos orais são análogos nucleósidos, que são uma grande classe de medicamentos, e existem também muitos tipos de medicamentos. As duas classes de fármacos antivirais têm mecanismos de acção diferentes. O interferão tem dois efeitos principais: primeiro, é antiviral, resistindo directamente e destruindo o vírus da hepatite B; segundo, tem um efeito imunomodulador, regulando a própria função imunitária do corpo de modo a que, depois de parar a droga, a função imunitária do corpo seja restaurada e o vírus ainda possa ser controlado. Os análogos nucleósidos são o que inibe o vírus. Para usar uma analogia, o vírus é uma mola, e os análogos nucleósidos são o que retém a mola e desempenham um papel na inibição do vírus. A vantagem do interferão é que o curso do tratamento é fixo, por exemplo, são 48 semanas; outra vantagem é que se o paciente for eficaz no tratamento com interferão, então é muitas vezes eficaz durante muito tempo, mesmo para toda a vida. A desvantagem é que apenas 30-40% dos pacientes são eficazes com interferão e ainda há 60-70% de pacientes que não são eficazes com injecções de interferão; em segundo lugar, o interferão tem mais efeitos secundários, com febre, sintomas semelhantes aos da gripe, dores e dores gerais, queda de cabelo, etc. As vantagens dos análogos nucleosídeos incluem a supressão rápida do vírus; depois de tomar a droga, o vírus da hepatite B pode ser indetectável no sangue durante 2-4 semanas, ou 12 semanas, o que é muito rápido; sem injecções, fácil de tomar oralmente; e poucos, quase nenhuns efeitos secundários. As desvantagens incluem um tratamento menos fixo, os doentes devem atingir um objectivo antes de poderem considerar a paragem da medicação e não podem parar até este objectivo ser atingido; a eficácia é menos fixa, fácil de recair após a paragem da medicação e difícil de alcançar uma estabilidade duradoura. Por outras palavras, demora 48 semanas a tomar interferon, tal como ir para a universidade, gradua-se em quatro anos, independentemente de as suas notas serem excelentes ou não, e pertence ao sistema do ano académico; enquanto que com análogos nucleósidos pertence ao sistema de créditos, deve completar os créditos para se graduar, e o tempo necessário para completar os créditos varia de pessoa para pessoa. Portanto, estes dois tipos de medicamentos, um curso de tratamento é fixo, um curso de tratamento é imprevisível, a escolha específica depende da situação específica do paciente III. A melhor forma de tratamento antiviral. Se um paciente é relativamente jovem e ainda não teve filhos, este é frequentemente o momento em que é aconselhado a preferir o interferão. Isto porque, uma vez que tal amigo tenha sido efectivamente injectado com interferão, pode ser eficaz para toda a vida e não tem qualquer efeito em ter filhos depois de parar o medicamento durante um período de tempo. Além disso, é verdade que as pessoas mais jovens têm melhores resultados com interferão do que aquelas com mais de 40 anos de idade, o que é uma vantagem do interferão. No entanto, as pessoas mais velhas não são impróprias para a aplicação de interferão. Se os doentes mais velhos nunca foram tratados antes, podem ser tratados primeiro com interferão, se as condições o permitirem. Se o tratamento com interferão não funcionar, então mudar para um análogo nucleósido. Como o interferão tem mais efeitos secundários, pode ser relativamente menos tolerável em pessoas mais velhas. Além disso, se um análogo de nucleósido for utilizado primeiro, não é claro quanto tempo é necessário observar o medicamento porque não se sabe quando o tratamento será eficaz e se se pára. E é neste ponto que alguns pacientes e amigos perguntam se podem parar de usar interferon. Isto é quando a resposta é mais ambígua. Isto porque, após a aplicação dos análogos nucleosídeos, o vírus foi suprimido e a mudança para o interferão não será necessariamente eficaz. Assim, se utilizarmos primeiro o interferão, podemos ficar descansados se o interferão for eficaz; e se o interferão for ineficaz, mudamos para análogos nucleósidos, altura em que podemos ficar descansados que os análogos nucleósidos serão aplicados, uma vez que o interferão já foi utilizado de qualquer forma ineficaz, o que será mais conveniente e mais fácil na prática. As mulheres terão resultados um pouco melhores com o interferão do que os homens. Alguns análogos de nucleósidos são relativamente seguros para a gravidez e gestação, mas a segurança de alguns medicamentos é desconhecida. Portanto, as mulheres com futuros requisitos de fertilidade podem dar preferência ao interferon, e se funcionar, estarão seguras de ter filhos depois quando deixarem de o tomar. A excepção são as que sofrem de cirrose, que são melhor não serem tratadas com interferão. Quando a hepatite B lenta progride para cirrose, haverá menos células normais no fígado. Quando o interferão regula a sua função imunitária, o sistema imunitário atacará as células da hepatite B que contêm o vírus, e assim que o ataque for demasiado forte, os danos no fígado serão graves. Portanto, se o paciente tiver progredido para a fase de cirrose, não é muito adequado aplicar o tratamento com interferão. Quarto, com base na conversão de antigénios e para determinar quando parar o medicamento. Para a hepatite B lenta positiva do antigénio e, o primeiro ano de tratamento deve ser o necessário, enquanto que, após um ano, os créditos devem ser avaliados. Como é avaliado ao fim de um ano? Em primeiro lugar, determinamos se o HBV-DNA se tornou negativo, se o antigénio e desapareceu e se o anticorpo e apareceu, ou seja, se o “trigémeo maior” se transformou num “trigémeo menor”, também chamado “conversão do antigénio e”. Isto também é chamado “e conversão de antigénios”. Se, após um ano, o HBV-DNA for negativo, as transaminases forem normais e a conversão de antigénios e tiver ocorrido, devemos continuar o tratamento, mas nesta altura devemos avaliar a situação após dois períodos consecutivos de seis meses. A ênfase aqui é colocada em dois períodos consecutivos de seis meses, e não um ano depois, o que significa verificar de seis em seis meses. Se este continuar a ser o caso de cada vez (HBV-DNA indetectável, antígeno e negativo, anticorpo e positivo, transaminases normais), é altura de considerar a paragem do medicamento. Após a descontinuação da droga, a recidiva está relacionada com o período de tempo após a conversão do e antigénio. Quanto mais tempo se tomar a medicação, menor é a probabilidade de recaída. Quanto mais jovem for a pessoa, menos provável é que tenha uma recaída. Geralmente, as pessoas com mais de 50 ou 60 anos de idade têm mais de 80% de probabilidade de recaída após a paragem do medicamento, por isso não recomendamos a paragem do medicamento para pessoas com mais de 50 anos de idade. Para pacientes com hepatite B crónica antigen-negativa e, também conhecida como hepatite “pequena tripla positiva”, HBV-DNA positiva e transaminases elevadas, os créditos são avaliados a partir de um ano após o tratamento. Se o vírus da hepatite B for negativo após um ano de tratamento, são necessários três testes consecutivos de seis meses (e não um ano e meio mais tarde). Se o vírus for negativo durante três testes consecutivos de seis meses, então, nesse momento, que são dois anos e meio de tratamento, pode-se considerar a possibilidade de parar o medicamento. Do mesmo modo, a ocorrência ou não de uma recaída após a paragem do medicamento está também relacionada com a idade do paciente e o tempo que o paciente esteve a tomar o medicamento desde que atingiu os critérios de paragem. Ou seja, quanto menor a idade, menor a taxa de recidivas, e quanto maior a idade, maior a taxa de recidivas; quanto maior o tempo de administração do medicamento depois de atingir a negatividade HBV-DNA, menor a taxa de recidivas. Contudo, se deixar de tomar o medicamento após apenas três meses e meio, as probabilidades de recaída ainda são relativamente elevadas. Acima estamos a falar de hepatite B crónica, mas em doentes que progrediram para a cirrose, a medicação não pode ser parada. O vírus da hepatite B é o equivalente a uma mola, que é retida pela medicação, mas se a medicação for parada e libertada, a mola voltará a subir. Em doentes com cirrose, se o vírus não for controlado, ele ressuscitará quando a medicação for subitamente parada, e nesse ponto, se houver uma recaída, pode ocorrer uma falha hepática. As estatísticas mostram que a probabilidade de recaída na cirrose pode ser de 50-60% quando a medicação é parada, mas para um corpo, pode ser de 100%. Por conseguinte, a cirrose não pode ser parada.